Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Smittevernveilederen

E. coli-enteritt (inkludert EHEC-infeksjon og HUS) - veileder for helsepersonell

Escherichia coli finnes i tarmens normalflora hos alle mennesker og varmblodige dyr. Disse bakteriene er vanligvis ufarlige så lenge de oppholder seg i tarmen. Det finnes imidlertid noen grupper av E. coli som kan gi tarminfeksjoner hos mennesker. Den  mest alvorlige varianten er EHEC.

Hopp til innhold

Om E-coli enteritt

De fire vanligste er enterohemoragiske (EHEC), enteroinvasive (EIEC), enteropatogene (EPEC), som deles inn i typiske EPEC (tEPEC) og atypiske EPEC (aEPEC), og enterotoksigene (ETEC) E. coli.

Reservoaret for humanpatogene EIEC, ETEC og tEPEC er mennesker. For EHEC og aEPEC er reservoaret drøvtyggere.

EHEC (Enterohemoragiske E. coli)

EHEC defineres som de humanpatogene variantene av shigatoksin­produserende E. coli (STEC), også kalt verocytotoksinproduserende E. coli (VTEC). De fleste STEC er ikke sykdomsfremkallende og dermed ikke klassifisert som EHEC. EHEC er et økende problem i industrilandene og utgjør en betydelig utfordring for smittevernet, til tross for det forholdsvis beskjedne antall tilfeller som har vært rapportert årlig.

Symptomer og forløp EHEC

Infeksjon forårsaket av EHEC kan gi ulik sykdomsutvikling og alvorlighetsgrad. Det kan variere fra et asymptomatisk forløp eller ukomplisert diaré til alvorlige tilfeller av massiv blodig diaré. I 10-15 % av tilfellene, særlig hos barn, eldre og immunsupprimerte, kan infeksjonen gi utvikling av hemolytisk-uremisk syndrom (HUS) med nyresvikt og trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP). Dødeligheten hos barn med HUS er 3–5 %, og ca. 10 % av barn som har gjennomgått EHEC-assosiert HUS utvikler kronisk nyresvikt. Hos eldre i sykehjem er utbrudd med EHEC assosiert med høy dødelighet, delvis uavhengig av HUS. 

Sannsynligheten for at infeksjonen kompliseres med HUS er primært avhengig av bakteriens virulensprofil, men også vertsfaktorer som alder og immunologiske forhold er av betydning. Det er publisert flere studier på risikofaktorer for utvikling av alvorlig sykdom ved EHEC-infeksjon som tilsier at barn, eldre og immunsupprimerte har økt risiko for HUS og død ved EHEC-infeksjon [1-4]. Folkehelseinstituttet utfører løpende risikovurdering av EHEC-stammens assossiasjon til utvikling av HUS, og har funnet det hensiktsmessig å klassifisere EHEC enten som HUS-assosiert eller lavvirulent.

Smitteverntiltak og oppfølgingen av EHEC-pasienter kan utgjøre en betydelig sosioøkonomisk belastning for pasientene, deres familier og samfunnet.  Belastningene kan være både økonomisk i form av fravær fra jobb, enten i forbindelse med yrkesrelatert smittefare eller som forelder til barn med EHEC, og psykisk i form av påkjenninger hos familier med barn som må holdes hjemme fra barnehage over lengre tid.

Personer som er hjemme fra jobb på grunn av smittevernhensyn har rett på sykepenger, og foreldre til barn i barnehage som er hjemme på grunn av smittevernhensyn har rett på pleiepenger etter Folketrygdlovens § 9-10.

Det er viktig at det i vurderingen av smittevern og oppfølging av EHEC-tilfeller differensieres mellom HUS-assosierte EHEC og lavvirulente EHEC.

Definisjoner EHEC

EHEC kan inndeles i forhold til Shigatoksin (Stx)-profil, O-gruppe/serotype og tilstedeværelsen av andre virulensfaktorer. Klassifiseringen av EHEC enten som HUS-assosiert eller lavvirulent gjøres primært på bakgrunn av stx-profil, der Shigatoksinet forekommer i to varianter: Stx1/stx1 og Stx2/stx2. Av andre virulensfaktorer er adheransefaktoren intimin, kodet for av eae-genet, ofte til stede hos HUS-assosierte EHEC. Påvisning og foreløpig karakterisering gjøres ved primærlaboratoriet, avhengig av laboratoriets repertoar, mens endelig karakterisering av EHEC som HUS-assosiert eller lavvirulent gjøres ved Nasjonalt referanselaboratorium for enteropatogene bakterier ved Folkehelseinstituttet.

HUS-assosiert EHEC

  • EHEC hos HUS-pasient
    • En EHEC-stamme isolert fra en HUS-pasient vil uavhengig av virulensprofil klassifiseres som HUS-assosiert.
  • Stx2/stx2

    • Ved påvisning ved primærlaboratoriet av Stx2/stx2 i avføringsprøve fra en pasient, uavhengig av påvisning av andre gener, blir isolatet i utgangspunktet klassifisert som HUS-assosiert EHEC og smitteverntiltak igangsettes på bakgrunn av dette foreløpige svaret.

    • Dersom videre subtyping av isolatet viser stx2-subtype 2a, 2c og/eller 2d, bekreftes isolatet som HUS-assosiert.
    • Dersom videre subtyping av isolatet viser stx2-subtype 2b, 2e, 2f og/eller 2g, bekreftes isolatet som lavvirulent EHEC og allerede igangsatte smitteverntiltak kan nedjusteres (se under). 
    • I helt spesielle tilfeller kan en eae-positiv stamme der man ikke finner shigatoksiner bli klassifisert som HUS-assosiert EHEC.  I de få tilfellene der det er aktuelt, vil dette bli kommunisert til primærlaboratoriet og aktuell kommuneoverlege.
  • Blodig diaré og Stx1/stx1hos barn ≤5år.

    • Ved blodig diaré og påvisning av Stx1/stx1 i avføringsprøve fra et barn ≤ 5år, uavhengig av påvisning av andre gener, blir isolatet i utgangspunktet klassifisert som HUS-assosiert EHEC og smitteverntiltak igangsettes på bakgrunn av dette foreløpige svaret.
    • Dersom videre subtyping av isolatet viser stx1-subtype 1a, bekreftes isolatet som HUS-assosiert. Andre stx1-subtyper klassifiseres som lavvirulent.

Lavvirulent EHEC

  • Stx1/stx1 og ukomplisert diaré
    • Ved ukomplisert diaré og påvisning av kun Stx1/stx1 (ikke funn av Stx2/stx2) i avføringsprøve fra en pasient, blir isolatet klassifisert som en lavvirulent EHEC.
  • Stx1/stx1 og blodig diaré hos pasienter > 5 år
    • Ved blodig diaré og påvisning av kun Stx1/stx1 (ikke funn av Stx2/stx2) i avføringsprøve fra en pasient > 5 år, blir isolatet klassifisert som lavvirulent EHEC.
  • Stx2b, stx2e, stx2f eller stx2g
    • Dersom videre subtyping av isolatet viser stx2-subtype 2b, 2e, 2f eller 2g, bekreftes isolatet som lavvirulent EHEC og allerede igangsatte smitteverntiltak kan nedjusteres.

Se avsnitt Tiltak ved enkelttilfeller eller utbrudd eller kapittelet "Kontroll og oppfølging av pasienter med tarminfeksjoner" angående restriksjoner og oppfølging av personer som har fått påvist HUS-assosiert EHEC eller lavvirulent EHEC.

Smittemåte EHEC

Vehikkelsmitte gjennom kontaminerte næringsmidler bl.a. gjennom kjøtt og kjøttprodukter fra storfe og småfe, grønnsaker, upasteurisert melk, produkter av upasteurisert melk og drikkevann. Kan også smitte ved direkte kontakt med dyr (som selv ikke blir syke), eller indirekte via dyrenes avføring, fra badevann, samt direkte fra person til person gjennom forurensede hender. Den infeksiøse dosen for EHEC er svært liten.

Inkubasjonstid EHEC

3-4 dager (1-14 dager).

Diagnostikk EHEC

Påvisning ved undersøkelse av shigatoksingener (evt selve shigatoksinproteinene) med påfølgende dyrkning fra avføring eller rectalpensel med synlig avføring. Prøve bør tas tidlig i sykdomsforløpet.

Analyse for EHEC bør gjøres på alle avføringsprøver fra pasienter med HUS, samt alle med sannsynlig infeksjonsutløst blodig diaré. I tillegg er det ønskelig at avføringsprøver fra barn under skolealder med diaré rutinemessig undersøkes med hensyn på EHEC.

Etter hvert har det vist seg at EHEC kan ha nesten hvilken som helst serogruppe. I Norge er ca 20% av påviste EHEC av serogruppe O157, mens ca 80% er non-O157 (av disse er O103, O26, O145 og O91 de hyppigste). Shigatoksin­produksjon er en essensiell patogenitetsfaktor hos alle EHEC. Denne egenskapen kan tapes in vivo eller in vitro.

Ved alvorlig klinikk (HUS eller sannsynlig infeksjonsutløst blodig diare) tar derfor diagnostikken utgangspunkt i påvisning av både stx- og eae-gener. For barn som har HUS assosiert med diaré, regner man med at omtrent 90% skyldes EHEC. Det kan ofte være vanskelig å påvise bakterien (særlig hvis de tilhører andre serotyper enn O157:H7) og spesielt hvis prøven tas sent i sykdomsforløpet. I helt spesielle tilfeller, etter en sammenholdt vurdering av analyseresultater fra laboratoriet, klinikk og epidemiologisk situasjon, kan en eae-positiv stamme der man ikke finner shigatoksiner bli klassifisert som HUS-assosiert EHEC.  I de få tilfellene der det er aktuelt, vil dette bli kommunisert til den aktuelle kommuneoverlegen som følger opp smitteverntiltakene. Nasjonale referansefunksjoner er lagt til Folkehelseinstituttet. 

Behandling EHEC

Antibiotikabehandling er i utgangspunktet ikke indisert ved EHEC-sykdom, herunder diaréassosiert HUS. Enkelte studier kan tyde på en forverring av sykdomsbildet ved antibiotika bruk (økt frigivelse av toksin). Antibiotika må derfor kun vurderes hvis det er tvingende nødvendig pga. mistanke om annen samtidig bakteriell infeksjon (f.eks. peritonitt, kateterrelatert sepsis, pneumoni).

EIEC (Enteroinvasive E. coli)

EIEC er enteroinvasive E. coli som er nært beslektet med Shigella flexneri og S. Sonnei. De skiller seg fra de fleste andre E.coli ved blant annet å mangle evnen til å forgjære laktose.  På verdensbasis har det vært rapportert en rekke utbrudd og sporadiske tilfeller av EIEC-gastroenteritt, men EIEC regnes som uvanlig årsak til diaré i høyinntektsland. Reservoaret for EIEC er mennesket.

Symptomer og forløp EIEC

Infeksjoner med EIEC gir vanligvis mild diaré, men enkelte pasienter kan få dysenteriliknende bilde med pussholdig, av og til blodig diaré, kraftige abdominalsmerter og feber. Bakteriene invaderer tarmepitelcellene og sprer seg videre til nærliggende epitelceller. Dette gir opphav til en akutt betennelsesreaksjon i tarmslimhinnen, som resulterer i blødninger og nekrose av epitelet.

Smittemåte EIEC

Antagelig vehikkelsmitte gjennom kontaminerte næringsmidler, inkludert drikkevann, men også fra person til person.

Inkubasjonstid EIEC 

10-12 timer

Diagnostikk EIEC

EIEC blir verifisert ved påvisning av et gen som koder for invasivitet. Det samme genet fins også hos Shigella. Flere og flere laboratorier har innført deteksjon av dette genet i en bred PCR-basert undersøkelse av feces. For å skille mellom EIEC og Shigella må derfor prøven dyrkes etter slik gen-påvisning, og isolatet sendes til referanselaboratoriet.

Behandling EIEC

Symptomatisk behandling.

EPEC (Enteropatogene E. coli)

EPEC er den eldste erkjente diaréfremkallende E. coli-gruppen, og ble først gang påvist på 1940-tallet som årsak til utbrudd av alvorlig spedbarnsenteritt i institu­sjoner. Slike utbrudd er i dag sjeldne i industrialiserte land, men skal ikke glemmes som mulig årsak til utbrudd, særlig siden EPEC har et betydelig smittepotensial. Globalt sett er EPEC en av de hyppigste årsaker til bakterielle gastro­enteritter som i utviklingsland ikke bare rammer småbarn, men også voksne. EPEC som er årsak til denne typen utbrudd kalles nå typiske EPEC (tEPEC), og er karakterisert ved å ha genene for både eae og flere bfp gener som til sammen koder for et sykdomsfremkallende protein (bundle forming pili).

EPEC som mangler bfp-gener kalles atypiske EPEC (aEPEC), og er en heterogen gruppe med usikker assosiasjon med diaré. Differensieringen mot EHEC som har mistet sine toksin-gener og aEPEC som årsak til diaré eller som er del av normal tarmflora er derfor svært vanskelig. Et funn av eae alene er derfor nærmest å regne som en mikrobiologisk eksklusjonsdiagnose, og hovedkriteriet for hvor mye innsats laboratoriene skal legge i et slikt funn, avhenger av hvor alvorlig syk pasienten er.

I helt spesielle tilfeller, etter en sammenholdt vurdering av analyseresultater fra laboratoriet, klinikk og epidemiologisk situasjon, kan en eae-positiv stamme der man ikke finner shigatoksiner bli klassifisert som HUS-assosiert EHEC.  I de få tilfellene der det er aktuelt, vil dette bli kommunisert til den aktuelle kommuneoverlegen som følger opp smitteverntiltakene.

Symptomer og forløp EPEC

Vanligvis vandig diaré med feber. EPEC ser ut til å kunne være en av meget få bakterielle årsaker til kronisk spedbarnsdiaré.

Smittemåte EPEC

tEPEC: Som EIEC, aEPEC: Som EHEC

Inkubasjonstid EPEC

Ukjent

Diagnostikk EPEC

EPEC blir bestemt på grunnlag av serotype-tilhørighet samt forekomst av spesifikke gener som koder for adhererende egenskaper, enten eae alene (aEPEC) eller eae i kombinasjon med genet bfp (tEPEC). EPEC mangler toksingenene stx1 og stx2. Indikasjon for undersøkelse er særlig diaré hos barn under 2 år som nylig har vært i lavinnkomstland (tEPEC), eller kronisk diaré hos barn under 2 år og ved utbrudd av diaré i barnehage (aEPEC).

Behandling EPEC

Symptomatisk behandling.

ETEC (Enterotoksigene E. coli)

ETEC er enterotoksinproduserende og adherer til tarmepitelet ved hjelp av spesielle fimbrier på bakterieoverflaten. Det finnes to typer enterotoksiner, de varmelabile (LT) og de varmestabile (ST). Reservoaret for denne bakterietypen er mennesket. ETEC er den vanligste årsaken til diaré hos barn i lavinnkomstland og isoleres ofte fra pasienter med «turistdiaré». De siste årene har det også blitt rapportert at innenlandssmittede matbårne infeksjoner med ETEC er blitt mer og mer vanlig.

Symptomer og forløp ETEC

Symptomene på ETEC-infeksjon varierer med hvilke toksiner den infeksiøse stammen produserer. LT-produserende stammer kan gi symptomer som likner på kolera med en vandig diaré som minner om «risavkok». Andre symptomer er magesmerter, feber og i sjeldne tilfeller oppkast. Barn er spesielt utsatt på grunn av det store væsketapet. Sykdommens varighet er fra et par dager til flere uker.

Smittemåte ETEC 

Antagelig vehikkelsmitte gjennom kontaminerte næringsmidler, inkludert drikkevann, men også fra person til person.

Utbrudd av gastroenteritt forårsaket av ETEC er assosiert med en rekke ulike næringsmidler som har vært utsatt for fekal forurensning fra en human kilde. Blant annet har det vært flere utbrudd på cruiseskip der smittekilden har blitt identifisert som drikkevann og østers. På verdensbasis er allikevel fekalt forurenset drikkevann viktigste kilde til ETEC-infeksjon.

Inkubasjonstid ETEC 

24-72 timer.

Diagnostikk ETEC

ETEC verifiseres med påvisning av gener som koder for toksiner spesifikke for denne gruppen. Selv om dette er en hyppig årsak til turistdiaré, vil langt de fleste ha kvittet seg med mikroben før hjemkomst til Norge. Mange laboratorier i Norge har ikke mulighet til å påvise ETEC. Ved utbrudd hvor man ikke finner årsaken, kan det derfor være aktuelt å videresende prøver til laboratorier med slik diagnostikk.

Behandling ETEC

Symptomatisk behandling.

Forekomst i Norge

E. coli-enteritt var nominativt meldingspliktig i MSIS i perioden 1977-1983, men bare for infeksjoner hos barn. Fra 1989 har alle tilfeller vært meldingspliktig. Diaréassosiert hemolytisk uremisk syndrom (HUS) har vært meldingspliktig i MSIS siden desember 2006.

Figur 1. Tilfeller av EHEC-infeksjon i Norge meldt MSIS 1992-2016 etter diagnoseår og smittested.

MSIS EHEC.jpg

Tabell 1. E.Coli-enteritt meldt MSIS 2009-2016 etter diagnoseår og type infeksjon

 

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

EHEC

115

51

49

75

103

151

221

239

EIEC

9

7

8

7

5

8

6

14 

EPEC

302

218

198

125

107

235

258

178 

ETEC

11

11

7

50

17

8

4

25 

Totalt

437

287

262

257

232

402

489

456 

EHEC

Tabell 2. EHEC-infeksjon meldt MSIS 2009-2016 etter diagnoseår og aldersgruppe

 

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Under 1 år

7

7

4

8

7

6

13

16

1-9

75

22

18

40

55

62

67

63 

10-19

5

3

4

3

6

10

13

18 

20-49

17

14

15

15

25

49

76

76 

50 og over

7

5

7

9

10

24

52

66 

Totalt

111

51

48

75

103

151

221

239

Det er registrert tre dødsfall som følge av EHEC-infeksjon i Norge, alle barn etter utvikling av HUS. I 2004 døde et barn etter smitte med E. coli O86, i 2006 etter smitte med E. coli O103, og i 2009 etter smitte med sorbitolfermenterende E. coli O157.

Det er identifisert flere nasjonale EHEC-utbrudd i Norge:

  • 1999: E. coli O157 som omfattet fire pasienter: Forurenset salat var den sannsynlige smittekilden.
  • 2006: E. coli O103 som omfattet 17 tilfeller. Ti av disse, alle barn, utviklet hemolytisk uremisk syndrom (HUS), og ett av barna døde som følge av komplikasjonene. Smittekilden til dette utbruddet var sauekjøtt som inngikk i produksjon av morrpølse.
  • 2009: Sorbitolfermenterende (SF) E. coli O157 som omfattet 13 barn under 15 år. Utbruddet varte fra januar til oktober, og barna bodde i kystnære kommuner. Ni av barna i utbruddet utviklet HUS. Til tross for iherdig arbeid over lang tid ble smittekilden ikke funnet.
  • 2009: E. coli O103 som omfattet syv pasienter; fem barn og to voksne. Ingen utviklet HUS. Bakterien i dette utbruddet er ikke den samme varianten av E. coli O103 som forårsaket utbruddet i 2006. Smittekilden ble ikke funnet.
  • 2010: Sorbitolfermenterende (SF) E. coli O157 som omfattet tre barn på Østlandet. Alle barna utviklet HUS. Bakterien var identisk med den som ble påvist under utbruddet i 2009. Smittekilden ble ikke funnet.
  • 2013: E.coli O157 med elleve bekreftede tilfeller i utbruddet hvorav fire tilfeller utviklet HUS. De elleve tilfellene var bosatt i ulike kommuner i landet. Fire tilfeller tilhørte samme barnehage i Trondheim. Smittekilden ble ikke funnet. 

I tillegg er det rapport flere lokale utbrudd; Vennesla (2013), Oslo (2012), Trondheim (2003 og 2009), Nannestad (2009), Hadsel (2009) og Trøndelag (2009).

Våren/sommeren 2011 var det et større EHEC-utbrudd i flere europeiske land med utgangspunkt i Nord-Tyskland hvor kilden var antatt å være forurensede spirer. De fleste syke var voksne. Totalt ble det rapportert 4397 tilfeller, med 51 dødsfall, i dette utbruddet. 98% av tilfellene ble påvist i Tyskland, ett av tilfellene var i Norge.

ETEC

Julen 2012 ble mer enn 300 personer syke med gastroenteritt etter julebord på et hotell i Ringerike kommune. Årsaken til utbruddet var ETEC, og dette er det første utbruddet med ETEC påvist i Norge. De epidemiologiske undersøkelsene pekte mot eggerøre som smittekilden. Av ingrediensene i eggerøren ble importert gressløk vurdert som den mest sannsynlige årsaken.

Forebyggende tiltak

Forebyggende tiltak mot E. coli-enteritt:

  • all farsemat (herunder kjøttdeig, hamburgere, kjøttkaker o. l.) bør være godt gjennomstekt eller gjennomkokt.
  • andre kjøttprodukter bør være godt stekt på overflaten
  • unngå upasteurisert melk og produkter laget av upasteurisert melk
  • grønnsaker som skal spises rå bør skylles godt
  • oppbevar maten ved kjøletemperatur (+4°C) – husk kjøleboks i sommervarmen
  • vask hender etter toalettbesøk, etter kontakt med dyr og før matlaging og måltider
  • vask kniver, skjærefjøler og kjøkkenutstyr som er blitt forurenset av råvarer, før utstyret brukes til annen mat.

Ved reiser til land med dårlige hygieniske forhold er det i tillegg viktig å unngå ukokte grønnsaker, iskrem som ikke er ferdigpakket fra produsenten, og frukt som ikke kan skrelles. For øvrig bør man ved utenlandsreiser generelt påse at grønnsaker og frukt er godt vasket med rent vann, og unngå drikkevann som ikke selges på flasker.

Oral vaksine mot kolera gir en viss beskyttelse mot infeksjon med ETEC. Beskyttelsen er ca. 60 % og har en dokumentert varighet på omtrent 3 måneder. Om lag halvparten av tilfellene med turistdiaré skyldes ETEC. Beskyttelsen mot turistdiaré er så lav at legemiddelmyndighetene siden 2007 ikke lenger godkjenner vaksinen på denne indikasjonen.

Overvåking blant dyr

Siden 1998 er det gjennomført enkelte undersøkelser for å kartlegge forekomst av E. coli O157 hos storfe. I 2006 og 2007 pågikk et prosjekt hvor man undersøkte 600 sauebesetninger med hensyn på forekomst av enkelte potensielt tarmpatogene E. coli. Studiene har vist at forekomsten av E. coli O157 i norske husdyrbesetninger er lav, men at sau er et viktig reservoar for O103, O26 og O145 

Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd

Mulighet for kontaktsmitte tilsier at ethvert påvist tilfelle av HUS-assosierte EHEC bør følges opp med undersøkelser blant familie og andre nære kontakter. Ved både enkelttilfeller og ved mistanke om innenlands felleskildeutbrudd bør det iverksettes smittesporing i samarbeid med det lokale Mattilsynet og evt. Folkehelseinstituttet. Alle mistenkte eller verifiserte isolater skal sendes inn til Folkehelseinstituttet for verifisering, virulensprofilundersøkelse og epidemiologiske markørundersøkelser. Undersøkelse av næringsmidler, husdyr og miljø kan være aktuelt både ved enkelttilfeller og ved utbrudd, og gjøres i regi av Mattilsynet.

I situasjoner hvor mange personer prøvetas bør kommuneoverlegen sørge for å få kopier av laboratoriesvarene, slik at hun/han klarer å holde oversikt.

Se senere avsnitt og kapittelet "Kontroll og oppfølging av pasienter med tarminfeksjoner" angående restriksjoner og oppfølging av personer som har fått påvist HUS-assosiert EHEC eller lavvirulent EHEC.

Ingen spesielle tiltak i nærmiljøet er påkrevet ved påvisning av andre typer E. coli. I helt spesielle tilfeller ved påvisning av aEPEC, der det etter en sammenholdt vurdering av analyseresultater fra laboratoriet, klinikk og epidemiologisk situasjon, kan en eae-positiv stamme der man ikke finner shigatoksiner bli klassifisert som HUS-assosiert EHEC.  I de få tilfellene der det er aktuelt, vil dette bli kommunisert til den aktuelle kommuneoverlegen som følger opp smitteverntiltakene.

For håndtering av utbrudd se Folkehelseinstituttets nettbaserte veileder:

Utgifter og sykemelding

Infeksjon med tarmpatogen E. coli (alle typer) er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. I tillegg dekker folketrygden utgifter til antiinfektive legemidler til behandling (blåreseptforskriften § 4 punkt 2).

Personer som må være hjemme fra jobb på grunn av smittevernhensyn har rett på sykepenger, og foreldre til barn i barnehage som må være hjemme på grunn av smittevernhensyn har rett på pleiepenger etter Folketrygdlovens § 9-10.

Kontroll og oppfølging av tilfeller med HUS-assosierte EHEC

Enkelte pasienter med tarminfeksjoner inkludert EHEC-infeksjon, kan pga. arbeidssituasjon eller oppholdssted utgjøre en økt risiko for videre smittespredning. Det er derfor utarbeidet spesifikke faglige råd om oppfølging og kontroll. Personer som kan representere en økt risiko for videre spredning kan hensiktsmessig deles inn i fire smittefaregrupper. Øvrige personer anses ikke å representere noen spesiell smitterisiko, og tilhører derfor ingen smittefaregruppe.

Gruppe 1: Personer i næringsmiddelvirksomhet (inkl. serveringssteder, herunder matservering i barnehager) som kommer i direkte eller indirekte kontakt med næringsmidler som skal spises rå eller uten ytterligere oppvarming.

Gruppe 2: Helsepersonell som har direkte kontakt (inkl. servering av mat) med pasienter som er særlig utsatt for infeksjonssykdommer eller for hvem infeksjoner vil kunne ha særlig alvorlige konsekvenser f.eks. premature barn, pasienter ved intensivavdeling o.l. *

Gruppe 3: Barn i førskolealder som er i institusjoner (inkl. barnehager).

Gruppe 4: Personer som av ulike grunner vil ha problemer med å kunne ivareta en tilfredsstillende personlig hygiene.

Presiseringer i forhold til smittefaregruppene

Dersom pasienten ikke lenger er syk, men fremdeles skiller ut HUS-assosiert EHEC eller er asymptomatisk bærer kan omplassering til administrativt arbeid vurderes i stedet for sykemelding dersom pasienten tilhører en av smittefaregruppene.

  • Helsepersonell. Forutsatt skjerpet håndhygiene, kan de fleste helsearbeidere som ikke jobber med spesielt utsatte pasientgrupper (se tabell over) returnere til arbeidet med når de er symptomfrie. De bør likevel unngå å delta i matlaging og servering inntil de har tre negative kontrollprøver (HUS-assosiert EHEC) evt. 48 timer etter opphør av symptomer (lavvirulent EHEC).
  • Barnehageansatte. Forutsatt skjerpet håndhygiene, kan de returnere til arbeidet når de er symptomfrie, men de bør ikke delta i matlaging og servering inntil de har tre negative kontrollprøver (HUS-assosiert EHEC) evt. 48 timer etter opphør av symptomer (lavvirulent EHEC).
  • Mistanke om smittespredning i barnehage. I en situasjon med et alvorlig tilfelle eller ved mistanke om smittespredning i barnehagen, kan det vurderes å ta prøve også fra barn uten symptomer. Det samme gjelder dersom det foreligger stor bekymring blant foreldre eller ansatte. Hvis det er berettiget mistanke om at smitte eller smittespredning av EHEC-infeksjoner har skjedd i en barnehage, bør kommuneoverlegen vurdere midlertidig å stenge de(n) aktuelle avdeling(er) av barnehagen for å få tid til gjennomgang av hygieneregler med personalet og desinfisering av aktuelle kontaktpunkter. I en utbruddsituasjon bør barna, uavhengig av symptomer, avlegge en negativ avføringsprøve for EHEC før de sendes tilbake i barnehagen.

Presiseringer i forhold til oppfølging av pasientene

Husholdning 

    • En husholdning regnes som en gruppe av familiemedlemmer eller andre svært nære kontakter som spiser sammen og deler samme toalett. Det kan være aktuelt å utvide dette til også å gjelde andre personer som tilbringer mye tid sammen med den som har fått påvist EHEC-infeksjon, for eksempel besteforeldre, barnepasser, kjæreste ol.

Kontrollprøver

    • En negativ kontrollprøve er en avføringsprøve hvor det ikke kan påvises gener for stx1 eller stx2, eventuelt hvor EHEC ikke kan isoleres hvis dyrkning er den eneste metodikken tilgjengelig.
    • Første kontrollprøve tas tidligst 2-3 dager etter symptomfrihet. Dersom den første kontrollprøven er positiv anbefales det å vente en uke før neste prøve tas. Når en kontrollprøve er negativ, kan de resterende tas fortløpende med 24-timers mellomrom. Ved langvarig bærerskap av EHEC kan prøveintervallet med fordel forlenges.
    • Prøve materiale: Avføring eller prøve fra endetarmen med synlig avføring.

Langvarige bærerskap

    • I noen tilfeller greier ikke pasienten å kvitte seg med bakterien. Dersom en pasient har vedvarende diare eller er langvarig bærer av EHEC vil husstandsmedlemmer potensielt befinne seg i en situasjon med vedvarende eksponering.  I slike tilfeller er det tilstrekkelig at husstandsmedlemmer som tilhører en smittefaregruppe, jevnlig tester seg og bekrefter sin smittefrihet. Det er ikke nødvendig med sykemelding i påvente av denne typen kontrollprøver.

Oppfølging av tilfeller med HUS-assosiert EHEC som tilhører en smittefaregruppe

Personer som arbeider i næringsmiddelvirksomheter eller helseinstitusjoner (smittefaregruppe 1 og 2)

  • Generell informasjon om sykdommen og smitteforebyggende tiltak gis til pasienten og andre i samme husholdning.
  • Personen bør sykemeldes frem til det foreligger tre negative kontrollprøver tatt med 24-timers mellomrom.  Første kontrollprøve tas tidligst 2-3 dager etter symptomfrihet.
  • Husholdningsmedlemmer som har eller har hatt diaré siste 10 dager bør undersøkes med hensyn på EHEC.
  • Barn i barnehage eller andre i samme husholdning som tilhører smittefaregruppe 1, 2 og 4 bør, uavhengig av egne symptomer, tas ut av barnehage eller sykemeldes så lenge indekspasienten har diaré og inntil det foreligger en negativ prøve.
  • Testing av andre asymptomatiske husholdningsmedlemmer anbefales i utgangspunktet ikke, men dette bør være en individuell vurdering som gjøres lokalt av kommune/smittevernoverlege.
  • Ved langvarig bærerskap (>3 mnd.) anbefales å ta kontakt med Folkehelseinstituttet for å diskutere videre oppfølging. 

Barn i barnehage (smittefaregruppe 3) 

  • Generell informasjon om sykdommen og smitteforebyggende tiltak gis til husholdningen og barnehagen.
  • Retur til barnehage kan skje når barnet er klinisk friskt og har tre negative kontrollprøver tatt med 24-timers mellomrom. Første kontrollprøve tas tidligst 2-3 dager etter symptomfrihet.
  • Personalet og andre barn i barnehagen som har eller har hatt diaré siste 10 dager bør undersøkes med hensyn på EHEC.
  • Husholdningsmedlemmer som har eller har hatt diaré siste 10 dager bør undersøkes med hensyn på EHEC.
  • Søsken som går i barnehage og andre i samme husholdning som tilhører smittefaregruppe 1, 2 og 4 bør, uavhengig av egne symptomer, tas ut av barnehage eller sykemeldes så lenge indekspasienten har diaré og inntil det foreligger en negativ prøve.
  • Testing av andre asymptomatiske husholdningsmedlemmer anbefales i utgangspunktet ikke, men dette bør være en individuell vurdering som gjøres lokalt av kommune/smittevernoverlege.
  • Ved langvarig bærerskap (>3 mnd.) anbefales å ta kontakt med Folkehelseinstituttet for å diskutere videre oppfølging.

Personer som av ulike grunner vil ha problemer med å kunne ivareta en tilfredsstillende personlig hygiene (smittefaregruppe 4)

  • Generell informasjon om sykdommen og smitteforebyggende tiltak gis til pasienten og andre i samme husholdning.
  • Personen bør sykemeldes frem til det foreligger tre negative kontrollprøver tatt med 24-timers mellomrom. Første kontrollprøve tas tidligst 2-3 dager etter symptomfrihet.
  • Husholdningsmedlemmer som har eller har hatt diaré siste 10 dager bør undersøkes med hensyn på EHEC.
  • Barn i barnehage eller andre i samme husholdning som tilhører smittefaregruppe 1, 2 og 4 bør, uavhengig av egne symptomer, tas ut av barnehage eller sykemeldes så lenge indekspasienten har diaré og inntil det foreligger en negativ prøve.
  • Testing av andre asymptomatiske husholdningsmedlemmer anbefales i utgangspunktet ikke, men dette bør være en individuell vurdering som gjøres lokalt av kommune/smittevernoverlege.
  • Ved langvarig bærerskap (>3mnd.) anbefales å ta kontakt med Folkehelseinstituttet for å diskutere videre oppfølging. 

Personer utenom disse yrkene og skolebarn (ingen smittefaregruppetilhørighet) 

  • Generell informasjon om sykdommen og smitteforebyggende tiltak gis til pasienten og andre i samme husholdning.
  • Personen kan vende tilbake til arbeid og skole ved symptomfrihet.
  • Personen bør få tilbud om å følges opp inntil de har avgitt én negativ kontrollprøve.
  • Husholdningsmedlemmer som har eller har hatt diaré siste 10 dager bør undersøkes med hensyn på EHEC.
  • Søsken eller barn som går i barnehage eller andre i samme husholdning som tilhører smittefaregruppe 1 og 2 bør, uavhengig av egne symptomer, tas ut av barnehage eller sykemeldes så lenge indekspasienten har diaré og inntil det foreligger en negativ prøve.
  • Testing av andre asymptomatiske husholdningsmedlemmer anbefales i utgangspunktet ikke, men dette bør være en individuell vurdering som gjøres lokalt av kommune/smittevernoverlege. 

Tiltak i helseinstitusjoner ved HUS-assosiert EHEC eller HUS

Basale smittevernrutiner er viktige. Det tilrådes kontaktsmitteregime dersom pasienten har ukontrollerbar diaré eller ikke kan ivareta sin personlige hygiene. Pasienten bør uansett ha eget toalett.

Oppfølging av tilfeller med EIEC

Personer som har fått påvist EIEC og som arbeider i næringsmiddelvirksomheter /helseinstitusjoner (smittefaregruppe 1 og 2) og barn i barnehage kan returnere til jobb og barnehage når de er klinisk friske og har to negative kontrollprøver tatt med 24-timers mellomrom. Første kontrollprøve tas tidligst 2-3 dager etter symptomfrihet. Personer utenom disse yrkene og skolebarn kan vende tilbake til arbeid og skole ved symptomfrihet.

Oppfølging av tilfeller med lavvirulent EHEC, EPEC, aEPEC, og ETEC

EHEC som ikke er assosiert med HUS anses som lavvirulent. Det er derfor ikke nødvendig å kontrollere og følge opp disse pasientene utover det som er anbefalt for diaré av ukjent årsak.

Kontrollprøver etter opphør av diaré forårsaket av lavvirulent EHEC, EPEC, aEPEC og ETEC anses ikke som nødvendig og anbefales ikke. Personer som arbeider i næringsmiddelvirksomheter/ helseinstitusjoner (smittefaregruppe 1 og 2) og barn i barnehage kan returnere til jobb og barnehage 48 timer etter opphør av symptomer. Personer utenom disse yrkene og skolebarn kan vende tilbake til arbeid og skole ved symptomfrihet. Det er ingen kontrolltiltak rundt husholdningsmedlemmer.

Ved utbrudd kan disse rådene fravikes og strengere kontrolltiltak igangsettes selv om EHEC-stammen skulle være karakterisert som lavvirulent EHEC.

Oppfølging av pasienter med EHEC-positiv PCR uten differensiering mellom stx1 og stx2

For pasienter hvor det ikke er mulig å klassifisere påvisningen av EHEC som enten HUS-assosiert eller lavvirulent bør funnet klassifiseres som HUS-assosiert inntil videre og følges opp i henhold til det. Prøven bør i slike tilfeller sendes videre til samarbeidende laboratorium som tilbyr differensiering mellom stx1 og stx2 slik at smitteverntiltakene kan tilpasses situasjonen. Alternativt, dersom prøvemateriale fra primærprøven ikke er tilgjengelig, bør pasienten bes om å avgi ny prøve som så sendes videre til stx1/stx2 differensiering.

Oppfølging av tilfeller med EIEC, s kapitel om Shigellose

Mattilsynet og gjennomføring av intervju med pasienter smittet med EHEC i Norge

Kun pasienter med antatt smittested i Norge intervjues av den lokale avdelingen av Mattilsynet. Samtykke innhentes av kommuneoverlegen og videreformidles til Mattilsynet som så vil kontakte pasienten og avtale tid for intervju.

Alle pasienter som enten har klinisk HUS eller et bakterieisolat klassifisert som HUS-assosiert bør intervjues.

For at det ikke skal gå for lang tid mellom innsykning og intervju, vil det i mange tilfeller være aktuelt å starte intervjuet før endelig klassifisering foreligger. For HUS-pasienter gjøres intervjuet alltid uavhengig av klassifisering.

Dette vil medføre at i utgangspunktet intervjues pasienter som har fått påvist Stx2/stx2 eller barn ≤5år med blodig diaré som har fått påvist Stx1/stx1 i prøven fra primærlaboratoriet, i tillegg bør pasienten ha:

  • Ett bakterieisolat som er innsendt til typebestemmelse hos Referanselaboratoriet på Folkehelseinstituttet, OG
  • En klar innsykningsdato eller dato for forverring i allerede kroniske diaré plager

Disse pasientene intervjues fordi de kan være det første tilfellet i et utbrudd med HUS eller HUS-assosiert EHEC. På denne måten ønsker vi å identifisere et mulig mistenkt produkt og stoppe utbruddet på et tidlig stadium. 

Meldings- og varslingsplikt

E. coli-enteritt og diaréassosiert hemolytisk uremisk syndrom (HUS) er nominativt meldingspliktig, gruppe A.

Kriterier for melding av E.coli - enterohemoragisk sykdom, inkludert diaréassosiert HUS er et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning i et klinisk prøvemateriale: 

  • Enterohemoragisk E. coli (EHEC, også kalt STEC eller VTEC) ved isolering av E. coli som produserer Shigatoksin eller med gener som koder for Shigatoksiner (stx1 eller stx2) eller

  • genene stx1 eller stx2, ved nukleinsyreundersøkelse (uavhengig av stammeisolering) eller

  • fritt Shigatoksin i feces (uavhengig av stammeisolering) eller

  • spesifikke antistoffer (som eneste meldingskriterium, kun ved HUS)

Isolering av EHEC-stamme og videre påvisning av stx1/stx2, eae og serotype, bør gjøres.  

Kliniske kriterier for EHEC-infeksjon er minst ett av følgende symptomer: diaré, magesmerter.  

Kliniske kriterier for HUS er akutt nyresvikt innen 14 dager fra episode med akutt diaré og minst en av følgende tilstander: mikroangiopatisk hemolytisk anemi, trombocytopeni.  

Med epidemiologisk tilknytning menes at minst ett av følgende forhold ansees sannsynlig: overføring fra dyr til mennesker, overføring fra person til person, eksponering for en felles kilde, konsum av mat eller vann der EHEC er påvist, eller eksponering for andre smitteførende faktorer i miljøet.

 

Kriterier for melding av ande E.coli-enteritter (EPEC, ETEC, EIEC, EAEC) er et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning av EPEC, ETEC, EIEC, EAEC ved isolering og/eller nukleinsyreundersøkelse.

Isolering av stamme og videre karakterisering for å differensiere Shigella fra EIEC, bør gjøres.

Kliniske kriterier er minst ett av følgende symptomer: diaré, magesmerter.

Med epidemiologisk tilknytning menes at minst ett av følgende forhold ansees sannsynlig: overføring fra dyr til mennesker (aEPEC), overføring fra person til person, eksponering for en felles kilde, konsum av mat eller vann der EPEC, ETEC, EIEC eller EAEC er påvist, eller eksponering for andre smitteførende faktorer i miljøet.

 

I tillegg til skriftlig melding til MSIS skal lege, sykepleier, jordmor eller helsesøster som mistenker eller påviser et tilfelle av EHEC eller diaréassosiert hemolytisk uremisk syndrom, umiddelbart varsle kommuneoverlegen, som skal varsle videre til fylkesmannen og Folkehelseinstituttet. Dersom kommuneoverlegen ikke nås, varsles Folkehelseinstituttets døgnåpne Smittevernvakt direkte på tlf. 21 07 63 48.

Dessuten gjelder plikt om varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og Mattilsynet ved utbrudd og ved mistanke om overføring med næringsmidler eller fra dyr.

 

 

 Theodor Escherich (1857-1911, Tyskland)

Relaterte saker

Eksterne lenker