Systematisk oversikt
Målstyringsverktøy i sykehus
Systematisk oversikt
|Oppdatert
Gir målstyringskort og EFQM bedre strategier, bedre ledelse eller bedre kvalitet i sykehus?
Last ned
Hovedbudskap
For å møte nyere ledelsesutfordringer har norske sykehus tatt i bruk ulike målstyringsverktøy som skal ivareta resultatdokumentasjon og tilbakemelding. På oppdrag fra Helse Vest RHF har vi vurdert dokumentasjonen for såkalte balanserte målstyringskort og en europeisk modell, EFQM Excellence-modellen
Problemstilling
Gir målstyringskort og EFQM bedre strategier, bedre ledelse eller bedre kvalitet i sykehus?
Metode
Vi søkte systematisk etter primærstudier i databasene Cochrane Library, EPOC, Medline, Embase, ISI og Cinahl, og oppsummerte relevante resultater.
Resultater
Litteraturen på området består stort sett av teori om nytten av slike verktøy og utvikling av modeller. Vi fant bare fem studier som beskriver systematisk innhenting av informasjon om resultater etter implementering av BSC eller EFQM. Disse fem har vi oppsummert. De oppgir resultater på lokalt definerte dimensjoner, og resultatene kan derfor ikke slås sammen eller sammenliknes. Ingen av studiene er designet slik at de kan dokumentere om det å innføre BSC eller EFQM bedrer planstyring eller kvalitet i sykehus.
Konklusjon
Området bærer preg av å være lite studert. Det er også betydelige metodiske utfordringer ved studier på effekt av ledelsesverktøy fordi slike verktøy kan ha konsekvenser på ulike nivå og til ulik tid.
- Vi fant enkeltstudier som rapporterer nytte for ulike formål i en lokal kontekst.
- Vi fant ikke dokumentert at BSC eller EFQM påvirker sykehuskvalitet.
- Vi fant ikke studier med god design eller lang observasjonstid.
- Det er behov for forskning med god design så vel som metodeutvikling på dette området.
Sammendrag
Bakgrunn
Ledelse av og i sykehus har endret seg fra å være medisinskfaglig basert til profesjonelt lederskap basert på "New Public Management" (NPM). Bakgrunnen for utviklingen er dels av økonomisk og dels ideologisk art. Sentralt i ideen bak NPM er en forståelse av offentlig sektor som stivbent, ineffektiv, uøkonomisk og preget av særinteresser og en tilsvarende åpning mot mer markedsorienterte måter å organisere tjenester på. En akselererende vekst i sykehusenes ressursbehov har i tillegg vært begrunnelse for et tilsvarende økt krav om dokumentasjon av aktivitet, nytte og kostnader. Med denne bakgrunn er målstyring, et generelt begrep som inkluderer virksomhetsplanlegging og virksomhetsmåling, innført som ledelsesform i sykehus fra omkring 1990. Innenfor denne ideologiske rammen er det utviklet mer spesifikke verktøy som skal ivareta kunnskapsbasert ledelsesfilosofi: resultatdokumentasjon, åpenhet, medbestemmelse og tilbakemelding.
Et slikt verktøy er Balanced Scorecard (BSC) lansert av Kaplan og Norton i 1992. Et kjernepostulat innenfor denne teorien er at "du kan ikke forbedre det du ikke kan måle". De ulike strategiske perspektivene må derfor formuleres slik at de er målbare og kan gi faktainformasjon til beslutningstakere på en rekke områder.
Hensikten med å gjøre målinger er å få ledere til å se sin egen virksomhet klarere og fra ulike perspektiver og på den måten bli gjøre dem bedre i stand til å ta strategiske beslutninger. Begrepet "Balanced Scorecard", oftest oversatt til "balansert målstyring" betegner et spesifikt verktøy som innebærer kontinuerlig å vurdere en organisasjon fra fire ulike perspektiver:
- Brukerperspektiv
- Interne organisatoriske prosesser
- Økonomisk perspektiv
- Læring og utvikling
En annen modell med samme hensikt er utviklet i Europa av "the European Foundation of Quality Management. Modellen ble presentert i 1992 som et rammeverk for å vurdere organisasjoner til utdelingen av "the European Quality Award". EFQM Excellence-modellen legger vekt på å være retningslinje mer enn regel. Modellen er basert på ni kriterier. Fem av disse er tilretteleggere eller forutsetninger og fire er resultater. Forutsetningene beskriver hva en organisasjon gjør og resultatene beskriver hva organisasjonen oppnår. Forholdet mellom forutsetninger og resultater skal være kausalt: Resultater er forårsaket av forutsetningene og forutsetningene kan forbedres gjennom tilbakemelding om resultater. De ni kriteriene er:
Forutsetninger: Ledelse, Strategi, Personellressurser, Allianser, Produksjon
Resultater: Brukere, Personalet, Samfunnet, Produktivitet og økonomi
Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten fikk i oppdrag fra Helse Vest RHF, å oppsummere kunnskap som vurderer nytten av innføring av verktøyene Balansert målstyringskort (BSC) og EFQM Excellence-modellen (EFQM) i sykehusenes strategiledelse.
Metode
Rapporten oppsummerer forskningsbasert kunnskap om nytten av målsyringskort i sykehus. Vi har valgt å belyse spørsmålet ved å vise hvordan slike verktøy er brukt i ulike land, settinger og til ulike formål. Vi har avgrenset rapporten til å inkludere studier som har rapportert resultater på de områdene som er definert i den lokale modellen som rapporteres.
Rapporten er basert på systematisk litteratursøk i følgende databaser: Cochrane Library, EPOC, Medline, Embase, ISI og Cinahl frem til 27. 02 2007. Søkestrategien er gjengitt i vedlegg 1.
Resultater
Vi fant 639 mulig relevante publikasjoner hvorav 71 studier ble lest i fulltekst og fem studier ble inkludert i rapporten. Studiene ble lest av to personer (INN og UK) på hvert trinn.
Samlet sett inneholder den innehentede litteraturen beskrivelser av innføring av BSC eller EFQM. Studiene rapporterer resultater på de dimensjonene de selv har definert, men ingen av studiene er designet slik at de kan dokumentere at innføringen av slike verktøy bedrer planstyring eller kvalitet i sykehus.
Tre av studiene rapporterte resultater etter innføring av BSC på avdelingsnivå i sykehus. En studie har evaluert innføring av evidensbaserte behandlingsopplegg ved en behandlingsinstitusjon for rusmiddelavhengighet ved hjelp av EFQM, og en studie har brukt BSC for å sammenligne to sykehus i to ulike land. Studiene er små med ulike design, og ingen er solide nok til å dokumentere at de to strategiverktøyene påvirker kvalitet av helsetjenester.
Innføring av BSC på avdelingsnivå i sykehus
Huang og medarbeidere beskrev innføringen av BSC ved en akuttavdeling på et sykehus i Taiwan og forbedringer målt ved indikatorer som hadde eksisterende registreringsverktøy. Designet var en før - etter studie. Det ble rapportert bedre pasienttilfredshet, færre klagesaker og færre forsinkede laboratorieprøver (alle resultater p<0.001). Inntekten økte med 1.83 % på tre måneder, og deltakelse på undervisning og personaltilfredshet økte fra 4.3 timer til 9.7 timer per pers/mnd. Studien var liten og baserte seg på korte registreringsperioder. I tillegg var oppfølgingstiden kort etter innføring av BSC.
Zbinden og medarbeidere rapporterte en tverrsnittsstudie etter innføring av BSC ved en anestesiavdeling ved Universitetssykehus i Bern, Sveits, med formål å definere BSC skåringsverdier og bruke resultatene til forbedringsaktiviteter. Det ble definert to grenser for å utløse forbedringstiltak: en "advarselslinje" for skårer < 80 %, og en "alarmgrense" for skårer < 50 %.
Becker og medarbeidere beskrev erfaringene med BSC i en nefrologisk avdeling ved i et offentlig, akademisk helsesenter i USA. Forfatterne beskrev prosessen med å definere lokale tilpassede mål innenfor de fire BSC- områdene, og rapporterte resultater etter seks måneder. Studien har elementer av før etter design.
Innføring av BSC eller EFQM på institusjonsnivå
To studier har benyttet slike verktøy til å evaluere hele institusjoner, men til ulike formål. Den ene studien forsøker å sammenlikne egen aktivitet med ti års mellomrom, men mangel på stabile indikatorer gjør dette vanskelig. Den andre sammenlikner sykehus i to land på de indikatorene som har tilgjengelig informasjon i begge land. Begge studier viser mulighetene som ligger i modellene mer enn at slike verktøy er årsak til bedre planstyring eller bedre kvalitet i sykehus.
Nabitz og medarbeidere beskrev innføring av EFQM ved et behandlingssenter for rusavhengighet i Amsterdam, Nederland for å evaluere et program som skulle innføre kunnskapsbasert behandlingsprosesser i senteret. Målet var å redusere gapet mellom kunnskapsgrunnlaget og praksis. Evalueringsverktøyet som ble brukt var de ni kriteriene til EFQM. Studien rapporterte resultater fra 1994 og 2004. Sammenlikningen ble gjort på alle 9 EFQM-kriterier. Disse 9 kriteriene har vært uendret i hele tiårsperioden men skåringssystemet ble endret i 1999.
Chen og medarbeidere brukte BSC for å sammenlikne et sykehus i Kina med et tilsvarende sykehus i Japan i forbindelse med et pilotprosjekt i WHO-regi. Studien benyttet indikatorene i den opprinnelige BSC-modellen: brukere, interne prosesser, læring og utvikling og økonomi, konkretisert ved registrert informasjon som var tilgjengelig for begge land. Det ble funnet signifikante forskjeller mellom landene, særlig på området interne prosesser: Kina brukte mest ressurser på materielle investeringer mens Japan brukte mest på personalutgifter (lønn). Personell turnover var 1.3%, i Kina og 6.9% i Japan: (p=<0.001). det var også forskjeller i effektivitet målt ved antall polikliniske konsultasjoner/ lege/år, antall øyeblikkelig hjelps konsultasjoner/ lege.
Kommentar
De fem inkluderte studiene viser at strategiverktøy av denne typen kan være nyttige ved at de konkretiserer områder som måles og rapporteres. Dermed bør de kanskje betraktes som metode for å planlegge forbedringer og måle kvalitet, snarere enn å vurderes som selve tiltaket for forbedring. Ledelsesverktøy er vanskelig å studere fordi de vil ha konsekvenser på ulike nivå og til ulik tid.
- Vi finner ikke dokumentert at BSC eller EFQM har effekt på sykehuskvalitet.
- Det er rapportert nytte for ulike formål i en lokal kontekst.
- Det er behov for studier som har flere målepunkter og lengre observasjonstid.
- Forskning med god design så vel som metodeutvikling er nødvendig på dette feltet.