Hopp til innhold

Få varsel ved oppdateringer av «Lindring av smerter hos kreftpasienter»

Hvor ofte ønsker du å motta varsler fra fhi.no? (Gjelder alle dine varsler)
Ønsker du også varsler om:

E-postadressen du registrerer her vil kun bli brukt til å sende ut nyhetsvarsler du har bedt om. Du kan når som helst avslutte dine varsler og slette din e-post adresse ved å følge lenken i varslene du mottar.
Les mer om personvern på fhi.no

Du har meldt deg på nyhetsvarsel for:

  • Lindring av smerter hos kreftpasienter

Metodevurdering

Lindring av smerter hos kreftpasienter

Publisert Oppdatert

Rapporten oppsummer effekter av ulike behandlingsmetoder for lindring av smerter hos pasienter med uhelbredelig kreft, begrenset til medikamenter og strålebehandling.

Rapporten oppsummer effekter av ulike behandlingsmetoder for lindring av smerter hos pasienter med uhelbredelig kreft, begrenset til medikamenter og strålebehandling.


Om publikasjonen

  • Utgitt: 2005
  • Av: Kunnskapssenteret
  • Forfattere: Ulf Kongsgaard, Stein Kaasa, Ola Dale, Stig Ottesen, Tone Nordøy, Sten Erik Hessling, Sebastian von Hofacker, Øyvind S Bruland, Anita Lyngstadaas.
  • ISSN elektronisk: 1503-9544
  • ISBN elektronisk: 82-8121-074-5

Hovedbudskap

Bakgrunn

Denne rapporten er en bestilling fra tidligere Sosial-og helsedepartementet om å vurdere kunnskapsgrunnlaget om effekt av palliativ smertebehandling ved kreft, dvs.  Effekt av ulike behandlingsmetoder for å lindre smerter hos pasienter med uhelbredelig (ikke-kurabel) kreftsykdom.

Problemstilling

Langt de fleste pasienter med ikke-kurabel kreftsykdom trenger behandling for smerter i løpet av sykdomsperioden.  Smerte forringer pasientenes livskvalitet betraktelig og er den kreftrelaterte plagen som pasientene frykter mest.  I flere nasjonale utredninger som er publisert de senere årene, understrekes det behov for mer kunnskap om potensialet for symptomforebygging og symptomlindring i palliativ kreftbehandling.

God kvalitet av lindrende smertebehandling ved kreft avhenger av kunnskap, kompetanse og av hvordan behandlingstilbudet er organisert.  Mye tyder på at kvaliteten av den lindrende smertebehandlingen som gis til kreftpasienter i Norge, kan forbedres.  Til tross for økte kunnskaper om hvordan smerte hos kreftpasienter kan lindres, er det fortsatt pasienter som ikke får god nok smertelindrende behandling.  Kompetansen blant helsepersonell varierer fremdeles på alle nivå i helsetjenesten.  Mye av behandlingen av kreftrelaterte smerter er erfaringsbasert og derfor varierende.  Mye tyder på at helsetjenesten ikke er godt nok organisert/utbygd og at samhandling mellom behandlingsnivåene svikter.

Formål

Rapporten oppsummer effekter av ulike behandlingsmetoder for lindring av smerter hos pasienter med uhelbredelig kreft, begrenset til medikamenter og strålebehandling.

Rapporten omfatter ti behandlingsmetoder: opioidanalgetika, ikke-opioid analgetika, adjuvante analgetika, cytostatika, hormoner, bisfosfonater, intraspinale/epidurale analgetika, nevrolytiske blokader, ekstern strålebehandling og radiofarmaka.

Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten

Grunnleggende smertebehandling består av opioider, NSAIDs og/eller paracetamol.  Øvrige medikamenter (adjuvante analgetika, cytostatika, hormoner og bisfosfonater) gis som regel i tillegg til konvensjonelle analgetika.  Palliativ strålebehandling (ekstern strålebehandling og radiofarmaka) gis oftest parallelt med medikamentell behandling, særlig til pasienter med spredning til skjelettet (metastaser).  Invasive metoder (intraspinale/epidurale analgetika, nevrolytiske blokader) er supplerende/alternative behandlingsmetoder der konvensjonelle analgetika og/eller annen behandling ikke gir tilstrekkelig smertelindring.

Kirurgisk smertebehandling, behandling rettet mot postoperativ smerte og andre følgestilstander etter palliativ behandling (for eksempel smerter ved oral mukositt og stråleskader), og psykososiale intervensjoner omfattes ikke av rapporten (for eksempel psykiatrisk/psykologisk behandling, fysikalsk behandling og akupunktur).

Metode

Kunnskapsoppsummeringen er utført som en metodevurdering ved at en tverrfaglig utredningsgruppe har gransket foreliggende vitenskapelig litteratur om effekter av smertelindrende behandlingsmetoder ved kreft.  I tillegg er økonomiske, organisatoriske, etiske og juridiske forhold som har betydning for bruk av behandlingsmetodene i Norge belyst.

Metodevurderingen er basert på foreliggende internasjonale rapporter (systematiske oversikter) og egen litteraturgranskning av studier publisert i nyere tid.  Litteraturgrunnlaget for oppsummering av kunnskapsstatus for de enkelte behandlingsmetoder og undergrupper av disse, består av to sentrale metodevurderinger fra Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ, USA) (22,23), ti relevante Cochrane-oversikter (24-33) samt relevante enkeltpublikasjoner identifisert i et eget litteratursøk for perioden 2001-2003 (etter AHRQ).

De systematiske oversiktene omfatter i alt 258 relevante randomiserte kontrollerte studier (RCT) (253 publisert til og med år 2000).  Studiene er synliggjort i egen litteraturliste (vedlegg 3) .

Litteratursøket i egen litteraturgransking for perioden 2001-2003 identifiserte 1 326 abstrakter hvorav 85 ble innhentet og vurdert i fulltekst med hensyn til relevans og studiedesign.  Det var et generelt krav om at litteraturgrunnlaget skulle bestå av randomiserte kontrollerte studier og metaanalyser basert på slike.  Det ble gjort unntak for følgende sentrale behandlingsprinsipper Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten 3 der RCT/metaanalyser ikke forelå verken i systematiske oversikter eller i oppdatert søk: skifte av opioid/administrasjonsform, smertelindring hos barn, og nye nevrolytiske blokadeteknikker.  Av de 47 studiene som oppfylte de fastsatte kravene for inklusjon (36-82), var det 1 metaanalyse, 37 RCTer og 9 pasientserier.  Basert på forhåndsatte kriterier for vurdering av kvalitet og validitet ble en metaanalyse, 24 RCTer og 5 pasientserier rangert til høy og middels kvalitetsklasse, mens 13 RCTer og 4 pasientserier ble rangert til lav kvalitetsklasse.  Dokumentasjonsgrunnlaget i egen litteraturgransking består således av 30 studier.  De øvrige 17 studiene ble vurdert til å ha for lav beviskraft til å kunne besvare eller belyse behandlingens nytteverdi.

Ved vurdering av enkeltstudiers kvalitet har utredningsgruppen lagt vekt på om effektmål for smerte er fremkommet ved bruk av anerkjent metode (som estimerer den subjektive smerteopplevelsen til målbare enheter på en eller annen form for skala), om smerte er systematisk rapportert i hele pasientgruppen (uavhengig om smerte er primært eller sekundært effektmål i studien) og om studien rapporterer forbruk eller endring i forbruk av analgetika i forhold til smerteintensitet.

Dokumentasjon for syntese av samlet dokumentasjon er fremkommet ved egen litteraturgransking av nyere litteratur vurdert i forhold til og sammenstilt med dokumentasjon fra foreliggende systematiske oversikter.

Resultater

I denne oppsummeringen er grunnleggende analgetisk effekt vurdert for opioider, NSAIDs og paracetamol.  For øvrige medikamenter og strålebehandling er den smertelindrende tilleggseffekten utover effekt av konvensjonelle analgetika vurdert (som summen av de to faktorene, smerteintensitet og analgetikaforbruk).  Smertelindrende effekt av intraspinal/epidural analgetika (supplerende/alternativ administrasjonsform) og effekt av nevrolytiske blokader (supplerende/alternativ metode) er vurdert som egne behandlingsprinsipper.

Resultater for klinisk nytte for de enkelte behandlingsgruppene kan oppsummeres slik: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten 4 Opioidanalgetika Samlet dokumentasjon viser at opioider har god effekt på moderate til sterke kreftsmerter.  Det er ikke vist forskjeller i smertelindrende effekt og bivirkningsprofil mellom forskjellige opioider.  Morfin er fortsatt førstevalg (gullstandard).  Det er ikke vist noen smertelindrende effektforskjell mellom forskjellige administrasjonsmåter.  Å skifte opioid/administrasjonsform synes å være en adekvat klinisk manøver for å bedre smertelindring/redusere bivirkninger, også hos barn.

Ikke-opioid analgetika

Samlet dokumentasjon viser at ikke-steroide antiinflammatoriske medikamenter (NSAIDs) har god effekt på moderate kreftsmerter.  Det er ikke vist forskjeller i smertelindrende effekt eller bivirkning mellom ulike NSAIDs.  NSAIDs kombinert med svake opioider er ikke bedre enn NSAIDs alene.  Tillegg av NSAIDs til et sterkt opioid har opioidsparende effekt, men kombinasjonen reduserer ikke bivirkninger knyttet til opioidbruk.

Foreliggende dokumentasjon av paracetamols smertelindrende virkning hos kreftpasienter er mangelfull.  Ingen av studiene besvarer effekt av paracetamol ved sammenlikning mot placebo/ingen behandling.  Foreliggende studier gir ingen informasjon om paracetamols egeneffekt der paracetamol inngår som del av kombinasjonspreparater.

Adjuvante analgetika

Samlet dokumentasjon er ikke entydig på om adjuvante analgetika, det vil si smertestillende som gis i tillegg til grunnleggende smertebehandling med opioider og/eller andre analgetika, gir smertelindrende tilleggsgevinst.  Foreliggende dokumentasjon er heller ikke entydig på eventuelle effektforskjeller i smertelindring mellom ulike adjuvante analgetika.

Dokumentasjonen gir ikke grunnlag til å trekke sikre konklusjoner om smertelindrende effekt innen hver medikamentgruppe.

Cytostatika

Samlet dokumentasjon gir ikke grunnlag for konklusjon om smertelindrende tilleggseffekt av cytostatika i forhold til grunnleggende smertebehandling med opioider og/eller andre analgetika.  Foreliggende dokumentasjon viser ingen forskjell i smertelindring mellom Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten 5 forskjellige cytostatika eller cytostatikaregimer.  Kombinasjonsregimer med cytostatika (der cytostatika er kombinert med kortikosteroider eller strålebehandling) har bedre effekt på smerte ved bestemte kreftsykdommer enn behandlingsregimer uten cytostatika.

Hormoner Samlet dokumentasjon gir ikke grunnlag for konklusjon om smertelindrende tilleggseffekt av hormoner i forhold til grunnleggende smertebehandling med opioider og/eller analgetika.

Foreliggende dokumentasjon er ikke entydig på eventuelle effektforskjeller i smertelindring mellom ulike hormoner/hormonregimer eller mellom hormonregimer versus andre medikamenter.

Bisfosfonater

Samlet dokumentasjon indikerer at bisfosfonater har en smertelindrende tilleggsgevinst utover grunnleggende smertebehandling med opioider og/eller andre analgetika.  Resultatene viser en svak til moderat effekt på smerte knyttet til skjelettmetastaser etter ca.  4-12 uker behandlingstid.  Foreliggende dokumentasjon er ikke entydig på om det er forskjeller i smertelindrende effekt mellom ulike bisfosfonater eller ulike administrasjonsformer.

Intraspinale og epidurale analgetika

Intraspinale og epidurale analgetika kan ha god smertelindrende effekt hos utvalgte pasienter.

Samlet dokumentasjon gir imidlertid ikke grunnlag for å konkludere om denne administrasjonsformen gir bedre smertelindring enn andre administrasjonsformer.

Foreliggende dokumentasjon gir ikke grunnlag for å konkludere om det er effektforskjeller i smertelindring mellom ulike intraspinale/epidurale medikamenter/medikamentblandinger (opioider og/eller adjuvante analgetika) eller ulike administrasjonsformer (intraspinal versus epidural administrasjon, kontinuerlig infusjon versus bolusdoser, katetre versus implanterbar pumpe).  Intraspinal og epidural smertelindring lar seg gjennomføre hos langt de fleste kreftpasienter.

Nevrolytiske blokader

Behandling med nevrolytiske blokader kan ha god smertelindrende effekt hos pasienter med Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten 6 kreft i eller i nærliggende områder av bukspyttkjertelen.  Foreliggende dokumentasjon gir ikke grunnlag til å konkludere om nevrolytiske blokader gir bedre smertelindring enn konvensjonell smertebehandling med opioider og NSAIDs.  Foreliggende dokumentasjonen gir heller ikke grunnlag til å konkludere om det er effektforskjeller i smertelindring mellom ulike blokadeteknikker eller mellom ulike medikamenter (volum og konsentrasjon).

Ekstern strålebehandling

Foreliggende dokumentasjon viser at ekstern strålebehandling har god effekt på smerte hos pasienter med skjelettmetastaser.  Dokumentasjonen gir imidlertid ikke grunnlag til å konkludere at ekstern strålebehandling har smertelindrende effekt uten at forbruket av analgetika samtidig øker.  Tilgjengelig data er for begrenset til å konkludere om eventuelle effektforskjeller i smertelindring mellom ekstern strålebehandling og radiofarmaka eller medikamenter.  Samlet dokumentasjon indikerer sammenliknbar smertelindrende effekt ved fraksjonert (flere mindre doser) og ikke-fraksjonert strålebehandling (en enkelt dose), men rebestråling og patologiske frakturer synes å være noe hyppigere hos de pasientene som har fått enkeltbehandling sammenliknet med pasienter som har fått flere behandlinger.

Radiofarmaka

Samlet dokumentasjon viser at radiofarmaka har god effekt på smerte hos pasienter med skjelettmetastaser.  Dokumentasjonen gir imidlertid ikke tilstrekkelig grunnlag til å konkludere om bensøkende radiofarmaka har smertelindrende effekt uten at forbruket av analgetika samtidig øker.  Radiofarmaka og ekstern strålebehandling har sammenliknbar smertelindrende effekt.  Tilgjengelige data er ikke entydige på eventuelle effektforskjeller i smertelindring mellom radiofarmaka og bisfosfonater.  Dokumentasjonen gir ikke grunnlag for å konkludere om det er forskjeller i smertelindrende effekt mellom ulike radiofarmaka.

Økonomisk evaluering

En økonomisk evaluering av fraksjonert versus ikke-fraksjonert strålebehandling ved smertefulle skjelettmetastaser er utført.  Hensikten var å kvantifisere livskvalitet og kostnader ved de to tilnærminger for strålebehandling der målet var å lindre smerter hos pasienter med skjellettmetastaser.  Siden foreliggende studier ikke viste forskjell mellom nytten av Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten 7 fraksjonert sammenliknet med ikke-fraksjonert strålebehandling, ble en kostnadsminimeringsanalyse benyttet.  Den økonomiske analysen baserte seg på en økonomisk evaluering fra Nederland publisert i 2003 (som bygger på kliniske data fra 1996-98) og utvikling av en enkel norsk modell der de nederlandske funnene settes i en norsk sammenheng.

Den økonomiske analysen konkluderer med at ikke-fraksjonert strålebehandling utført poliklinisk medfører kostnadsbesparelser i forhold til fraksjonert strålebehandling samtidig som denne strategien er like god for pasienten.

Andre vurderingselementer

Organisatoriske aspekter

I Norge er palliasjon organisert på tre nivåer (regionsykehus, lokalsykehus, primærhelsetjenesten) der tett samhandling tilstrebes.  Et overordnet mål er at pasienten behandles i sitt lokalmiljø.  Dette forutsetter godt samarbeid mellom nivåene, og at pasientene raskt henvises til spesialisthelsetjenesten ved behov.  Slik organisering krever at leger og annet helsepersonell på alle nivå har grunnlegende kompetanse i palliasjon og smertelindring.

Regionale kompetansesentra, som representerer kliniske og akademiske enheter, er etablert ved alle universitetssykehus i Norge.  På regionalt nivå er kreftavdelinger, palliative enheter og smerteklinikker involvert i smertebehandling av kreftpasienter.  Det er de regionale palliative enhetene som har ansvar for den palliative behandlingen av kreftpasienter i hver helseregion.  Ved lokalsykehus gis smertebehandling ved palliative enheter, poliklinikker og/eller palliative sengeenheter.  Disse bidrar med teoretisk og praktisk kompetanse for den tverrfaglige primærhelsetjenesten.  Palliativ behandling i kommunehelsetjenesten omfatter både institusjonsplasser og behandling i hjemmet.  Alle pasienter skal i dag ha en pasientansvarlig lege og en individuell plan.

Etiske betraktninger

Det finnes en rekke moralske utfordringer knyttet til palliativ smertebehandling ved kreft.  De moralske utfordringene kan være av behandlingsmessig karakter (å gi adekvat smertebehandling), av prioriteringsmessig art (palliativ versus kurativ behandling, tilstrekkelige ressurser), av kunnskapsetisk karakter (fordi kunnskapsgrunnlaget er begrenset), Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten 8 av prinsipiell art (fordi så vel smerte som smertebehandling kan redusere bevissthetsnivå og selvbestemmelse) og av forskningsetisk karakter (om det er etisk forsvarlig å forske på pasienter med uhelbredelig sykdom og kort forventet levetid).

Juridiske aspekter

De juridiske spørsmålene knyttet til smertebehandling av kreftpasienter er i prinsippet de samme som man må forholde seg til ellers i møtet mellom pasienter og helsetjeneste.  Til forskjell fra andre pasientgrupper gis det full kompensasjon for vanedannende medikamenter og andre legemidler som antiepileptika/antikonvulsiva til pasienter med langtkommen, uhelbredelig kreftsykdom.

Kommentar

Rapporten har identifisert et stort antall studier, men dokumentasjonen på effekt for flere sentrale spørsmålstillinger innen palliativ smertebehandling er likevel mangelfull.

Litteraturgrunnlaget består i hovedsak av små studier med metodologiske svakheter i design, mangelfull rapportering av effektestimater for smertelindring (inkludert rapportering av analgetikaforbruk), ulike pasientgrupper (ulike kreftsykdommer), ulike smertevurderingsverktøy og kort oppfølgingstid.  Generelt har studiene for lav statistisk styrke til å avdekke klinisk relevante forskjeller.  Heterogene studier og mangelfulle effektestimater for smertelindring har gjort det vanskelig å utføre metaanalyser.  Denne kunnskapsoppsummeringen er derfor en kvalitativ syntese av samlet dokumentasjon på effekter av behandling.  Et stort antall kontrollerte og ikke-kontrollerte studier hos pasienter som ikke har kreft, bekrefter ulike medikamenters smertelindrende potensial (f.eks. adjuvante analgetika).  Man kan stille spørsmål ved gyldigheten av å overføre resultater for eksempel fra bruk av analgetika utprøvd hos pasienter med kroniske ikke-maligne lidelser til pasienter med kreft og kort forventet levetid.  Fremtidige studier med palliativ behandlingsintensjon bør rapportere effektmål for smerte systematisk ved hjelp av standardiserte metoder slik at smertelindrende effekter kan sammenliknes og effektstørrelser sammenstilles kvantitativt i metaanalyser.