Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Smittevernveilederen

Hepatitt C - veileder for helsepersonell

Hepatitt C er en virussykdom som hos 70-80% av de smittede kan få et kronisk forløp der en del utvikler en kronisk aktiv hepatitt med risiko for utvikling av levercirrhose og leverkreft.

Hopp til innhold

Om hepatitt C

Sykdommen forårsakes av hepatitt C-virus (HCV) som er et virus i familien flaviviridae. Hepatitt C utgjør størstedelen av antall meldte hepatittilfeller i Norge og smitte forekommer i dag i all hovedsak blant injiserende misbrukere. Virusets arvestoff ble oppdaget i 1988, antistoffpåvisning ble tilgjengelig fra 1989. Enkelte som i dag får påvist HCV ble antagelig smittet gjennom injiserende misbruk på 1970- og 1980-tallet. En del ble også smittet gjennom kontaminerte blodprodukter før effektiv og sikker screening av blodgivere ble etablert i Norge i 1993.

Forekomsten av hepatitt C varierer i ulike deler av verden og er ofte knyttet til nosokomiale og iatrogene risikosituasjoner. Høyest forekomst er rapportert fra Sørøst-Asia, Nord- og Sentral-Afrika (særlig Egypt) og Brasil. Høyest prevalens i Europa (1 - 2%) er i Italia, Frankrike og østlige deler av Europa. Prevalensen i den generelle befolkningen i de nordiske land er 0,5 - 1 %.

Verdens helseorganisasjon har estimert at ca. 3% av verdens befolkning er smittet av HCV og at ca 130-170 millioner mennesker lever med en kronisk infeksjon. Anslagsvis dør det 350 000 personer årlig som følge av hepatitt C-relatert leversykdom. Hepatocellulært karsinom (leverkreft) er en av de ti vanligste kreftformene i verden, og man regner med at 78% av disse karsinomene skyldes hepatitt B og C. Verdens hepatittdag markeres hvert år 28. juli.

Minst seks ulike genotyper og ca. 30 subtyper av viruset er identifisert. Ulike genotyper dominerer i ulike deler av verden. Ca. 50% av tilfellene i Norge er genotype 3 og ca. 40% er genotype 1, samt enkelte tilfeller av genotype 2, 4, 5 og 6. Genotype har stor betydning for effekt av behandling. Globalt dominerer genotype 1.

Smittemåte

Inokulasjonssmitte gjennom kontaminerte sprøytespisser ved sprøytedeling og stikkuhell og gjennom kontaminerte blodprodukter. Smitteoverføring i misbrukermiljøer ved deling av kokekar og filter er mulig. Risiko for perinatal overføring fra smitteførende mor til barn under svangerskap og fødsel. Smitte gjennom seksuell- eller blodkontakt forekommer, men transmisjonsraten er svært lav. Seksuell smitte er blitt rapportert i homofile miljøer hvor seksuell praksis kan medføre slimhinneskader i rektum bl.a. ved bruk av sexleketøy og ved innføring av fingre og hånd i rektum. Helsepersonell er utsatt for smitte ved stikk- og kuttskader. Iatrogen smitteoverføring av HCV er påvist, bl.a. gjennom kontaminert anti-D immunglobulin. Transmisjonsraten ved stikkuhell er lav (ca. 3-5%), ved perinatal smitte er transmisjonsraten 4-10%. Reinfeksjon forekommer.

Inkubasjonstid

Vanligvis 4 - 12 uker.

Symptomer og forløp

Den akutte infeksjonen er vanligvis asymptomatisk; bare 10-20% utvikler ikterus. Ved symptomgivende sykdom milde til kraftige symptomer som influensaliknende plager, slapphet, og mageplager. Kliniske tegn er forstørret lever, forhøyde leverenzymer, avfarget avføring og mørk urin.

20 - 30% av de smittede vil spontant kvitte seg med viruset  innen et år etter smitte. De som utvikler kronisk infeksjon, vil ha ulik grad av leverfibroseutvikling. Etter 20 år har færre enn 20% av de smittede utviklet leversykdom i form av kronisk hepatitt, levercirrhose eller leverkreft. Prognosen er verre hos personer med stort alkoholforbruk,diabetes eller ved koinfeksjoner med hepatitt B virus eller hiv. Barn og unge kvinner synes å ha en langsommere progresjon. Genotype har ikke betydning for sykdomsforløpet. I Norge foretas årlig 4-5 levertransplantasjoner hvor hepatitt C er den bakenforliggende årsak.

De fleste kroniske bærere er asymptomatiske, men enkelte kan ha uspesifikke symptomer som tretthet, anoreksi, kvalme og smerter under høyre costalbue. Ekstrahepatiske manifestasjoner i form av ulike autoimmune sykdommer er beskrevet.

Diagnostikk

I ca. 80% av tilfellene vil antistoff mot HCV (EIA-test) kunne påvises 5-6 uker etter smitte, mens de resterende tilfellene vil være positiv innen 12 uker. HCV-RNA kan påvises allerede 1-2 uker etter tidspunkt for smitte. Det anbefales at en positiv antistoffprøve mot HCV (EIA-test) først suppleres med en nukleinsyreamplifiseringstest (HCV-RNA) for å kunne påvise om pasienten har en kronisk HCV infeksjon, framfor å bekrefte en positiv antistofftest med en immunoblottest. Dersom en prøve er positiv for både anti-HCV (EIA-test) og HCV-RNA tyder dette på nysmitte eller en kronisk HCV-infeksjon. Pasienter med kronisk infeksjon bør kontrolleres med HCV-RNA. Dersom en prøve er anti-HCV positiv både i primærtesten (EIA-testen) og i konfirmerende immonoblottest men negativ for HCV-RNA, tyder dette på gjennomgått infeksjon eller lav ikke detekterbar viruskonsentrasjon.

Hos pasienter som er negative på HCV-RNA bør prøven gjentas etter 3-6 måneder. Hvis begge HCV-RNA undersøkelsene er negative, foreligger ingen kronisk HCV-infeksjon, og man kan regne med at pasienten har kvittet seg med viruset og er smittefri. Videre oppfølging av slike personer er ikke nødvendig.

Undersøkelse av genotype og kvantifisering av HCV-RNA utføres i forbindelse med indikasjon for og monitorering av behandling. Nasjonale referansefunksjoner er lagt til Folkehelseinstituttet.

Testing for hepatitt C

De fleste som har kronisk hepatitt C har ingen eller få symptomer. Det er derfor viktig at personer som kan ha blitt utsatt for en mulig smitterisiko tester seg. Dette gjelder særlig:

  • personer som noen gang har injisert stoff med sprøyte
  • personer som har sniffet kokain
  • hivpositive
  • menn som har sex med menn
  • mottakere av blodprodukter før 1992 i Vest-Europa (inkl. Norge), Nord-Amerika, Japan, Ny- Zealand og Australia og mottakere av blodprodukter uansett tidspunkt i andre enn de nevnte landene
  • innvandrere fra mellom- og høyendemiske land
  • personer som kan ha blitt utsatt for urene sprøyter i helsevesenet
  • pasienter med forhøyet ALAT
  • personer som har vært utsatt for sprøytestikk ved uhell
  • pasienter i dialyse
  • personer som har fått tatovering under utilfredsstillende hygieniske forhold
  • pasienter som har fått tannbehandling, profesjonell barbering og lignende i mellom- og høyendemiske områder

Testing av asylsøkere og andre innvandrere

Hepatitt C er utbredt i store deler av verden. Personer som kjenner til sin infeksjon kan ta forholdsregler overfor partnere og behandling kan også være aktuelt.  Det er derfor viktig at personer som kommer fra område med høy forekomst av hepatitt C eller tilhører tradisjonelle risikogrupper for hepatitt C (f.eks. menn som har sex med menn eller personer som tar stoff med sprøyter) diagnostiseres tidlig, både for seg selv og samfunnet. Testing bør tilbys innen 3 måneder etter ankomst til landet.

Folkehelseinstituttet har utarbeidet en liste over hvilke opprinnelsesland som bør medføre tilbud om hepatitt C-testing:

Hepatitt C og graviditet

Gravide som kan ha kroniske hepatitt C- infeksjon bør tilbys testing for hepatitt C antistoff, etterfulgt av HCV-RNA hvis anti- HCV er positiv. Testen tas fortrinnsvis ved første svangerskapskontroll. Testing bør tilbys hvis den gravide :

  • noen gang har tatt stoff med sprøyter
  • har mottatt blod eller blodprodukter før 1992 i Vest-Europa (inkl. Norge), Nord-Amerika, Japan, Ny-Zealand og Australia og mottakere av blodprodukter
  • har mottatt blod eller blodprodukter i andre enn de nevnte landene uansett tidspunkt
  • er eller har vært seksualpartner til en person som har tatt stoff med sprøyter  eller har smitteførende hepatitt C
  • er innvandrer fra et  land med høy forkomst av hepatitt C
  • har fått tatovering under utilfredsstillende hygieniske forhold
  • har vært utsatt for yrkesmessig eksponering
  • er hivpositiv

Gravide med akutt eller kronisk hepatitt C-infeksjon bør henvises til spesialist for videre oppfølging.

Bakgrunn

Transmisjonsraten for smitte fra en anti-HCV positiv mor til barnet gjennom svangerskapet er 4-10%. Viremi hos mor (dvs. påvisning av HCV-RNA) øker risikoen for smitte til barnet. Det er ikke vist at HCV-RNA negative mødre smitter sine barn.

Barn som er født av HCA RNA positive mødre skal testes ved fødsel og etter 15 måneder. Tidlig behandling kan være aktuelt

Det er ikke dokumentert at behandling eller spesielle forholdsregler under graviditet eller forløsning kan redusere smitterisikoen til barnet. Amming gir ingen økt risiko for overføring av viruset.

Forekomst i Norge

Hepatitt C har vært nominativt meldingspliktig i MSIS siden 1990. I perioden 1990-91 var alle anti-HCV positive tilfeller meldingspliktig. I perioden 1992-2007 var kun akutt hepatitt C meldingspliktig. I perioden 2008-14 var påvising av anti-HCV og/eller HCV-RNA meldingspliktig. Fra 1.1.2016 ble dette endret til kun påvisning av HCV-RNA eller HCV-core antigen.

I 2016 ble det til MSIS meldt 772 tilfeller av hepatitt C. Det er ikke mulig å si hvor mange av disse som var nysmittede tilfeller. Av de 63% av tilfellene hvor antatt smittevei er meldt til MSIS var 83% oppgitt smittet ved sprøytebruk. I Oslo utføres det årlig mindre prevalensundersøkelser blant misbrukere i tilslutning til sprøyteutdeling. Undersøkelsen i 2012 viste at 68 % av de undersøkte misbrukere ved feltpleiestasjonen og 62 % av de undersøkte i sprøyterommet hadde positiv anti-HCV test.

Tabell 1. Tilfeller av hepatitt C meldt MSIS 2009-2016 etter diagnoseår og aldersgruppe

 

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

 Under 1 år

1

4 3

 1-9

 10-19

41  36  35  26  17  21  25  13 

 20-29

534 

396  373  328  275  237  196  138 

 30-39

641 

465  452  408  361  316  297  181 

 40-49

666 

490  426  401  352  299  321  183 

 50 eller over

374 

349  330  322  309  338  347  254 

 Totalt

2264

1740

1626

1491

1320

1214

1186

772*

* Nye meldingskriterier fra 1.1.2016

Studier blant ulike grupper i Norge har vist en prevalens på anti-HCV positivitet på 0,7% blant gravide og 0,55 % i den generelle voksne befolkningen. Det betyr at det anslagsvis er 20 000 - 30 000 personer i Norge som har vært smittet med hepatitt C-viruset. Anslagsvis 70 – 80%  av disse har en kronisk hepatitt.

Oppfølging og behandling

Alle som har fått påvist en positiv antistoffprøve mot HCV  bør også få utført en nukleinsyreamplifiseringstest (HCV-RNA). Hvis negativ bør prøven gjentas etter 3-6 måneder. Hvis begge HCV-RNA undersøkelsene er negative, foreligger ingen kronisk HCV-infeksjon, og man kan regne med at pasienten har kvittet seg med viruset og er smittefri. Videre oppfølging av slike personer er ikke nødvendig. 

Behandling akutt infeksjon

Pasienter med akutt HCV-infeksjon som har påvisbart HCV-RNA 12 uker etter eksponering, bør behandles med immunmodulerende medikamenter i 12 uker. 

Behandling kronisk infeksjon

Alle pasienter med kronisk hepatitt C (HCV-RNA positive) bør tilbys utredning hos spesialist i infeksjonsmedisin, gastroenterologi eller pediatri. Dette skal sikre at alle får god informasjon om tilstanden og at indikasjoner og kontraindikasjoner for HCV behandling blir grundig vurdert. Også pasienter med normale transaminaser eller med opplagte kontraindikasjoner for HCV behandling børhenvises.Tidligere hadde leverbiopsi en viktig plass i utredningen av kronisk hepatitt C. Elastografi med Fibroscan gir en informasjon om leverfibrose som for de fleste formål er på nivå med det som finnes ved leverbiopsi. Elastografi er spesielt egnet til å skille ut de som har cirrhose.

Målet med medikamentell behandling av kronisk HCV-infeksjon er å hindre utvikling av levercirrhose og leverkreft. Hepatitt C har vært behandlet med interferon i kombinasjon med ribavirin (immunmodulerende medikamenter), fra 2011 har man i tillegg også brukt proteasehemmere. Nye polymerasehemmere (sofosbuvir, simeprevir) har vært tilgjengelig i Norge siden begynnelsen av 2014. Det er fire hovedgrupper av slike direktevirkende antivirale legemidler: nukleosidanaloge polymerasehemmere, non-nukleosidanaloge polymerasehemmere, proteasehemmere, og NS5a-hemmere. Disse nye medikamentene har gitt en betydelig bedre behandlingsrespons og kortere behandlingstid (12 uker). Behandling med disse legemidlene betales av det regionale helseforetaket etter forskrift om helseforetaksfinansierte reseptlegemidler til bruk utenfor sykehus (h-reseptlegemidler). Etter vellykket behandling vil antistofftesten fortsatt være positiv som uttrykk for gjennomgått infeksjon. Pasienten har ingen beskyttende immunitet og reinfeksjon kan forekomme. Hos barn kan behandling gi vekstforstyrrelser og barn behandles derfor sjelden i de mest vekstintensive periodene før 3 års alder og under puberteten. Sikkerhet og effekt av behandling av gravide for å redusere mor-til-barn smitte er ikke utredet og anbefales ikke. Det er utarbeidet en nasjonal, faglig veileder for oppfølging og behandling av  hepatitt C.

Personer med påvist kronisk infeksjon bør tilrås ikke å drikke alkohol, alternativt drikke mindre enn en alkoholenhet om dagen.

Hepatitt C er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling (individuell stønad, se ovenfor) og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. Utgifter til behandling med immunstimulerende midler dekkes av folketrygden i henhold til retningslinjer gitt av Helsedepartementet.

Forebyggende tiltak

Det viktigste forebyggende tiltaket i dag er at stoffmisbrukere unngår å dele sprøyter og annet brukerutstyr som filter og kokekar. I tillegg er det viktig med kondombruk ved seksuell omgang med stoffmisbrukere. Det finnes ingen vaksine. Gode rutiner ved injeksjoner og blodprøvetaking er av stor betydning for å hindre stikkuhell i helsevesenet.

Hepatitt C og stoffmisbrukere

Injiserende misbrukere har og er fortsatt den klart største risikogruppen for hepatitt C-smitte. Undersøkelser har vist at prevalensen av gjennomgått hepatitt C infeksjon blant misbrukere er 60 - 70% og at ca. 50% av misbrukere er smittet 2-3 år etter injeksjonsdebut. Nesten alle er smittet etter 10-12 års injiserende misbruk. Genotype 3a dominerer i stoffmisbrukergruppen Alle misbrukere som har fått påvist en positiv antistoffprøve bør følges opp med HCV-RNA undersøkelser for å stadfeste kronisk infeksjon. Behandling av kronisk hepatitt C-infeksjon hos  misbrukere bør vurderes. Erfaring med behandling av misbrukere som er under legemiddelassistert rehabilitering er gode.

Hepatitt C og blodgivning

Blodgivere har i Norge blitt testet for hepatitt C siden 1990, men først fra 1993 var testene så pålitelige at man kan anse at det forelå en effektiv og sikker screening av alle blodgivere i Norge. I dag testes alle blodgivere ved hver tapping. Norske helsemyndigheter oppfordrer alle som fikk blodoverføring i 1993 eller tidligere til å teste seg hos sin lege for å utelukke at de kan være bærere av hepatitt C-viruset.

Personer som har eller har hatt hepatitt C eller udiagnostisert hepatitt utelukkes permanent fra blodgivning. Personer som har eller har hatt seksuell kontakt med en person med hepatitt C eller en positiv test for sykdommen utelukkes fra blodgivning i minimum 6 måneder etter siste seksuelle kontakt. Vedkommende vil bli vurdert med tanke på risikoatferd og permanent utelukkelse fra blodgivning.

Hepatitt C og stikkskader

Personer som stikker seg på kanyler enten det er innenfor eller utenfor helseinstitusjon opplever dette som svært dramatisk og det er stor frykt for å bli smittet med hiv eller hepatitt. De må derfor følges opp godt og gis eventuell psykologisk hjelp. Risikoen for smitteoverføring ved stikk med infisert kanyle er for hepatitt C 3-5%. For oppfølging ved stikkskade, se eget kapittel ”Stikkuhell på sprøyter – posteksponeringsprofylakse”.

Det er ikke grunnlag for å pålegge den eksponerte seksuelle restriksjoner mens oppfølgningen pågår.

Tiltak ved enkelttilfelle

Seksualpartner bør undersøkes ved påvist anti-HCV positivitet. Smitteoppsporing kan være hensiktsmessig hvis man kan tidfeste smittetidspunkt, spesielt ved mistenkt seksuell smitteoverføring.

Rådgivning til kroniske bærere

Ved påvist hepatitt C-smitte må den smittede ikke være blodgiver eller donor av annet humant materiale og unngå at andre kommer i kontakt med eget blod. Blodsøl skal desinfiseres med klorinoppløsning. Stoffmisbrukere må ikke dele sprøyter eller annet brukerutstyr som filtre og kokekar med andre. Pasienten bør unngå rusmidler og alkohol. Risiko for seksuell smitte bør tas opp med pasienten, evt. sammen med dennes partner, slik at de to sammen kan ta stilling til kondombruk i parforholdet. Ved tilfeldige seksualpartnere bør kondom uansett brukes.

Hepatitt C og yrke

Personer som har fått påvist bærerskap av hepatitt C-viruset kan fortsette i alle typer yrke, inkludert håndtering av næringsmidler, med unntak av smittede helsearbeidere som utfører invasive inngrep hvor det kan forekomme stikkskader. Disse må vurderes av spesialister om de kan fortsette med de samme arbeidsoppgaver før de evt. er behandlet og eventuelt har kvittet seg med viruset.

Oppfølging av barn født av anti-HCV positive mødre

Blodprøver til undersøkelse på anti-HCV og HCV-RNA bør rutinemessig tas av barn født av HCV-RNA positive mødre etter fødsel og fram til 18 måneders alder. Navlesnorblod må ikke benyttes for undersøkelse ved fødsel. Før barnet kan erklæres fritt for HCV-smitte, må det være fulgt opp inntil maternelle antistoffer er borte, selv om HCV-RNA er negativ ved alle undersøkelser. Dersom HCV-RNA og anti-HCV ikke kan påvises 18 måneder etter fødsel, er barnet ikke smittet med HCV. Amming kan tilrådes, unntatt ved samtidig hivinfeksjon eller ved klinisk sykdom.

Barnehager

Oppdatert kunnskap gir ikke grunnlag for å anta at barn med HCV-infeksjon i praksis representerer noen smitterisiko overfor andre barn eller voksenpersoner i sitt nærmiljø. HCV-smittede barn kan derfor gå i barnehage på linje med andre barn. I samråd med barnets foreldre bør barnehagens styrer og leder for den enheten der barnet skal gå informeres om barnets HCV-infeksjon slik at forholdene rundt barnet kan tilrettelegges på en trygg måte. Utover dette har ingen andre behov for informasjon om barnets HCV-status.

Tiltak i helseinstitusjoner

Basale smittevernrutiner.

Meldings- og varslingsplikt

Meldingspliktig til MSIS, gruppe A. Kriterier for melding (fra 1.1.2016) er laboratoriepåvisning av:

  • HCV nukleinsyre (HCV-RNA) eller
  • HCV core antigen

Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd, ved mistanke om smitte fra medisinsk utstyr eller blod eller ved påvist smitte hos blodgiver (se kapittel ”Varsling av smittsomme sykdommer og smittevernsituasjoner”).

Relaterte saker

Eksterne lenker