3. Veiledning for prøvetaking

3.1 Innledning

Myndighetene anbefaler HPV-test hvert 5. år i aldersgruppen 25-69 år (Se kapittel 9 Nasjonale retningslinjer). Ved positiv HPV-test, gjøres det reflekstest med cytologi. Målet er å ta en representativ prøve med optimal kvalitet. Væskebasert cytologi (VBC) er prepareringsmetoden som skal benyttes, da celleutstryk ikke lenger er anbefalt. Væskebasert cytologi muliggjør både HPV-testing og cytologisk diagnostikk etter gjeldende retningslinjer. Cytologilaboratoriene deler ut prøvetakingsmateriell gratis til prøvetakere og får refundert kostnadene ved analyse av væskebaserte cytologipreparat.  

Det er to væskebaserte systemer i bruk i Norge i dag: ThinPrep og SurePath. Protokollene for overføring til prøvebeholder er ulike, i likhet med antall ganger ulike typer prøvetakingsbørster skal dreies rundt i livmormunnen. Det er derfor viktig at prøvetakere leser pakningsvedlegget første gang man tar en prøve og leser på nytt dersom man tar prøve sjelden. Ta kontakt med cytologilaboratoriet vedrørende usikkerhet om prøvetaking. Dette har stor betydning for om en prøve blir egnet for vurdering eller ikke.  

Våren 2024 innførte Livmorhalsprogrammet HPV hjemmetest hos fastleger. Mer informasjon om hjemmetest finnes her: HPV hjemmetest - for helsepersonell. 

3.2 Screeningprøve

Definisjonen på en screeningprøve i henhold til «Flytskjema for vurdering av livmorhalsprøver» er at det ikke er noen tidligere uavklarte funn, dvs. ingen positiv cytologi, HPV eller relevant histologi.  

Det skal ikke tas prøver av kvinner under 25 år med mindre det er klinisk indikasjon, eller der disse følges opp etter tidligere celleforandringer (se kapittel 5.3.3 Utvelgelse av prøver til oppfølging eller utredning pga symptomer/funn). Det er ikke nødvendig å ta prøve fra vaginaltoppen etter hysterektomi (fjerning av livmor med livmorhals) for benign tilstand, bare fra gjenstående livmortapp når livmoren er amputert over livmorhalsen. Dersom indikasjon for hysterektomi har vært celleforandringer, anbefales celleprøve fra vaginaltoppen og oppfølging i henhold til Nasjonalt handlingsprogram for gynekologisk kreft.  

3.3 Utfylling av rekvisisjon

Minimumskrav til opplysninger på rekvisisjon og hvorfor: 

1. Krav: Pasient- og rekvirentopplysninger.
Hvorfor: Sikre korrekt registrering av pasient- og rekvirentidentitet for å ha tilgang til prøvehistorikk og at prøvesvar blir sendt til riktig rekvirent/pasient. 

2. Krav: Årsak til prøvetaking:
Screening, oppfølging eller kliniske symptomer på neoplasi i cervix. Se kap 5.3.2 Utvelgelse av prøver til  screening. Prøvene kodes med p-koder i laboratoriets datasystem for kategorisering av prøvene. 
Hvorfor: Sikre korrekt prioritering og oppfølging av kvinnen. Dersom mistanke om malignitet eller det er pakkeforløp, må dette anføres på rekvisisjonen, slik at prøven behandles som hasteprøve (CITO).  

3. Krav: Prøvetakingsdato
Hvorfor: Prøvetakingsdato er viktig for å kunne vurdere cellebildet i sammenheng med tidspunktet for siste menstruasjon, samt for korrekt beregning av svartid. Datoen er også nødvendig for at Livmorhalsprogrammet skal kunne planlegge og sende ut oppfølging og påminnelser til riktig tid.

4. Krav: Siste menstruasjon (1.dag)
Hvorfor: Viktig for å vurdere om funn av endometrieceller er suspekt og om blodtilblandet materiale skyldes menstruasjon. 

5. Krav: Utseende på portio
Hvorfor: Sikre korrekt prioritering og oppfølging av kvinnen.  

6. Krav: Evt. Prevensjonsmetode
Hvorfor: IUD/spiral kan for eksempel gi celleforandringer som kan feiltolkes som neoplasi.

7. Krav: Evt. tidligere patologiske funn/behandling.
Hvorfor: Opplysninger om dette har stor betydning for korrekt prioritering og oppfølging av pasienten (HPV-test og/eller cytologi og histologi). Laboratoriene har tilgang til pasienthistorikk i KREMT; Kreftregisterets elektroniske meldetjeneste, og mulighet for å koble det til eget datasystem, slik at cervixprøvene blir sjekket opp mot historikk i KREMT ved innregistrering, i tillegg til egen historikk i LIMS.  

NB! Ved patologiske funn i celleprøven er det klinikers oppgave å følge opp pasienten i henhold til anbefalinger/retningslinjer.  

3.4 Reservasjon

Kvinnen kan reservere seg mot å motta påminnelser. I tillegg har kvinnen rett til å reservere seg mot at personopplysninger registreres i Kreftregisteret ved normale funn. For kvinner som reserverer seg mot lagring av personopplysninger i Kreftregisteret ved negative prøvefunn, skal personopplysningene knyttet til prøvesvaret slettes innen 6 måneder etter innsamlingen i samsvar med kreftregisterforskriften § 1-9 annet ledd første punktum. Ved positive funn kan etterfølgende prøvesvar på kontrollprøve (også ved negative funn) lagres med hjemmel i kreftregisterforskriften § 1-7 første ledd nr. 3.    

Reservasjonen skjer ved at den som reserverer seg, fyller ut og signerer et skjema som sendes per brevpost eller elektronisk. Informasjon og skjema for reservasjon ligger her.  

Det er planlagt at reservasjon skal kunne gjøres via helsenorge.no. Dette vil erstatte den gjeldende prosedyren. 

3.5 Prøvetaking fra livmorhals

Det er viktig at prøven inneholder materiale fra overgangssonen (grensen mellom plateepitel og sylinderepitel), samt tilstrekkelig med plateepitel. De fleste celleforandringer oppstår i overgangs- eller transformasjonssonen. 

3.5.1 Valg av prøvetakingsutstyr 

• Til prøvetaking benyttes enten:  
• Kombinasjonsbørste eller 
• plastspatel supplert med endocervikal børste 

3.5.2 Forutsetninger for representativ prøve 

• Ytre mormunn skal være synlig under prøvetakingen. 
• Med økende alder trekkes overgangssonen ofte opp i livmorhalsen. Bruk av børste kan derfor øke sannsynligheten for å få med celler fra dette området. 
• Ved graviditet anbefales det å benytte kun spatel. 
• Dersom børste brukes hos gravide, føres den forsiktig maksimalt 1–1,5 cm inn i livmorhalsen. 
• Prøvetaking under menstruasjon bør unngås. 
• Prøven tas straks etter innføring av (selvholdende) spekulum, før eksplorasjon, ultralyd eller terapeutiske prosedyrer. 
• Bruk helst saltvann og helst ikke (eller lite) vannbasert smøremiddel. Unngå å få med slim eller eksplorasjonskrem i prøven. 
• Rikelig slim på portio tørkes av. 

Generelle forholdsregler 

• Bruk hansker under hele prosedyren for å unngå kontaminasjon. 
• Prøvebeholdere som er utløpt på dato skal ikke benyttes.

3.5.3 Prøvetaking med kombinasjonsbørste

Ta kombinert prøve fra både ekto- og endocervix ved å føre børsten, for eksempel type 1 (cervix cytology brush combi) eller 2 (cervix cytology brush) inn i livmormunnen til de korteste bustene får kontakt med ektocervix. Trykk lett og roter samtidig børsten i én retning det antall ganger som anbefales i pakningsvedlegget. Overføring til prøvebeholder er avhengig av type væskebasert metode.  

Væskebasert metode ThinPrep:  

• Skyll børsten så raskt som mulig i transportmedium med fikseringsvæske, ved å trykke børsten kraftig ned i bunnen ca. 10 ganger.  
• Til slutt roter børsten i væsken for å frigjøre alt materiale.  
• Kast deretter børsten og skru lokket godt på.  
• LA ALDRI BØRSTEN STÅ I VÆSKEN FØR TRYKKING/ROTERING, DA DETTE VIL HINDRE AT CELLENE FRIGJØRES I VÆSKEN.  
• Skriv pasientidentitet rett på boksen og/eller merk med egen navnelapp. Unngå å klistre navnelapp der hvor væskenivå i prøvebeholder er synlig.  

Væskebasert metode Surepath:  

• Sett børsten ned i prøvebeholderen, roter en kvart omdreining og bruk kanten til å trekke av skaftet, som skal kastes.  
• Børstehodet skal bli liggende igjen i prøvebeholder.  
• Skru lokket godt på.  
• Skriv pasientidentitet rett på boksen eller merk med egen navnelapp. Unngå å sette lappen over spalten i bunnen av boksen og over lokket, da dette vil forhindre prepareringsroboten i å fjerne lokket.  

3.5.4 Prøvetaking med spatel og endocervikal børste (alternativ metode)

Væskebasert metode ThinPrep:  

• Skyll spatelen raskt i prøvebeholderen med fikseringsvæske ved å rotere spatelen kraftig i beholderen ca. 10 ganger.  
• Kast spatelen etter bruk.  
• Skyll børsten så raskt som mulig i samme prøvebeholder som spatelen, ved å rotere børsten 10 ganger mot beholderens vegg.  
• Kast børsten etter bruk.  
• Skru lokket godt på.  
• Skriv pasientidentitet rett på boksen og/eller merk med egen navnelapp. Unngå å klistre navnelapp der hvor væskenivå i prøvebeholder er synlig.  

Væskebasert metode Surepath:  

• Det må benyttes plastikkspatel og børste som har et knekkepunkt nær toppen ved prøvetaking.  
• Prøvematerialet overføres ved å knekke av spatel- og børstehode vha. prøvebeholder eller manuelt slik at børstehodet følger med i prøvebeholder til laboratoriet.  

3.5.5 Prøvetaking hjemmetest                               

HPV hjemmetest er et alternativ for kvinner og andre med livmorhals over 25 år som ikke har tatt livmorhalsprøve på mange år, eller som har utfordringer med å gjennomføre gynekologisk undersøkelse av fysiske, psykiske og kulturelle årsaker. Prøven tas av pasienten selv med en prøvepinne fra skjeden, og det er ikke nødvendig å berøre livmorhalsen. Veiledning for prøvetaking finnes på Livmorhalsprogrammets nettsider: Slik tar du en HPV hjemmetest. Ved påvist HPV bør pasienten følges opp med livmorhalsprøve tatt ved gynekologisk undersøkelse. 

3.6 HPV-testing

For begge væskebaserte metoder gjelder det at samme prøvemateriale kan brukes både til HPV-test og cytologi. HPV-test utføres som primær undersøkelse på kvinner 25-69 år. Cytologi utføres som reflekstest på positiv primær HPV-test. Se angitte retningslinjer i kap. 9 Nasjonale retningslinjer. 

3.7 Oppbevaring av celleprøvene/beholderne

Celleprøve i ThinPrep og SurePath prøvebeholdere skal oppbevares i romtemperatur, eventuelt i kjøleskap. Holdbarhet og betingelser avhenger av testplattformen som benyttes. HPV-test produsentens anbefaling vedrørende holdbarhet skal følges for de typer prøvebeholdere som benyttes. Eksempelvis vil holdbarhetsdato skrives på beholder. 

3.8 Avvisning av screeningprøver eller kontrollprøver 

Se kapittel 5.3.5 

3.9 Emballering og forsendelse 

Rekvisisjonen (elektronisk eller papir) må fylles fullstendig ut i henhold til minimumskrav (se punkt 3.3). Sjekk at navn på prøvebeholder og rekvisisjon stemmer overens.  

Bruk f.eks. forede konvolutter påklistret/påtrykt etikett UN3373 (Internasjonal klassifisering for biologisk avfall). Konvolutten skal tilfredsstille kravene til norsk standard og merkes” Biologisk stoff, kategori B”. www.dsb.no  

Konvolutt skal ha felt for frankering. Ansvaret for at forskriftsmessig emballasje sendes ut til bruker ligger hos det enkelte laboratorium.  

3.10 Vanligste årsaker til uegnede prøver på grunn av prøvetaking

For at rekvirent skal kunne forbedre prøvetaking ved uegnede prøver, kan det i LIMS legges inn standardkommentarer som kan følge rekvisisjonene og prøvesvar. Eksempel på dette er følgende tekst: “Teknisk uegnet prøve. Dette skyldes trolig at det er benyttet eksplorasjonsgel, eventuelt et vaginalt produkt. Dersom bruk av gel er nødvendig, anbefales lunkent vann eller et vannløselig middel som smøres sparsomt på sidene av spekelet og ikke på tuppen. Det anbefales at pasienten ikke benytter noen vaginalprodukter de to siste dagene før prøvetaking”.