Del 1. Avgjør om det foreligger et utbrudd

Hva er et utbrudd 

Et utbrudd kan defineres som

• to eller flere tilfeller av samme sykdom som mistenkes å ha felles kilde

     eller

• et antall tilfeller som klart overskrider det man forventer ut fra mikrobens normale forekomst (bakgrunnsforekomst) innenfor et definert område og tidsrom.

I dette kapittelet omfatter "tilfeller" både infeksjon og bærerskap med den aktuelle mikroben.

Verifiser funn

Ved mistanke om utbrudd bør det først avklares om

• mikrobiologisk funn er korrekt
• økningen i antall tilfeller er reell

En tilsynelatende økning kan også skyldes

• endret prøvetakingspraksis
• endrede laboratoriemetoder
• økt klinisk oppmerksomhet
• endret rapportering

Kunnskap om bakgrunnsforekomst er nødvendig for å kunne vurdere om forekomsten faktisk er økt.

Løpende oversikt over utvalgte resistente mikrober i sykehuset

Sykehus bør ha en løpende oversikt over alle funn av CPO, C. auris og LRE/LVRE i virksomheten. Et nytt uventet funn bør sammenholdes med tidligere funn for å avdekke mulige epidemiologiske koblinger eller en uvanlig opphopning av tilfeller. Oversikten gir grunnlag for å vurdere om situasjonen skal håndteres som et sannsynlig utbrudd (to eller flere tilfeller der epidemiologisk lenke gir mistanke om utbrudd) før svar på molekylær slektskapsanalyse foreligger eller om man kan vente med tiltakene. Fordi det kan ta tid å få svar på slektskapsanalyse, bør nødvendige smitteverntiltak ikke utsettes dersom den epidemiologiske vurderingen gir mistanke om sannsynlig utbrudd.

Dette er særlig relevant for CPO, C. auris og LRE/LVRE fordi det er bakterier med lav forekomst i befolkningen og hvor ett uventet funn eller en liten økning i antall tilfeller kan gi mistanke om utbrudd. Det kan også være relevant for VRE i områder med lav forekomst.

Molekylær typing

Molekylær typing og slektskapsanalyser støtter, men erstatter ikke, epidemiologiske undersøkelser. Resultater fra slike analyser er ofte en viktig del av kasusdefinisjonen. Påvist genetisk slektskap mellom isolater kan utløse mistanke om utbrudd. Metoden kan brukes sammen med epidemiologisk analyse for å skille mellom uavhengige introduksjoner av ulike stammer og intern spredning av samme stamme.

Referanselaboratorier

For CPO, VRE/LRE, MRSA og C. auris utføres molekylære slektskapsanalyser ved nasjonale referanselaboratorier. Enkelte primærlaboratorier utfører også egen sekvensering og slektskapsanalyse. Hvis det er mistanke om utbrudd, bør referanselaboratoriet informeres om dette tidlig. Informasjon om innsending, analyser og svartolkning finnes på hjemmesidene til referanselaboratoriene:

• K-res - Universitetssykehuset Nord-Norge HF
• Nasjonalt referanselaboratorium MRSA - St. Olavs hospital HF
• Nasjonalt referanselaboratorium for medisinsk mykologi - Oslo universitetssykehus HF

Mulig, sannsynlig og bekreftet utbrudd 

Inndelingen i mulig, sannsynlig og bekreftet utbrudd skal bidra til en tidlig og forholdsmessig respons. Et mulig utbrudd bør utløse en innledende vurdering, mens et sannsynlig utbrudd bør utløse utbruddsetterforskning uten at man forsinkes ved å vente på endelig bekreftelse. Tydelig begrepsbruk bidrar til varsling på rett tidspunkt og felles situasjonsforståelse blant de involverte.

Mulig utbrudd

Et mulig utbrudd er når det oppdages ett uventet tilfelle av ESBL, CPO, VRE/LRE, MRSA eller C. auris. Ett uventet tilfelle foreligger når en pasient får påvist bæreskap eller infeksjon uten at dette var kjent under innleggelsen slik at anbefalte smitteverntiltak ikke var iverksatt, for eksempel påvisning av CPO hos en pasient som ikke var isolert. Ett uventet tilfelle bør utløse en innledende vurdering av behovet for videre undersøkelser og tiltak. Omfanget av smittesporing, testing og øvrige smitteverntiltak vil variere med aktuell mikrobe og følger anbefalingene i del 3.

Sannsynlig utbrudd

Et sannsynlig utbrudd foreligger når to eller flere tilfeller har en epidemiologisk kobling i tid og sted eller påvist genetisk slektskap mellom isolatene (klynge) som gir mistanke om utbrudd.

Bekreftet utbrudd

Et bekreftet utbrudd foreligger når utbruddsetterforskningen konkluderer med at to eller flere tilfeller inngår i samme utbrudd. For utbrudd der sekvensering av mikroben inngår i utbruddsetterforskningen, vil dette gjerne være to eller flere tilfeller som både er genetisk like og har en epidemiologisk kobling. For utbrudd der sekvensering ikke utføres, vil et bekreftet utbrudd ofte være basert på epidemiologisk kobling alene.

Varsling

Med varsling menes her både lovpålagt varsling og den informasjonsdelingen som er nødvendig for å begrense smittespredning i egne og andre virksomheter.

Ekstern varsling av utbrudd gjennom Vesuv

Alle utbrudd i helseinstitusjoner skal varsles i henhold til MSIS-forskriften § 3-4:

«Leger som mistenker eller påviser utbrudd av smittsomme sykdommer i sykehus eller annen helseinstitusjon som er omfattet av lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 1-2, skal omgående varsle til kommunelegen og til Folkehelseinstituttet med kopi til det regionale helseforetakets kompetansesenter for smittevern i helsetjenesten.» 

I denne håndboka brukes begrepene «mulig», «sannsynlig» og «bekreftet» utbrudd. I praksis tilsvarer «sannsynlig» eller «bekreftet» utbrudd MSIS-forskriftens begreper «mistenkt» eller «påvist» utbrudd. Begge situasjoner er varslingspliktige.

Enkelttilfeller av resistente mikrober, inkludert det som i denne håndboka omtales som «mulig» utbrudd, vil vanligvis ikke være varslingspliktige.

Mer informasjon finnes her: 

• Hvilke utbrudd som skal varsles
• Slik varsler du om utbrudd gjennom Vesuv

Følgende mottakere varsles automatisk i Vesuv:

• Folkehelseinstituttet (FHI). Den som varsler kan samtidig angi om det er ønskelig med kontakt med FHI.
• Regionalt kompetansesenter for smittevern (RKS) i den regionen der sykehuset er lokalisert.
• Statsforvalter (i forskriften omtalt som fylkesmannen) i fylket der sykehuset er lokalisert, i tråd med merknadene til MSIS-forskriften § 3-3.
• Mattilsynet, dersom utbruddet registreres som næringsmiddelassosiert

Merk at utbrudd i sykehus skal varsles til kommuneoverlegen i kommunen hvor sykehuset ligger. Dette må legges inn manuelt i Vesuv.

Andre mottakere som må legges inn manuelt i Vesuv kan være:

• Kommuneoverlege (e-postadresse) i andre kommuner enn de som er varslingspliktige, for eksempel bostedskommune til pasienter som er påvirket av utbruddet.
• Andre relevante aktører (e-postadresser), for eksempel samarbeidende helseinstitusjoner og regionale kompetansesentre for smittevern i andre helseregioner.

Varsling ved innleggelse eller overflytning av pasienter til annen helseinstitusjon

Ved innleggelse eller overflytting av pasienter med smittsom sykdom skal mottakende institusjon varsles dersom det er nødvendig av hensyn til smittevernet, i samsvar med MSIS-forskriften § 3-8. Varslingen skal sikre at mottakende institusjon får nødvendig informasjon for å kunne vurdere og iverksette relevante smitteverntiltak ved ankomst. Dette gjelder ved kjent bærerskap eller infeksjon med resistent mikrobe og når pasienten overflyttes fra en enhet eller institusjon der det pågår et utbrudd og pasienten kan ha vært eksponert. Dersom en pasient må overflyttes mens smittesporing pågår og smittestatus ikke er avklart, bør mottakende institusjon få informasjon om utbruddet og en vurdering av pasientens smitterisiko, inkludert eventuelle prøvesvar.

Varsling ved innleggelse eller overflytning etter § 3-8 kommer i tillegg til varsling av utbrudd etter MSIS-forskriften § 3-4.

Intern varsling

Sykehus bør ha rutiner for intern varsling ved mistanke om utbrudd med resistente mikrober.  Rutinene bør beskrive hvem som skal varsles og hvordan.

Varsling til andre helseinstitusjoner  

Andre helseinstitusjoner som sykehuset utveksler pasienter med, bør informeres om pågående utbrudd slik at de kan vurdere risikoen for egen virksomhet og behovet for tiltak. RKSene kan bidra med informasjonsdeling. Se Del 7: Smitterverniltak og Del 8: Kommunikasjon.

Ansvar og roller (utbruddsgruppe)

Så snart det er besluttet å undersøke et utbrudd, bør ansvar og roller avklares. Uten tydelig ansvarsfordeling øker risikoen for forsinket iverksetting av tiltak, mangelfull dokumentasjon og informasjonssvikt mellom involverte parter.

Organiseringen av utbruddsarbeidet bør stå i forhold til hendelsens omfang og kompleksitet. Mindre og avgrensede hendelser kan håndteres av en liten kjernegruppe med tydelig rolleavklaring. Ved større og komplekse utbrudd eller utbrudd som forventes å vare over tid, bør arbeidet organiseres i en formell utbruddsgruppe. Utbruddsarbeidet må være forankret i virksomhetens ledelse.

Utbrudd bør som hovedregel registreres i virksomhetens avvikssystem. Dette bidrar til sporbarhet, læring og systematisk forbedringsarbeid.

Utbruddsgruppens formål

Utbruddsgruppen skal sikre strukturert og koordinert håndtering av utbruddet. Det bør utpekes en leder for utbruddsgruppen som har ansvar for koordinering og kommunikasjon med sykehusledelsen. Gruppen bør etablere en felles situasjonsforståelse og tidlig avklare ansvar for:

• intern og ekstern varsling og kommunikasjon, inkludert mediehåndtering
• kontakt og koordinering med mikrobiologisk avdeling
• registrering, datahåndtering og analyse
• beslutning, gjennomføring og evaluering av smitteverntiltak
• smittesporing, prøvetaking og oppfølging av eksponerte
• dokumentasjon, loggføring og rapportering, inkludert avviksmeldinger
• løpende justere strategien basert på resultater fra smittesporing
• kontakt og koordinering med kommuneoverlege

Sammensetning og funksjonsfordeling

Utbruddsgruppen tilpasses utbruddets omfang og kompleksitet. Følgende funksjoner er ofte relevante:

• Ledelsen i klinikkene og/eller, berørte enheter: Sikrer nødvendige ressurser (personell, tid, kapasitet), avklarer fullmakter og rapporteringslinjer, vurderer driftsmessige og økonomiske konsekvenser, gir myndighet til å gjennomføre tiltak og følger opp og ivaretar ansatte.
• Smittevern: Koordinerer utbruddshåndteringen, gjør smittevernfaglige vurderinger, gir råd om smittesporing og anbefalte tiltak og bidrar til erfaringsoverføring.
• Mikrobiologisk laboratorium: Bidrar til utforming av kasusdefinisjon, valg av strategi og metode for screening og analyser. Når kasusdefinisjon er etablert, bør det være tydelig hvilke funn laboratoriet skal varsle til lokalt smittevern, inkludert svar på prøver tatt i forbindelse med smittesporing og tilfeldig oppdagede kliniske funn.
• Kliniske enheter, inkludert fagansvarlige leger: Gjennomfører tiltak, kartlegger eksponerte og følger opp pasienter.
• Administrativ støtte og personell med god kjennskap til IT-systemene: Bistår i kartlegging av eksponerte, uttrekk fra systemer og støtte til registrering.
• Renhold: Vurderer og gjennomfører relevante renholdstiltak.
• Kommunikasjon: Gir råd og støtte til intern og ekstern kommunikasjon, særlig ved større utbrudd og medieoppmerksomhet.
• Kommuneoverlege: Relevant ved utbrudd som involverer eller påvirker kommunehelsetjenesten.
• Eksterne samarbeidspartnere: Kan være relevant avhengig av utbruddet. For eksempel referanselaboratorier, regionalt kompetansesenter for smittevern (RKS) eller Mattilsynet.

Dokumentasjon og registrering

Det bør føres fortløpende logg over utbruddsarbeidet. Loggen bør dokumentere sentrale beslutninger, tiltak, tidslinje og ansvarsfordeling.

Det er ofte nødvendig å ha en oppdatert oversikt over pasienter som er mulig, sannsynlig eller bekreftet smittet. En midlertidig arbeidsliste som er avgrenset til formålet kan brukes for å sikre oversikt over hvilke pasienter som skal vurderes, testes, informeres og følges opp.

Ledelsen avklarer hvem som har ansvar for registrering av og tilgang til opplysninger. Juridiske og personvernmessige forhold må ivaretas i samsvar med virksomhetens rutiner, ved behov i samråd med personvernombud.

Ekstern bistand

Virksomheten bør vurdere behov for ekstern bistand ved større, langvarige eller komplekse utbrudd. Ved behov kan det regionale kompetansesenteret for smittevern (RKS) bistå helseforetakene i regionen med oppklaring av utbrudd, jf. forskrift om smittevern i helse- og omsorgstjenesten § 3-1.

Ved utbrudd med regionale konsekvenser eller behov for samordning kan RKS blant annet bidra med smittevernfaglig rådgivning, koordinering, møteledelse og informasjonsdeling. RKS bør ha kjennskap til relevante utbrudd i regionen, også når senteret ikke har en aktiv rolle i håndteringen.

Folkehelseinstituttet kan etter smittevernloven § 7-9 og forskrift om smittevern i helse- og omsorgstjenesten § 3-3 yte faglig bistand ved oppklaring av utbrudd, herunder rådgivning om smitteverntiltak, bistand til epidemiologiske vurderinger og støtte i samarbeid med berørte aktører. Regionalt kompetansesenter for smittevern (RKS) skal ved behov samarbeide med Folkehelseinstituttet.

Laboratorier med nasjonal referansefunksjon kan være relevante samarbeidspartnere ved utbrudd. Etter MSIS-forskriften § 2-4 skal de blant annet bidra med referansediagnostikk, vitenskapelig råd og støtte og bistå i respons ved utbrudd av smittsomme sykdommer.