Utbruddshåndtering: mål, struktur og rammeverk

Avgrensning mot Utbruddshåndboka

Dette kapittelet er utarbeidet som et komplett kapittel for håndtering av utbrudd med resistente mikrober i sykehus. Kapittelet skal kunne brukes selvstendig slik at Utbruddshåndboka ikke må leses i tillegg. Utbruddshåndboka beskriver generelle metoder og ansvarsfordeling ved oppklaring av sykdomsutbrudd, særlig ved utbrudd knyttet til mat, vann eller dyr. Noen steder i dette kapittelet er det lenket til Utbruddshåndboka for mer utfyllende informasjon om enkelte temaer. Ved fremtidige revisjoner kan det bli aktuelt å flytte noen av de generelle delene av innholdet i dette kapittelet til Utbruddshåndboka og heller lenke dit.

Begrunnelse for differensierte råd for ulike mikrober 

Anbefalingene er differensiert på bakgrunn av mikrobenes forekomst, sannsynligheten for helsetjenesteassosiert spredning og de kliniske konsekvensene dersom mikroben spres og/eller etablerer seg i helseinstitusjoner.

ESBL-produserende bakterier og MRSA forekommer hyppigere enn CPO, VRE/LRE og C. auris i befolkningen og helsetjenesten. Flere tilfeller av ESBL-produserende bakterier og MRSA innen samme enhet kan derfor skyldes uavhengige introduksjoner.

CPO, VRE/LRE og C. auris har lavere forekomst, og ett eller flere uventede funn gir derfor sterkere mistanke om lokal smittespredning. I tillegg er behandlingsalternativene ved alvorlige infeksjoner begrensede. For disse mikrobene anbefales derfor mer omfattende smittesporing og lavere terskel for eskalering enn for MRSA og ESBL-produserende bakterier.

Bakgrunnen for at VRE omfattes av anbefalingen om mer omfattende smittesporing

VRE anbefales håndtert på samme måte som CPO og C. auris. Anbefalingen bygger på en samlet vurdering av enterokokkers evne til å tilpasse seg og spre seg i sykehusmiljøer, risikoen for uoppdaget bærerskap og konsekvensene dersom mikroben etablerer seg i helseinstitusjoner. 

Enterokokker kan overleve lenge i miljøet og spres mellom pasienter direkte eller indirekte via kontaminerte omgivelser og utstyr. Erfaringer fra tidligere VRE-utbrudd i norske sykehus viser at flere positive tilfeller også påvises blant pasienter som ikke har delt rom med et kjent tilfelle. Ved ett uventet tilfelle bør derfor alle pasienter som har vært innlagt på samme enhet i eksponeringsperioden som hovedregel omfattes av den innledende testingen.

Formålet med slik testing er ikke nødvendigvis å identifisere alle koloniserte personer uavhengig av sannsynlighet for smitte eller risiko for videre spredning, men å avklare om det har skjedd smittespredning i enheten, kartlegge omfanget og gi grunnlag for målrettede tiltak.

Selv om forekomsten av VRE-infeksjoner fortsatt er lav i Norge, viser utviklingen i Danmark at økt forekomst av VRE kan følges av en betydelig økning i antallet invasive infeksjoner. Behandlingsalternativene ved alvorlige VRE-infeksjoner er begrensede, og resistens kan utvikles under behandling med enkelte av de aktuelle antibiotikaene. Lav forekomst i Norge kan være et resultat av effektiv forebygging og bør derfor ikke i seg selv begrunne mindre omfattende oppfølging av uventede funn og utbrudd.

Utbrudd med Candida auris

Kunnskapsgrunnlaget for C. auris er fortsatt begrenset, og det er usikkert hvor lett mikroben kan etablere og spre seg i norske sykehus. Erfaringer fra andre land viser at utbrudd med C. auris kan være krevende å håndtere og kreve langvarig oppfølging. Ved mulig utbrudd (ett uventet tilfelle) bør smittesporing og tiltak følge anbefalingene i håndboka. Ved sannsynlig eller bekreftet utbrudd bør terskelen være lav for rask eskalering, tett oppfølging av utbruddet og vurdering av mer omfattende tiltak enn det som er anbefalt i håndboka.

Bakgrunn for differensiering mellom ESBL-produserende E. coli og ESBL non-E. coli

Anbefalingene skiller mellom ESBL-produserende E. coli og ESBL-produserende non-E. coli fordi disse mikrobene har ulik bakgrunnsforekomst og ulikt utbruddspotensial i sykehus. ESBL-produserende E. coli forekommer relativt hyppig og ett uventet funn i sykehus vil ikke nødvendigvis gi mistanke om lokal smittespredning, men kan være et uttrykk for ulike introduksjoner. For ESBL-produserende E. coli kan smittesporing ved enkeltfunn derfor vanligvis utelates. Differensieringen er ment som en mulighet til å redusere unødvendig smittesporing og testing.

For ESBL-produserende non-E. coli vurderes risikoen for helsetjenesteassosiert spredning som høyere. Ved uventede funn bør det derfor gjennomføres smittesporing.