Om hepatitt C

Sykdommen forårsakes av hepatitt C-virus (HCV) som er et virus i familien flaviviridae. Hepatitt C utgjør størstedelen av antall meldte hepatitt-tilfeller i Norge og smitte forekommer i dag i all hovedsak blant personer som tar stoff med sprøyter. Minst seks ulike genotyper og ca. 30 subtyper av viruset er identifisert. Ulike genotyper dominerer i ulike deler av verden. Ca. 50% av tilfellene i Norge er genotype 3 og ca. 40% er genotype 1, samt enkelte tilfeller av genotype 2, 4, 5 og 6. Globalt dominerer genotype 1.

Global forekomst

Forekomsten av hepatitt C varierer i ulike deler av verden og er ofte knyttet til nosokomiale og iatrogene risikosituasjoner. Høyest forekomst er rapportert fra Sørøst-Asia, Nord- og Sentral-Afrika (særlig Egypt) og Brasil. Høyest prevalens i Europa (1 - 2%) er i Italia, Frankrike og østlige deler av Europa. I østlige Europa skyldes den høye prevalensen en kombinasjon av iatrogen smitte hos eldre og høy forekomst av sprøytemisbruk blant yngre. Prevalensen i den generelle befolkningen i de nordiske land er 0,5-1 %.

Verdens helseorganisasjon har estimert at ca. 3% av verdens befolkning er smittet av HCV og at ca. 130-150 millioner mennesker lever med en kronisk infeksjon. Anslagsvis dør det 350 000 personer årlig som følge av hepatitt C-relatert leversykdom. Hepatocellulært karsinom (leverkreft) er en av de ti vanligste kreftformene i verden, og man regner med at 78% av disse karsinomene skyldes hepatitt B og C. Verdens hepatittdag markeres hvert år 28. juli.

Nasjonal strategiplan

Helse- og omsorgsdepartementet lanserte i november 2018 en revidert nasjonal strategi mot hepatitter. Den første strategiplanen kom i juni 2016. Den reviderte strategien har to overordnede mål: Antallet som blir smittet med hepatitt C i Norge skal reduseres med 90 prosent innen 2023 sammenlignet med 2018, og ingen i Norge skal dø eller bli alvorlig syk av hepatitt C. Det er utarbeidet en implementeringsplan for hvordan disse målene skal nås.

• Nasjonal strategi mot hepatitter 2018-2023 (Helse- og omsorgsdepartementet, 2018)
• Nasjonal strategi for arbeidet mot virale leverbetennelser (Helse- og omsorgsdepartementet, 2016)

Det er utarbeidet en implementeringsplan med vekt på at hepatitt C skal elimineres som folkehelseproblem i Norge. Denne er gitt som nasjonale faglige råd. Den omhandler i all hovedsak hepatitt C, men de forebyggende tiltakene som beskrives forebygger blodsmitte generelt. Planen skal hjelpe kommunene og helseforetakene til å gjennomføre sørge-for-ansvaret for å forebygge smitte, diagnostisere og behandle alle med kronisk hepatitt C.

• Hepatitt C – faglige råd (Helsedirektoratet)

Smittemåte

Inokulasjonssmitte gjennom kontaminerte sprøytespisser ved sprøytedeling og stikkuhell og gjennom kontaminerte blodprodukter. Smitteoverføring i misbrukermiljøer ved deling av kokekar og filter er mulig. Risiko for perinatal overføring fra smitteførende mor til barn under svangerskap og fødsel. Smitte gjennom seksuell- eller blodkontakt forekommer, men transmisjonsraten er svært lav. Seksuell smitte er blitt rapportert i homofile miljøer hvor seksuell praksis kan medføre slimhinneskader i rektum bl.a. ved bruk av sexleketøy og ved innføring av fingre og hånd i rektum. Helsepersonell er utsatt for smitte ved stikk- og kuttskader. Iatrogen smitteoverføring av HCV er påvist, bl.a. gjennom kontaminert anti-D immunglobulin. Transmisjonsraten ved stikkuhell er lav (ca. 3-5%), ved perinatal smitte er transmisjonsraten 4-10%. Reinfeksjon forekommer.

Inkubasjonstid

Vanligvis 4 - 12 uker.

Symptomer og forløp

Den akutte infeksjonen er vanligvis asymptomatisk; bare 10-20% utvikler ikterus. Ved symptomgivende sykdom milde til kraftige symptomer som influensaliknende plager, slapphet, og mageplager. Kliniske tegn er forstørret lever, forhøyde leverenzymer, avfarget avføring og mørk urin.

20-50% av de smittede vil spontant kvitte seg med viruset, vanligvis innen et år etter smitte. De som utvikler kronisk infeksjon, vil ha ulik grad av leverfibroseutvikling. Etter 20 år varierer cirrhoseprevalensen i studier fra 3-20 %. Prognosen er dårligere hos personer med høy alder ved smittetidspunktet, høyt alkoholforbruk, diabetes, genotype 3-infeksjon og koinfeksjoner med hepatitt B virus og hiv. Barn og unge kvinner synes å ha en langsommere progresjon. Blant de kroniske smittete med levercirrhose vil ca. 25% utvikle hepatocellulært karsinom innen 10 år. I Norge foretas årlig 4-5 levertransplantasjoner hvor hepatitt C er den bakenforliggende årsak.

De fleste kroniske bærere er asymptomatiske, men enkelte kan ha uspesifikke symptomer som tretthet, anoreksi, kvalme og smerter under høyre costalbue. Ekstrahepatiske manifestasjoner i form av ulike autoimmune sykdommer er beskrevet.

Diagnostikk

I ca. 80% av tilfellene vil antistoff mot HCV (EIA-test) kunne påvises 5-6 uker etter smitte, mens de resterende tilfellene vil være positiv innen 12 uker. HCV-RNA kan påvises allerede 1-2 uker etter tidspunkt for smitte. Det anbefales at en positiv antistoffprøve mot HCV (EIA-test) først suppleres med en nukleinsyreamplifiseringstest (HCV-RNA) for å kunne påvise om pasienten har en kronisk HCV infeksjon, framfor å bekrefte en positiv antistofftest med en immunoblottest. Dersom en prøve er positiv for både anti-HCV (EIA-test) og HCV-RNA tyder dette på nysmitte eller en kronisk HCV-infeksjon. Dersom en prøve er anti-HCV positiv både i primærtesten (EIA-testen) og i konfirmerende immunoblottest men negativ for HCV-RNA, tyder dette på gjennomgått infeksjon eller lav ikke detekterbar viruskonsentrasjon.

Hos pasienter som er negative på HCV-RNA bør prøven gjentas etter 3-6 måneder. Hvis begge HCV-RNA undersøkelsene er negative, foreligger ingen kronisk HCV-infeksjon, og man kan regne med at pasienten har kvittet seg med viruset og er smittefri. Videre oppfølging av slike personer er ikke nødvendig.

Undersøkelse av genotype og kvantifisering av HCV-RNA utføres i forbindelse med indikasjon for og monitorering av behandling. Nasjonale referansefunksjoner er lagt til Folkehelseinstituttet som mottar prøver til referanseundersøkelse på diagnostikk og til analyser for utredning og oppfølging av HCV-behandling, se Veileder for mikrobiologiske laboratorieanalyser. Kliniske opplysninger herunder type behandling bør fremgå av remissen. Ved rekvirering av HCV-genotyping vil virus kvantitering kunne utføres dersom det ikke fremgår av remissen.

Testing for hepatitt C

De fleste som har kronisk hepatitt C har ingen eller få symptomer. Det er derfor viktig at personer som kan ha blitt utsatt for en mulig smitterisiko tester seg. Dette gjelder særlig:

• personer som noen gang har injisert stoff med sprøyte
• personer som har sniffet kokain
• hivpositive
• menn som har sex med menn
• mottakere av blodprodukter før 1992 i Vest-Europa (inkl. Norge), Nord-Amerika, Japan, Ny- Zealand og Australia og mottakere av blodprodukter uansett tidspunkt i andre enn de nevnte landene
• innvandrere fra land med høy forekomst av hepatitt C
• personer som kan ha blitt utsatt for urene sprøyter i helsevesenet
• pasienter med forhøyet ALAT
• personer som har vært utsatt for sprøytestikk ved uhell
• pasienter i dialyse
• personer som har fått tatovering under utilfredsstillende hygieniske forhold
• pasienter som har fått tannbehandling, profesjonell barbering og lignende i mellom- og høyendemiske områder

Testing av asylsøkere og andre innvandrere

Hepatitt C er utbredt i store deler av verden. Personer som kjenner til sin infeksjon kan ta forholdsregler overfor partnere og behandling kan også være aktuelt.  Det er derfor viktig at personer som kommer fra område med høy forekomst av hepatitt C eller tilhører tradisjonelle risikogrupper for hepatitt C (f.eks. menn som har sex med menn eller personer som tar stoff med sprøyter) diagnostiseres tidlig, både for seg selv og samfunnet. Testing bør tilbys innen 3 måneder etter ankomst til landet.

Folkehelseinstituttet har utarbeidet en liste over hvilke opprinnelsesland som bør medføre tilbud om hepatitt C-testing:

• Oversikt over land med høy forekomst av hivinfeksjon, hepatitt B, hepatitt C og syfilis

Testekampanjer

Folkehelseinstituttet og mange andre instanser i Norge har siden 2013 deltatt i den årlige europeiske testkampanjen for økt hiv-testing. Siden 2015 har kampanjen også inkludert hepatitt B- og C-testing. Kampanjen ledes av «HIV in Europe» som er et europeisk samarbeid mellom kliniske miljøer, folkehelseinstitusjoner og frivillige organisasjoner. Olafiaklinikken og Helseutvalget har økt oppmerksomhet på hepatitt C-testing blant menn som har sex med menn.  

Hepatitt C og graviditet

Gravide som kan ha kroniske hepatitt C- infeksjon bør tilbys testing for hepatitt C antistoff, etterfulgt av HCV-RNA hvis anti- HCV er positiv. Testen tas fortrinnsvis ved første svangerskapskontroll. Testing bør tilbys hvis den gravide:

• noen gang har tatt stoff med sprøyter
• har mottatt blod eller blodprodukter før 1992 i Vest-Europa (inkl. Norge), Nord-Amerika, Japan, Ny-Zealand og Australia og mottakere av blodprodukter
• har mottatt blod eller blodprodukter i andre enn de nevnte landene uansett tidspunkt
• er eller har vært seksualpartner til en person som har tatt stoff med sprøyter  eller har smitteførende hepatitt C
• er innvandrer fra et land med høy forekomst av hepatitt C
• har fått tatovering under utilfredsstillende hygieniske forhold
• har vært utsatt for yrkesmessig eksponering
• er hivpositiv

Gravide med akutt eller kronisk hepatitt C-infeksjon bør henvises til spesialist for videre oppfølging.

Bakgrunn

Transmisjonsraten for smitte fra en anti-HCV positiv mor til barnet gjennom svangerskapet er 4-10%. Viremi hos mor (dvs. påvisning av HCV-RNA) øker risikoen for smitte til barnet. Det er ikke vist at HCV-RNA negative mødre smitter sine barn. Barn som er født av HCA RNA positive mødre skal testes ved fødsel og etter 15 måneder. Tidlig behandling kan være aktuelt

Det er ikke dokumentert at behandling eller spesielle forholdsregler under graviditet eller forløsning kan redusere smitterisikoen til barnet. Amming gir ingen økt risiko for overføring av viruset.

For mer bakgrunnsinformasjon se:

• Hepatitt C og graviditet. En litteraturgjennomgang.

Forekomst i Norge

Hepatitt C har vært nominativt meldingspliktig i MSIS siden 1990. I perioden 1990-91 var alle anti-HCV positive tilfeller meldingspliktig. I perioden 1992-2007 var kun akutt hepatitt C meldingspliktig. I perioden 2008-14 var påvising av anti-HCV og/eller HCV-RNA meldingspliktig. Fra 1.1.2016 ble dette endret til kun påvisning av HCV-RNA eller HCV-core antigen.

Figur 1. Hepatitt C meldt MSIS 2008-2018 etter diagnosetidspunkt. Meldingskriterier har endret seg i perioden (se ovenfor).

I 2018 ble det til MSIS meldt 639 tilfeller av hepatitt C. Det er ikke mulig å si hvor mange av disse som var nysmittede tilfeller. Av de 65% av tilfellene hvor antatt smittevei ble meldt til MSIS var 87% oppgitt smittet ved sprøytebruk. Av alle tilfellene meldt i 2018 var 14 % smittet før innvandring til Norge. Vanligste opprinnelsesland var Litauen, Polen og Pakistan.

Tabell 1. Tilfeller av hepatitt C meldt MSIS 2010-2018 etter diagnoseår og aldersgruppe. Nye meldingskriterier fra 1.1.2016

	2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017	2018
Under 1 år	4	3	3	2	0	1	1	1
1-9	6	3	3	1	0	2	0	0
10-19	35	26	17	21	25	13	6	10
20-29	373	328	275	237	196	137	111	121
30-39	452	408	361	316	297	181	153	159
40-49	426	401	352	299	320	185	145	153
Over 50 år	330	322	309	338	350	258	241	195
Totalt	1626	1491	1320	1214	1188	777	657	639

Prevalensundersøkelser

Studier i Norge har vist en prevalens av anti-HCV blant voksne på 0.7%, høyest blant de født i på 1950-60 tallet og lavest blant de født før 1940 (<0,2%). Helseundersøkelser blant personer som tar stoff med sprøyter i Oslo, har vist at prevalensen av kronisk hepatitt C i perioden 2020-2015 har vært stabil mellom 40-50%. En prevalensstudie blant personer som tar stoff med sprøyter i et utvalg døgninstitusjoner (TSB) i østlandsområdet i 2017 viste en prevalens på 41%.

Modellering av forekomst blant personer som tar stoff med sprøyter

Folkehelseinstituttet har, i samarbeid med ulike aktører, med matematisk modellering beregnet insidensen, prevalensen og sykdomsbyrden av hepatitt C blant personer som tar stoff med sprøyter i Norge for perioden 1973-2030. Modellen beregner antall med kronisk hepatitt C blant personer som tar eller har tatt stoff med sprøyter til å være i overkant av 7000. Antall nysmittet årlig er beregnet til ca. 400, ca. 1400 med levercirrhose, 30-40 med leverkreft og 40 dødsfall relatert til hepatitt C-infeksjon. 

Mer om hepatitt C-situasjonen: 

• Overvåkning av seksuelt overførbare infeksjoner og blodbårne hepatitter. Årsrapport 2018.

Oppfølging og behandling

Alle som har fått påvist en positiv antistoffprøve mot HCV bør også få utført en nukleinsyreamplifiseringstest (HCV-RNA). Hvis negativ bør prøven gjentas etter 3-6 måneder. Hvis begge HCV-RNA undersøkelsene er negative, foreligger ingen kronisk HCV-infeksjon, og man kan regne med at pasienten har kvittet seg med viruset og er smittefri. Videre oppfølging av slike personer er ikke nødvendig. 

Behandling akutt infeksjon

Pasienter med akutt HCV-infeksjon som har påvisbart HCV-RNA 12 uker etter eksponering, bør behandles med immunmodulerende medikamenter i 12 uker. 

Behandling kronisk infeksjon

Alle pasienter med kronisk hepatitt C (HCV-RNA positive) bør tilbys utredning hos spesialist i infeksjonsmedisin, gastroenterologi eller pediatri. Dette skal sikre at alle får god informasjon om tilstanden og at indikasjoner og kontraindikasjoner for HCV behandling blir grundig vurdert. Også pasienter med normale transaminaser eller med opplagte kontraindikasjoner for HCV behandling bør henvises. Behandlingen har få bivirkninger, og alle infiserte bør tilbys behandling. Tidligere hadde leverbiopsi en viktig plass i utredningen av kronisk hepatitt C. Elastografi med Fibroscan gir en informasjon om leverfibrose som for de fleste formål er på nivå med det som finnes ved leverbiopsi. Elastografi er spesielt egnet til å skille ut de som har cirrhose.

Målet med medikamentell behandling av kronisk HCV-infeksjon er å hindre utvikling av levercirrhose og leverkreft. Hepatitt C har vært behandlet med interferon i kombinasjon med ribavirin (immunmodulerende medikamenter), fra 2011 har man i tillegg også brukt proteasehemmere. Nye polymerasehemmere (sofosbuvir, simeprevir) har vært tilgjengelig i Norge siden begynnelsen av 2014. Det er fire hovedgrupper av slike direktevirkende antivirale legemidler: nukleosidanaloge polymerasehemmere, non-nukleosidanaloge polymerasehemmere, proteasehemmere, og NS5a-hemmere. Disse nye medikamentene har gitt en betydelig bedre behandlingsrespons og kortere behandlingstid (12 uker). Etter vellykket behandling vil antistofftesten fortsatt være positiv som uttrykk for gjennomgått infeksjon. Pasienten har ingen beskyttende immunitet og reinfeksjon kan forekomme. Hos barn kan behandling gi vekstforstyrrelser og barn behandles derfor sjelden i de mest vekstintensive periodene før 3 års alder og under puberteten. Sikkerhet og effekt av behandling av gravide for å redusere mor-til-barn smitte er ikke utredet og anbefales ikke. Det er utarbeidet en nasjonal, faglig veileder for oppfølging og behandling av  hepatitt C.

• Faglig veileder for utredning og behandling av hepatitt C hos voksne (Den norske legeforening) 

Personer med påvist kronisk infeksjon bør tilrås ikke å drikke alkohol, alternativt drikke mindre enn en alkoholenhet om dagen.

Behandlingssvikt hos behandlingsnaive vil kun skje hos ca. 3% av alle som behandles. Prediktorer for behandlingssvikt er bl.a. genotype 3 infeksjon, tilstedeværelse av resistensassosierte varianter og avansert leverfibrose. Resistenstesting før behandling med enkelte unntak er ikke nødvendig.

Antall behandlede

Regionale helseforetakene har i perioden 2014 til juni 2018 behandlet om lag 5000 pasienter med hepatitt C. Tall fra Akershus Universitetssykehus tyder på at de som har fått behandling i hovedsak har vært personer som er smittet gjennom rusmiddelbruk, men som ikke lenger tar stoff med sprøyte, og personer som er smittet før de migrerte til Norge. De som fortsatt tar stoff med sprøyte, nyttiggjør seg i mindre grad av behandlingstilbudet.

Betalingsordninger

Hepatitt C er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. Behandling med legemidler mot hepatitt C finansieres av det regionale helseforetaket etter forskrift om helseforetaksfinansierte reseptlegemidler til bruk utenfor sykehus (h-reseptlegemidler). H-resept skal være forskrevet av sykehuslege eller privatpraktiserende lege som er godkjent av RHF-ene.

Forebyggende tiltak

Det viktigste forebyggende tiltaket i dag er at stoffmisbrukere unngår å dele sprøyter og annet brukerutstyr som filter og kokekar. I tillegg er det viktig med kondombruk ved seksuell omgang med personer som tar stoff med sprøyter. Det finnes ingen vaksine. Gode rutiner ved injeksjoner og blodprøvetaking er av stor betydning for å hindre stikkuhell i helsevesenet.

Hepatitt C og personer som tar stoff med sprøyter

Personer som tar stoff med sprøyter har og er fortsatt den klart største risikogruppen for hepatitt C-smitte. Genotype 3a dominerer i stoffmisbrukergruppen. Alle misbrukere som har fått påvist en positiv antistoffprøve bør følges opp med HCV-RNA undersøkelser for å stadfeste kronisk infeksjon. Behandlingen har få bivirkninger, og alle infiserte bør tilbys behandling. Erfaring med behandling av misbrukere som er under legemiddelassistert rehabilitering er gode. 

Hepatitt C og blodgivning

Blodgivere har i Norge blitt testet for hepatitt C siden 1990, men først fra 1993 var testene så pålitelige at man kan anse at det forelå en effektiv og sikker screening av alle blodgivere i Norge. I dag testes alle blodgivere ved hver tapping. Norske helsemyndigheter oppfordrer alle som fikk blodoverføring i 1993 eller tidligere til å teste seg hos sin lege for å utelukke at de kan være bærere av hepatitt C-viruset. Blodgivere blir testet ved hver blodtapping.

Personer som har eller har hatt hepatitt C eller udiagnostisert hepatitt utelukkes permanent fra blodgivning. Personer som har eller har hatt seksuell kontakt med en person med hepatitt C eller en positiv test for sykdommen utelukkes fra blodgivning i minimum 6 måneder etter siste seksuelle kontakt. Vedkommende vil bli vurdert med tanke på risikoatferd og permanent utelukkelse fra blodgivning.

• Veileder for transfusjonstjenesten (Helsedirektoratet)

Hepatitt C og stikkskader

Personer som stikker seg på kanyler enten det er innenfor eller utenfor helseinstitusjon opplever dette som svært dramatisk og det er stor frykt for å bli smittet med hiv eller hepatitt. De må derfor følges opp godt og gis eventuell psykologisk hjelp. Risikoen for smitteoverføring ved stikk med infisert kanyle er for hepatitt C 3-5%. For oppfølging ved stikkskade, se Stikkuhell på sprøyter og andre blodeksponeringer.

Det er ikke grunnlag for å pålegge den eksponerte seksuelle restriksjoner mens oppfølgningen pågår.

Tiltak ved enkelttilfelle

Seksualpartner bør undersøkes ved påvist anti-HCV positivitet. Smitteoppsporing kan være hensiktsmessig hvis man kan tidfeste smittetidspunkt, spesielt ved mistenkt seksuell smitteoverføring.

Rådgivning til kroniske bærere

Ved påvist hepatitt C-smitte må den smittede ikke være blodgiver eller donor av annet humant materiale og unngå at andre kommer i kontakt med eget blod. Blodsøl skal desinfiseres med klorinoppløsning. Personer som tar stoff med sprøyter må ikke dele sprøyter eller annet brukerutstyr som filtre og kokekar med andre. Pasienten bør unngå rusmidler og alkohol. Risiko for seksuell smitte bør tas opp med pasienten, ev. sammen med dennes partner, slik at de to sammen kan ta stilling til kondombruk i parforholdet. Ved tilfeldige seksualpartnere bør kondom uansett brukes.

Hepatitt C og yrke

Personer som har fått påvist bærerskap av hepatitt C-viruset kan fortsette i alle typer yrke, inkludert håndtering av næringsmidler, med unntak av smittede helsearbeidere som utfører invasive inngrep hvor det kan forekomme stikkskader. Disse må vurderes av spesialister om de kan fortsette med de samme arbeidsoppgaver før de ev. er behandlet og eventuelt har kvittet seg med viruset.

Oppfølging av barn født av anti-HCV positive mødre

Blodprøver til undersøkelse på anti-HCV og HCV-RNA bør rutinemessig tas av barn født av HCV-RNA positive mødre etter fødsel og fram til 18 måneders alder. Navlesnorblod må ikke benyttes for undersøkelse ved fødsel. Før barnet kan erklæres fritt for HCV-smitte, må det være fulgt opp inntil maternelle antistoffer er borte, selv om HCV-RNA er negativ ved alle undersøkelser. Dersom HCV-RNA og anti-HCV ikke kan påvises 18 måneder etter fødsel, er barnet ikke smittet med HCV. Amming kan tilrådes, unntatt ved samtidig hivinfeksjon eller ved klinisk sykdom.

Barnehager

Oppdatert kunnskap gir ikke grunnlag for å anta at barn med HCV-infeksjon i praksis representerer noen smitterisiko overfor andre barn eller voksenpersoner i sitt nærmiljø. HCV-smittede barn kan derfor gå i barnehage på linje med andre barn. I samråd med barnets foreldre bør barnehagens styrer og leder for den enheten der barnet skal gå informeres om barnets HCV-infeksjon slik at forholdene rundt barnet kan tilrettelegges på en trygg måte. Utover dette har ingen andre behov for informasjon om barnets HCV-status.

Tiltak i helseinstitusjoner

Basale smittevernrutiner.

Meldings- og varslingsplikt

Meldingspliktig til MSIS, gruppe A. Kriterier for melding (fra 1.1.2016) er laboratoriepåvisning av:

• HCV nukleinsyre (HCV-RNA) eller
• HCV core antigen

Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd, ved mistanke om smitte fra medisinsk utstyr eller blod eller ved påvist smitte hos blodgiver, se Varsling av smittsomme sykdommer .