Arbeidsmengde, konsultasjonstid og utilsiktede effekter av takstsystemet
Notat
|Publisert
Dette notatet er et oppdrag for ekspertutvalget for gjennomgang av allmennlegetjenesten.
Sammendrag
Hva har vært endringene i legenes arbeidsmengde i perioden 2008 til 2021?
Vi estimerer at fastleger som jobber fulltid har en ukentlig arbeidstid på 41 timer i 2021(median). Median ukentlig arbeidstid for leger i fulltid var 36 timer i 2008, 38 timer i 2019, og 41 timer i 2021. Det er videre stor variasjon i fastlegenes arbeidstid: De 10 prosentene som jobber mest har ukentlig arbeidstid på 54 timer, mens de 10 prosentene som jobber minst har en ukentlig arbeidstid på 30 timer.
Arbeidstiden er beregnet ut fra antall unike timer i året med minst én registrert takst på regningskort til HELFO (fastlege- eller legevaktsarbeid). Beregningsmåten begrenser seg til fastlege- og legevaktsarbeid som kan takstes, og inkluderer ikke annet arbeid (for eksempel sykehjems- og helsestasjonsarbeid) eller arbeid uten takstføring (for eksempel bakvakt eller beredskapsvakt ved legevakt). Vårt anslag av arbeidstid kan likevel være noe overestimert, fordi en enkelt takst kan bli regnet som en hel times arbeid. Hvis en lege for eksempel kun skriver én resept på kveldstid, teller vi det som en full arbeidstime.
Vi har undersøkt hva som utgjør økningen i fastlegenes arbeid. De fleste typer legekontakt (f.eks. telefonkontakt, enkel kontakt, konsultasjon) har økt i antall fra 2008-2021, og mye av økningen skjer fra 2020. Kontakter med diagnosekategorier «psykisk sykdom og lidelse» og «administrativ kontakt» har økt i perioden. Under pandemien i 2020 sank raten av kontakter med diagnosekategori «luftveisinfeksjoner» markant, mens «frykt for sykdom» økte. Vi estimerer videre median konsultasjonsvarighet for vanlige pasientkonsultasjoner (takst 2AD) til å ha økt med ca. 2 minutter i perioden, fra 16 minutter i 2008 til 18 minutter i 2021.
Selv om vi finner en økning i både antallet konsultasjoner og i konsultasjonsvarighet, finner vi ikke en vesentlig økning i den totale tiden brukt på konsultasjoner. Mange konsultasjoner har i 2020 og 2021 blitt erstattet av e-konsultasjoner, som er estimert til å ta halvparten så lang tid som vanlige konsultasjoner. Videre er det aldersgruppen 20-66 år som har hatt en økning i antall konsultasjoner, som sammenfaller i tid med økt bruk av e-konsultasjon. Antall takster per konsultasjon har også holdt seg relativt stabilt fra 2008 til 2021, selv om konsultasjonsvarigheten har økt.
Fastlegens avlønningsform ser ut til å ha en sammenheng med utføring av legeoppgaver. Fastlønnede leger bruker eksempelvis 4 minutter mer på hver pasientkonsultasjon enn hva næringsdrivende leger gjør, og det er flere andre forskjeller omtalt i dette notatet.
Kjønnsforskjell i inntekt
Ifølge inntekt beregnet på grunnlag av regningskortene har mannlige fastleger i hele perioden tjent mer enn kvinnelige fastleger, både i årsinntekt og inntekt per time. Dette inkluderer altså ikke legenes basistilskudd.
Menn tjente i 2021 16 prosent mer enn kvinner, som i noen grad ser ut til å forklares av at menn jobber flere timer, dager og kvelder enn kvinner. Men også timelønn innen normal kjernetid (her definert som mellom klokken 9 og 14 på faktiske arbeidsdager) er høyere for menn enn for kvinner: I 2021 tjente menn 6 prosent mer per time enn kvinner, noe mer tidligere i perioden.
Forskjellene i inntekt er betydelige og observeres hvert år i perioden 2008 til 2021. En forklaring på kjønnsforskjellen kan være at mannlige næringsdrivende fastleger i større grad tilpasser seg økonomiske insentiver i takstsystemet. Kvinnelige leger har noe lengre konsultasjoner enn mannlige leger, som er lite lønnsomt slik normaltariffen er utformet. Det er også indikasjoner på at noe av kjønnsforskjellen kan forklares av at mannlige fastleger fører flere takster per time og i større grad bruker mer lønnsomme takster enn kvinner.
Dette kan indikere at stykkprisfinansieringen i kombinasjon med næringsdrift appellerer mer til mannlige enn kvinnelige leger. Dette inntrykket styrkes av tall for rekruttering til fastlegerollen. Mens over 70 % av unge medisinstudenter i dag er kvinner, er andelen unge kvinnelige fastleger kun 55 %. Gitt den høye andelen kvinnelige medisinstudenter, vil det for framtidig rekruttering til yrket være viktig at fastlegeordningen appellerer til kvinner.
Vi anbefaler at man studerer nærmere hvorfor allmennmedisinen med tilhørende finansieringsordning ser ut til å appellere mindre til kvinner enn menn. Man bør gjøre undersøkelser blant unge nyutdannede leger, både kvinner og menn, om hva som skal til for å få dem til å velge allmennmedisin. Særlig vil det være interessant å undersøke hvor vidt reservasjon mot å velge allmennmedisin kan handle om de eksterne rammevilkårene, herunder stykkprisfinansiering, næringsdrift og eventuelt kostnader ved overtakelse av fastlegepraksis. Hadde rekrutteringen til allmennmedisin vært like høy blant kvinnelige leger som blant mannlige leger, ville dette kunne bidra til å løse rekrutterings- og bemanningsproblemet i allmennpraksis.
Utilsiktede effekter av insentivene i takstsystemet
Takstsystemet er et tillitsbasert system med begrensede muligheter for å føre kontroll. For de fleste takster har HELFO kun mulighet til å føre noen grad av kontroll ved å gjennomgå journalnotat.
Det finnes over 150 takster i normaltariffen, og tidstakst (2CD) er en av få takster som vi gjennom registerdata kan vurdere om fungerer etter intensjonen. Tidstakst kan føres når en konsultasjon varer over 20 minutter. Vi ser indikasjoner på tilpasning til insentivene i takstsystemet for bruk av tidstakst. Næringsdrivende fastleger har relativt flere konsultasjoner med varighet like over 20 minutter, sammenlignet med konsultasjoner med varighet like under 20 minutter. Dette tyder på at næringsdrivende fastleger iblant drøyer konsultasjoner som er nesten 20 minutter i varighet for å kunne berettige en tidstakst.
Vi ser også at hver fjerde tidstakst benyttes ved konsultasjoner med beregnet varighet under 20 minutter. Omfanget av feilbruk ser altså ut til å være betydelig. Noe av denne tilsynelatende feilbruken vil være artefakter forklart med måten vi beregner konsultasjonsvarighet. For eksempel kan en konsultasjon stykkes opp ved at den avbrytes av en annen konsultasjon, eller starttidspunkt for en konsultasjon kan være feil registrert. Men for næringsdrivende leger finner vi en betydelig positiv korrelasjon mellom timelønn i næringsdriften og omfanget av slik feilbruk av tidstakst. Dette er mindre forenlig med at feilbruken skulle forklares av tilfeldige feil i data.
Det er mulig at noe av lønnsomheten ved feilbruk kan forklares med at feilbruk av tidstakst kan være assosiert med feilbruk også av andre takster. Tidstaksten er en av de tydeligst definerte takstene i normaltariffen, og det er derfor grunn til å anta at det også forekommer minst like mye feilbruk av andre, mer skjønnsbaserte takster. Dette har vi ikke undersøkt i arbeidet med dette notatet.
For at myndighetene skal kunne bruke takstsystemet som et styringsinstrument trengs mer kunnskap om effektene av dette systemet, og effekter av endringer i takster. Siden takstsystemet har betydelige tilsiktede effekter på hvordan fastlegene driver sin praksis, er det plausibelt at også utilsiktede effekter kan være betydelige.
