5. Laboratorieprosedyrer

5.1 Innledning

Når prøven mottas i laboratoriet, skal den behandles og undersøkes på en måte som sikrer god kvalitet og minimerer risiko for forveksling med andre prøver. 

Etter at prøven er vurdert, skal svaret sendes til rekvirent og rapporteres elektronisk til Livmorhalsprogrammet hver virkedag etter gjeldende spesifikasjoner for rapportering. 

5.2 Laboratorieprosedyrer

Laboratoriet skal ha prosedyrer som beskriver virksomheten i avdelingen. Prosedyrene skal være lett tilgjengelige i en elektronisk prosedyrehåndbok, og ansatte skal dokumentere at relevante prosedyrer er lest som del av opplæringen. 

Prosedyrene skal beskrive mottak av livmorhalsprøver, prioritering av prøver, registrering av rekvirent- og pasientopplysninger i laboratoriets datasystem, preparering, farging, cytologisk screening og vurdering, HPV-analyse, kvalitetskontroll, avvikshåndtering, opplæring og vedlikehold av teknisk utstyr. 

5.3 Prøvemottak

5.3.1 Utvelgelse av prøver til screening 

Livmorhalsprøver grupperes i kategorier basert på P-koder (tabell 5.1). Algoritmen i kapittel 9 gjelder for screeningprøver. Definisjon av screeningprøve er beskrevet i kapittel 3.2. 

Laboratoriet bør ha et datasystem som sorterer livmorhalsprøvene i riktig kategori: screening, oppfølging eller prøve tatt på grunn av symptomer eller kliniske funn. 

Sorteringen bør bygge på fødselsdato, kjønn, tidligere prøvehistorikk og kliniske opplysninger. Dersom dette ikke kan gjøres automatisk i LIS, må kliniske opplysninger kontrolleres manuelt for å avklare om det også skal lages et cytologisk preparat. 

5.3.3 Utvelgelse av prøver til oppfølging eller utredning pga symptom/funn

Dersom kvinnen har funn på forrige prøve, eller prøven er tatt på grunn av symptomer eller kliniske funn, er prøven ikke en screeningprøve. Oppfølging av tidligere lavgradige celleforandringer eller positiv HPV-prøve gjøres etter gjeldende flytskjema for HPV-screening. Råd om oppfølging av uavklarte høygradige celleforandringer, persisterende HPV-positivitet og kvinner etter konisering finnes i Nasjonalt handlingsprogram for gynekologisk kreft – Oppfølging og kontroller. 

Ved følgende relevante symptomer eller funn bør prøven vurderes med både cytologi og HPV-test: 

• postmenopausal blødning 
• postcoital blødning 
• intermenstruell blødning uten annen forklaring 
• blødning under graviditet 
• blodig utflod 
• annen klinisk mistanke om cervixdysplasi eller kreft 
• mosaikk eller punktasjoner 
• leukoplaki 

Listen er veiledende. Andre symptomer eller funn kan også gi grunnlag for samtidig vurdering med cytologi og HPV-test. 

5.3.4 Livmorhalsprøver fra kvinner utenfor screeningalder 

Livmorhalsprøver tatt av kvinner under 25 år skal bare vurderes cytologisk. Oppfølging av tidligere lavgradige celleforandringer hos kvinner under 25 år gjøres derfor med cytologi. Ved uegnet cytologi anbefales ny prøve etter 1–3 måneder. Uegnet cytologi skal ikke HPV-testes. Ved persisterende lavgradig cytologi (2 kontroller med 12 mnd intervall) anbefales henvisning til gynekolog for videre oppfølging med kolposkopi og biopsi (Nasjonalt handlingsprogram for gynekologisk kreft – Oppfølging og kontroller). Ved immunsupresjon (varig) anbefales HPV-analyse. 

Kvinner over 69 år skal testes primært for HPV dersom ikke annet er spesifisert på rekvisisjonen. Oppfølging avgjøres av rekvirent, fordi prøven ikke er en screeningprøve. 

5.3.5 Avvisning av screeningprøver eller kontrollprøver 

Det er viktig at rekvirent følger anbefalt screeningintervall og algoritmen for oppfølging i kapittel 9. For tidlige kontrollprøver kan føre til unødvendig belastning for kvinnen, spesialisthelsetjenesten og laboratoriene. 

Screeningprøver og kontrollprøver kan avvises dersom de kommer for tidlig: 

• Ved anbefalt kontrollintervall på 5 år bør laboratoriet vurdere å avvise prøver som tas tidligere enn 36 måneder etter forrige prøve. 
• Ved anbefalt kontrollintervall på 3 år bør laboratoriet vurdere å avvise prøver som tas tidligere enn 24 måneder etter forrige prøve. 
• Ved anbefalt kontrollintervall på 12 måneder bør laboratoriet vurdere å avvise prøver som tas tidligere enn 6 måneder etter forrige prøve. 

Prøven skal ikke avvises dersom rekvirent oppgir symptomer eller andre kliniske forhold som tilsier at prøven skal analyseres, eller dersom prøven er en oppfølgingsprøve etter en positiv HPV-hjemmetest. 

Prøver fra vagina og vulva håndteres i henhold til nasjonalt handlingsprogram (Nasjonalt handlingsprogram for gynekologisk kreft – Oppfølging og kontroller og Nasjonalt handlingsprogram for vulvar intraepitelial neoplasi (VIN)) 

5.4 HPV-analyser

HPV-tester som brukes i Livmorhalsprogrammet skal oppfylle gjeldende krav til HPV-tester. Det anbefales at laboratorier som utfører HPV-analyser skal være akkreditert. 

Prøver til HPV-analyse behandles som smittebærende materiale. Prøvemateriale, laboratorieområde, maskiner og utstyr skal håndteres i samsvar med laboratoriets prosedyrer for biosikkerhet og god laboratoriepraksis. 

Før analyse skal prøvene håndteres i samsvar med produsentens anbefalinger for lagring, holdbarhet, eventuelle forbehandlinger og andre forhold som kan påvirke analysen. Det skal føres oversikt over LOT-nummer og kontrollresultater slik at analyser kan spores ved behov for feilsøking. Lotskifte bør verifiseres. 

5.4.1 Uegnede prøver og prøver med interferens 

De vanligste årsakene til uegnede prøver er beskrevet i kapittel 3.8. Dette gjelder både prøver til cytologi og HPV-analyse. 

For prøver som er sterkt blodtilblandet, eller der andre forhold kan hemme analysen, skal laboratoriet følge produsentens anbefalinger og egne validerte prosedyrer. Grenseverdier og håndtering kan variere mellom ulike analyseplattformer. 

Dersom prøven gir et uegnet resultat, eller dersom interferens ikke kan utelukkes, bør laboratoriet kommentere dette i svaret og anbefale ny prøve når det er relevant. 

Ved eddiksyrebehandlet materiale må laboratoriet forholde seg til det som er validert for aktuell analyseplattform. 

5.4.2 HPV hjemmetest 

HPV-hjemmetest er et alternativt screeningtilbud for personer som har utfordringer med å møte til ordinær livmorhalsprøve. Selvtatt prøve analyseres for HPV, men kan ikke vurderes cytologisk. 

Ved positiv HPV-hjemmetest må videre oppfølging skje med ordinær livmorhalsprøve eller annen utredning etter gjeldende flytskjema. HPV-hjemmetest skal ikke brukes ved oppfølging av funn eller ved symptomer. Oppdatert informasjon finnes på FHIs side om HPV-hjemmetest for helsepersonell. 

5.4.3 Kvalitetskontroll av HPV-analyser

Det er viktig med systematisk kvalitetssikring av HPV-analysene for å sikre pålitelige resultater, ved bruk av både interne og eksterne kontroller. 

• Kit-avhengige kontroller 

Inngår i reagensene og brukes ved hvert analyseoppsett. For å kunne føre kvalitetskontroll ved analyseprosessen overvåkes CT-verdiene for kontrollene ved hver kjøring, og noteres i elektronisk kontrollskjema. 

• Kit-uavhengige kontroller  

Har som hensikt å overvåke presisjon, samt oppdage endringer i sensitivitet og trender. Disse kontrollene skal inkluderes minimum en gang i måneden. Det anbefales kit-uavhengig kontroll for alle kanaler i analysen slik at uregelmessighet knyttet til alle forhold kan oppdages. Cellelinjer, anonymiserte pasientprøver eller plasmider (human bakgrunn) egner seg for dette formålet, fortynnet i samme medium som brukes for pasientmateriale. Ved spørsmål kan HPV-referanselaboratoriet kontaktes. CT-verdiene noteres i et elektronisk kontrollskjema. 

• Eksterne kontroller  

Det er et krav at alle laboratorier som utfører HPV-analyse deltar i årlige kvalitetsprogrammer som dekker SurePath eller ThinPrep, samt eventuell tilleggsanalyse for utvidet genotyping dersom utvidet genotyping ikke inngår i primæranalysen.  

Det finnes ulike eksterne kvalitetsprogrammer tilgjengelig (QCMD, Instand etc) som ethvert laboratorium har ansvar for å melde seg på. I tillegg har Equalis-screeningspanel (Global HPV DNA screening proficiency panel 597) blitt tilgjengelig gjennom Karolinska og erstatter tidligere inter-lab evalueringsstudier. Deltakelsen for screeningslaboratiene er obligatorisk, og panelet distribueres gratis via Referanselaboratoriet ved Ahus. Det er viktig at laboratoriene tester panelet på hvert enkelt instrument/plattform de benytter i screeningsprogrammet.   

5.5 Cytologi

For kvalitetssikring av cytologi se kapittel 6

5.5.1 Preparering og farging 

Væskebasert cytologi: Cellemateriale i fikseringsvæske fra prøvebeholder prepareres over på objektglass i cytologilaboratoriet med metodespesifikt instrument. Restmaterialet i væsken kan blant annet brukes til HPV-testing. 

Svært blodige ThinPrep-prøver bør vaskes (hemolyseres) før preparering. Blodige ThinPrep-prøver med for lite plateepitelceller blir ofte egnet etter vask og laging av nytt preparat. 

Det kan også vurderes å lage nytt preparat dersom preparatet er forurenset av andre årsaker, for eksempel ved mye slim eller betennelsesceller. 

Preparatene farges med Papanicolaous fargemetode eller tilsvarende før vurdering i mikroskop. Laboratoriet bør kontrollere fargingen daglig og justere fargeprosedyren ved behov. 

Det cytologiske preparatet skal ha tydelig kromatinfarging, differensiert cytoplasmafarge og transparent cytoplasma. 

Alle laboratorier bør delta i SLP (sammenlignende laboratorieprøver/ringtest) for vurdering av fargekvalitet og diagnosefastsettelse. 

5.5.2 Teknisk utstyr - mikroskop

Det skal benyttes binokulært lysmikroskop med objektiv på 2,5x eller 4x for oversikt, 10x for screening og 40x for detaljer. I preparater med mange umodne celler, som ved atrofi og post partum, kan screening med 20x objektiv være hensiktsmessig. 

Ved bruk av automatisert screening metode eller digital cytologi må man arbeide i henhold til leverandørs anbefalinger.  

5.6 Arkivering av prøver og biobanking

Arkivering av cytologiske prøver omfattes av lov om behandlingsbiobanker. Rekvisisjoner bør lagres i minimum tre måneder, eller varig i elektronisk dokumentasjon. Svarrapporter bør lagres i minimum 10 år. Varig lagring er anbefalt. Cytologiske preparater skal lagres i minimum 10 år på en måte som ivaretar pasientbehandling, kvalitetskontroll og undervisning. Varig lagring er anbefalt, men er ikke påkrevd. Inn- og utlån fra arkiv skal registreres. Det er ikke krav om biobanking av cellemateriale som er igjen etter HPV-analyse.