Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd
Publisert
Ved et mistenkt eller bekreftet tilfelle av VHF som smitter mellom mennesker, iverksettes kontaktsporing, og eventuelt eksponerte følges opp gjennom hele inkubasjonstiden.
Ved et mistenkt eller bekreftet tilfelle av VHF som smitter mellom mennesker iverksettes kontaktsporing, og eventuelt eksponerte følges opp gjennom hele inkubasjonstiden. Formålet er å bryte smittekjeder. Det gjøres ved å:
- identifisere eksponerte (kontaktspore), herunder personer som selv tar kontakt med helsetjenesten fordi de har vært eller mistenker at de har vært utsatt for smitte (for eksempel etter reise til et område med utbrudd)
- kategorisere eksponerte i riktig risikogruppe, og
- gjennomføre anbefalt oppfølging for de eksponerte.
Oppfølgingen er ulik for de ulike risikogruppene. Dersom mistanken om VHF hos indekspasienten avkreftes, avsluttes videre kontaktsporing og oppfølging.
En rekke virus kan forårsake hemoragiske febersykdommer (blødningsfebre), og noen av disse kan også smitte mellom mennesker. Reservoar for hemoragiske febervirus er vanligvis ulike dyrearter og/eller insekter/flått, og smitterisikoen er derfor stort sett begrenset til områder der vertsdyrene lever.
De viktigste virale hemoragiske febersykdommene som smitter mellom mennesker er:
Disse er omtalt i egne kapitler i smittevernveilederen. Smittevernrådene for disse fire sykdommene er like, og omtales i Håndbok: Virale hemoragiske febersykdommer (tidligere Ebolaveilederen).
Virus som forårsaker hemoragiske febersykdommer tilhører fire familier RNA-virus, men kun noen av disse kan smitte mellom mennesker:
- Arenaviridae som forårsaker lassafeber, argentinsk hemoragisk feber, boliviansk hemoragisk feber, venezuelansk hemoragisk feber, brasiliansk hemoragisk feber, Chapare hemoragisk feber og Lujo hemoragisk feber
- Bunyaviridae som forårsaker Rift Valley-feber, Krim-Kongo hemoragisk feber (CCHF), alvorlig feber med trombocytopeni-syndrom (SFTS), hemoragisk feber med renalt syndrom (HFRS), og hantavirus pulmonalt syndrom (HPS)
- Filoviridae som forårsaker ebolasykdom og marburgsykdom
- Flaviviridae som forårsaker gulfeber, denguefeber, Omsk hemoragisk feber og Kyasanur forest disease (disse smitter ikke mellom mennesker)
Kontaktsporing ved påvist eller mistenkt VHF
Kontaktsporing vil si å identifisere personer som kan ha blitt eksponert for VHF-smitte gjennom direkte eller indirekte kontakt med en (indeks)pasient. Personinformasjon (navn, telefonnummer, adresse og e-postadresse) fra kontaktene samles inn og registreres.
VHF-virus smitter ikke i inkubasjonstiden og kontaktsporing gjøres derfor kun fra tidspunktet da indekspasienten utviklet symptomer. Tiden fra symptomer regnes fra de første, uspesifikke symptomene oppstår. Smittsomheten øker etter hvert som pasienten blir sykere, og VHF-virus kan også smitte etter at pasienten er død. Kontakt med syke eller døde VHF-pasienter, særlig med blod og andre kroppsvæsker, er vanligste smittevei.
Hvis diagnosen ikke er bekreftet bør man vurdere hvor sterk mistanken er før man starter omfattende kontaktsporing, men det kan være lurt å samle inn kontaktinformasjon når man har muligheten.
Personer som bør spores omfatter blant annet:
- personer som har vært i direkte kontakt med syke/ døde VHF-pasienter eller deres kroppsvæsker (uten bruk av anbefalt beskyttelsesutstyr)
- husstandsmedlemmer
- personer som har vært i tilfeldig, nær kontakt (ca. 1 m), uavhengig av varighet
- medpassasjerer på offentlige transportmidler - for fly se eget avsnitt
- helsepersonell som har vært i kontakt (ca. 1 m) med bekreftet VHF-pasient uten bruk av anbefalt beskyttelsesutstyr
- laboratoriepersonell som har analysert VHF-positive prøver uten bruk av anbefalt beskyttelsesutstyr
- medpasienter på samme rom
Kommunelege identifiserer og følger opp kontakter utenfor sykehus (Smittevernloven §§ 3-6 og 7-2). Kontaktsporing i sykehus håndteres vanligvis av sykehusets smittevernlege i samråd med kommunelegen (Smittevernloven § 3-6 og 7-2).
Folkehelseinstituttet skal varsles og er ansvarlig for videre varsling og informasjon nasjonalt (Helsedirektoratet, Helse- og omsorgsdepartementet m.fl.) og internasjonalt (EU, WHO m.fl.). Folkehelseinstituttet kan bistå i kontaktsporingsarbeidet og håndtering for øvrig, og holdes oppdatert om status i kommune/ sykehus (MSIS-forskriften §§ 3-1, 3-2, 3-3 og 3-4, IHR-forskriften kapittel 2 og smittevernloven § 7-9).
Ansvarsforhold rundt kontaktsporingen er omtalt nedenfor. Særskilt regelverk gjelder ved smitte på fly, se eget avsnitt.
Risikovurdering av eksponerte
Risiko defineres ut fra type og grad av eksponering, uavhengig av om eksponeringen har skjedd i Norge eller på reise:
|
Tabell 1. Vurdering av smitterisiko etter type og grad av eksponering |
|
|
Risikogruppe |
Eksponering |
|
Meget lav |
|
|
Lav |
|
|
Høy |
|
*Det er påvist virus i sæd en periode etter gjennomgått VHF. Se Smittevernhåndboka for de enkelte sykdommene.
Risikogrupper på fly er omtalt i Risk Assessment Guidance for Infectious Diseases transmitted on Aircrafts (RAGIDA). Dersom flysporing er aktuelt vil FHI bistå i dette, se VHH og flyreiser.
Oppfølging av eksponerte
Oppfølgingen av eksponerte varer gjennom hele inkubasjonstiden (21 dager for lassafeber, marburg- og ebolasykdom, 13 dager for CCHF) fra siste eksponering.
Oppfølging av personer uten symptomer
|
Tabell 2. Anbefalt oppfølging av personer uten symptomer |
||
|
Risiko |
Anbefalt oppfølging / tiltak |
|
|
Meget lav |
|
|
|
Lav |
|
|
|
Høy |
|
|
* Kontakt med mange mennesker øker risikoen for å bli smittet med andre infeksjonssykdommer, som for eksempel influensa. For personer som er vurdert å ha høy risiko for å være smittet med VHF, vil feber og andre symptomer på infeksjon kreve både rask innleggelse i isolat og utløse kontaktsporing. Dersom man unngår kontakt med mange mennesker i inkubasjonstiden, reduserer man risikoen for at forkjølelse og andre infeksjoner utløser falsk alarm. Slik kan man unngå unødvendig belastning for både pasienten, pasientens kontakter og helsetjenesten.
Oppfølging av personer med symptomer
Den første vurderingen av en person som kan ha vært eksponert for VHF-virus og har symptomer bør gjøres per telefon. Dersom personen har ett eller flere symptomer som er forenlig med VHF, bør man gjennomføre en risikovurdering som beskrevet over (tabell 1). Man bør alltid vurdere om det kan være andre eller flere forklaringer på sykdomsbildet enn VHF, for eksempel malaria, denguefeber eller andre sykdommer som forekommer i området pasienten har vært.
|
Tabell 3. Anbefalt oppfølging av eksponerte med symptomer |
||
|
Risiko |
Anbefalt oppfølging / tiltak |
|
|
Meget lav |
|
|
|
Lav |
|
|
|
Høy |
|
|
* Ved svært kort forventet tid til prøvesvar kan man vurdere å avvente kontaktsporing.
Spesielt om oppfølging av personell som har arbeidet med VHF
Arbeidsgiver for helse-, laboratorie- og bistandspersonell som har arbeidet med VHF bør opprette en oppfølgingskontakt med ansvar for å følge opp den enkelte i inkubasjonstiden. Oppfølgingskontakten bør være en lege for å sikre at rask vurdering/korrekt oppfølging blir iverksatt dersom det oppstår symptomer som er forenlige med VHF-sykdom.
Personell som har arbeidet med VHF, følges opp på samme måte som andre som har blitt eksponert for VHF-virus, se over.
Meldings- og varslingsplikt
VHF* er varslingspliktig og skal varsles kommunelegen umiddelbart. Varslingsplikt for helsepersonell og andre myndigheter er hjemlet i smittevernloven med forskrifter (Smittevernloven § 2-3, MSIS-forskriften § 3–2 og IHR-forskriften § 4). Dersom kommunelegen ikke er til stede, varsles smittevernvakta ved Folkehelseinstituttet, tlf. 21 07 63 48. Kommunelegen skal varsle Folkehelseinstituttet. Folkehelseinstituttet skal videre varsle Helsedirektoratet, jf. MSIS-forskriften § 3-2 tredje ledd og § 3-3 tredje ledd.
Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning av virus som forårsaker hemoragisk feber (HF)* ved isolering eller nukleinsyreundersøkelse.
Kliniske kriterier er minst én av følgende symptomer: feber, blødningsmanifestasjoner i ulike former som kan medføre multiorgansvikt.
Med epidemiologisk tilknytning menes reise siste 21 dager til område hvor viral hemoragisk feber er kjent å ha forekommet eller eksponering siste 21 dager til et tilfelle av kjent viral hemoragisk feber som hadde sykdomsdebut de siste 6 måneder.
* Marburgsykdom, ebolasykdom, Krim-Kongo HF, lassafeber og andre arenavirussykdommer (inkludert Junin, Machupo, argentinsk og boliviansk hemoragisk feber), Rift valley-feber, Omsk HF og Kyasanur HF.
Om meldings- og varslingsplikt, se Varsling smittsomme sykdommer - veileder for helsepersonell
VHF og flyreiser
VHF ved flyreiser kan deles inn i to typer situasjoner:
- Mistanke om smitte ombord i et fly, dvs. at det er en person med symptomer som kan være forenlig med VHF på et fly der passasjerene fortsatt er ombord, eller
- Mistenkt eller bekreftet smitte i etterkant av flyreise, dvs. at den smittede har fløyet mens hen hadde symptomer, men passasjerene befinner seg ikke lengre på flyet
VHF kan mistenkes hos personer som har blitt syke etter å ha vært i berørte geografiske områder eller vært i kontakt med en VHF-pasient i løpet av de siste 21 dagene. Vurderingen baseres på:
- informasjon om utbruddsområder (epidemiologi)
- risiko for å være smittet (eksponering)
- sykdomstegn/ symptomer
Ved en slik type hendelse er det tre ting som må håndteres:
- helsehjelp til den syke passasjeren,
- smittevernhåndtering rundt medpassasjerer, kabinansatte og andre mulige eksponerte, og
- varsling
Smitteverntiltak bør ikke forsinke nødvendig helsehjelp. Hvis mistanken om VHF avkreftes, avsluttes smittesporing og ordinære rutiner følges.
Mistanke om smitte ombord i fly – vurderinger og tiltak før landing
Det må avklares om situasjonen skal håndteres som en mistenkt VHF-smittesituasjon eller ikke.
Beslutningen tas av kommunelegen ved berørt flyplass (ev. med bistand fra FHI) i samarbeid med flykapteinen og flykontrollsentralen/-tårnet.
For å gjøre denne vurderingen er det nødvendig å ha grunnleggende informasjon, men beslutninger må ofte tas raskt og på mangelfullt informasjonsgrunnlag. Godt samarbeid mellom de relevante aktørene er avgjørende for å kunne håndtere situasjonen så godt det lar seg gjøre. Situasjonen og videre håndtering kan og bør revurderes når ny informasjon kommer til.
Flykontrollsentralen/-tårnet/-driftssentralen som kontaktes av flyet bør innhente følgende informasjon:
- Hvor har den syke vært de siste 21 dagene?
- Har den syke hatt kontakt med personer med feber, oppkast, diaré eller blødninger?
- Hvilke symptomer har den syke? Spør spesielt om feber, oppkast, diaré, blødninger. Har vedkommende andre åpenbare sykdomstegn?
Disse opplysningene trengs for vurdering av risiko/ sannsynlighet for at det er en VHF-smittesituasjon.
Det er mange aktører, og det er viktig med god kommunikasjon og klare avtaler om arbeidsfordeling for å unngå potensielle misforståelser og unødvendige tiltak. Det kan være hensiktsmessig med f.eks. telefonkonferanse e.l. for at flere aktører kan kommunisere samtidig og direkte med hverandre og dermed unngå merarbeid og ev. misforståelser.
Figur 1. Viktigste aktører og kommunikasjonslinjer.
AMK -Akuttmedisinsk kommunikasjonssentral. APOC - Airport Operations Centre. CBRNE - kjemiske stoffer (C), biologiske agens (B), radioaktive stoffer (R) nukleært materiale (N) og eksplosiver (E). FHI - Folkehelseinstituttet. HOD – Helse- og omsorgsdepartementet. KOL - kommunelege. WHO – Verdens helseorganisasjon
Hovedtrekkene for kommunikasjonen er: Flykapteinen og -personalet følger retningslinjene til IATA (International Air Transport Association), innhenter informasjon fra flyet og videreformidler informasjonen til flykontrollsentralen/tårnet/driftssentralen/APOC.
Flykontrollsentralen/-tårnet/-driftssentralen kontakter umiddelbart AMK (tlf. 113) og varsler kommunelegen i den kommunen der flyet skal lande, ev. Folkehelseinstituttets smittevernvakt (tlf. 21 07 63 48) dersom man ikke får tak i kommunelegen. Varslingsplikt er hjemlet i IHR-forskriften § 5 dersom det foreligger en situasjon som nevnt i bestemmelsen.
Dersom situasjonen defineres som en VHF-smittesituasjon vurderes omdirigering av fly til Oslo lufthavn Gardermoen, slik at innleggelse kan skje direkte ved høysikkerhetsisolatet ved Oslo universitetssykehus Ullevål. Kontakt CBRNE-senteret eller infeksjonsmedisinsk bakvakt via Akuttmottaket, Oslo universitetssykehus Ullevål på 23 25 61 50.
Alternativt vurderes omdirigering til annen utpekt lufthavn (Bergen lufthavn Flesland, Tromsø lufthavn Langnes). Beslutning om å omdirigere luftfartøy er hjemlet i IHR-forskriften § 17 tredje ledd. Kommunelegen i kommunen der luftfartøyet har sin destinasjon vil ha en sentral rolle i en vurdering av omdirigering. Dersom omdirigering blir aktuelt, kontaktes Helsedirektoratet ved beredskapsvakten (tlf. 41 43 54 29).
Kommunelegen med ansvar for ankomstflyplassen beslutter om situasjonen skal håndteres som en mistenkt VHF-smittesituasjon, har ansvar for den første oppfølgingen av kontaktene fra flyreisen og for innledende fase av kontaktsporing. Kommunelegen, eventuelt FHI, gir råd om hvilke smitteverntiltak som bør iverksettes.
Kommunelegen bør be Flykontrollsentralen/-tårnet/-driftssentralen om at «Passenger Locator forms» deles ut av flypersonalet (jf. WHO/IATA), fylles ut av passasjerene umiddelbart og overleveres ved ankomst. Informasjon om passasjerenes plassering i flyet kan bli viktig i videre smittesporing. Å innhente denne informasjonen så tidlig som mulig kan være tidsbesparende og åpne for å raskere slippe øvrige passasjerer videre.
Folkehelseinstituttet skal varsles og har ansvar for videre varsling og informasjon nasjonalt og internasjonalt. Instituttet er nasjonalt kontaktpunkt i henhold til IHR-forskriften § 3. FHI har en rådgivende funksjon og kan bistå med oppdatert epidemiologisk informasjon, risikovurdering, råd om smitteverntiltak m.m. FHI har også hjemmel til å innhente passasjerlister ved behov (jf. forskrift om tilgang til nødvendige opplysninger i forbindelse med smitteoppsporing).
CBRNE-senteret bør kontaktes så snart som mulig. CBRNE-senteret kan bistå med risikovurdering, råd om transport og hensiktsmessig behandlingssted. CBRNE-senteret koordinerer Nasjonalt medisinsk utrykningsteam for høyrisikosmitte (NMUH) som har som oppgave å transportere pasienter med VHF fra landets sykehus til høysikkerhetsisolatet ved OUS. NMUH kan også bistå kommunelege og ambulansetjeneste med evakuering av mistenkt høyrisikosmittepasient fra passasjerfly på Oslo lufthavn Gardermoen, dersom varslingstiden tillater det.
Kommunene med utpekte lufthavner har ansvar for å ha apparat for mottak av personer iht. IHR-forskriften §19 andre ledd.
Tiltak etter landing ved VHF-mistanke hos flypassasjer
Kommunelegen leder arbeidet med håndtering av hendelsen. Politiet bistår kommunelegen når det gjelder vakt og sikring. Det skal sikres helsehjelp til den syke passasjeren, og smittevern for de øvrige involverte. Dette dokumentet omhandler kun smittevern.
Tømming av fly/evakueringsprosedyre er detaljert omtalt i Faglig retningslinje for CBRNE-hendelser med personskade, 4.7.3.
Passasjeren som mistanken gjelder (indekspasienten) skilles fra de andre passasjerene og tas hånd om av helsepersonell. Helsepersonell som håndterer pasienten eller er i kontakt med mistenkt smittefarlig materiale (kroppsvæsker), benytter anbefalt personlig beskyttelsesutstyr, se Bruk av personlig verneutstyr. Flybesetningen bruker vernebekledning iht. egne retningslinjer. Hvis mistanken om VHF-sykdom opprettholdes av kommunelegen, sørger AMK for transport til sykehus iht. gjeldende faglige råd for prehospital håndtering av mistenkt eller bekreftet ebolavirussykdom og andre typer viral hemoragisk feber (VHF) som smitter mellom mennesker.
Kommunelegen er ansvarlig for innledende risikovurdering, oppfølging og informasjon. Videre oppfølging vil skje i regi av kommunelege der hver enkelt kontakt oppholder seg. FHI kan bistå i oppfølging av utenlandske statsborgere. Alle kontakter risikovurderes og følges opp iht. gjeldende anbefalinger. Det vil være et informasjonsbehov for de som har vært ombord i flyet, men taushetsplikten overfor pasienten må ivaretas. De fleste passasjerer på et fly vil ha meget lav til lav risiko for smitte (1), og det finnes ingen dokumenterte tilfeller av VHF-smitte på fly. Personer som defineres som høyrisikokontakter, og da især de som har måttet gjennomgå dekontaminering vil ha behov for mer informasjon i den innledende fasen. Se Oppfølging av eksponerte, over.
Mistenkt eller bekreftet smitte i etterkant av flyreise
FHI skal varsles. FHI innhenter passasjerlisten fra flyselskapet og kontakter deretter aktuelle kommuneleger for videre oppfølging av kontakter. Alle kontakter skal risikovurderes og følges opp iht. gjeldende anbefalinger. FHI kan bistå med dette.