Betydningen av lang reisevei til fødeinstitusjon og følgetjeneste for gravide/fødende: Systematisk oversikt– revidert utgave
Systematisk oversikt
|Publisert
Folkehelseinstituttet (FHI), fikk i september 2020 i oppdrag av Helsedirektoratet å utføre en systematisk kunnskapsoppsummering om effekten av organisert følge- og beredskapstjeneste på fødselsutfall hos gravide/fødende som har henholdsvis 60-90 og over 90 minutters reisevei til fødeinstitusjon.
Hovedbudskap
Gravide/fødende kan oppleve avstanden mellom hjemmet og fødeinstitusjon som en utrygg situasjon. Hensikten med denne systematiske oversikten er å svare på: Hva er betydningen av avstand til fødeinstitusjon for uønskede hendelser, risiko for komplikasjoner og sykelighet hos gravide/fødende og foster eller nyfødte? Og: Hva er effekten/betydningen av følgetjeneste sammenliknet med ingen følgetjeneste på uønskede hendelser, risiko for komplikasjoner og sykelighet hos gravide/fødende som bor mer enn 90 minutter fra fødeinstitusjon og deres foster eller nyfødte?
Vi søkte i internasjonale litteraturdatabaser etter studier publisert i perioden fra 2010 til 2020. Vi inkluderte fem studier, hvorav to norske. Fra disse hentet vi ut og analyserte data, vi vurderte risiko for skjevheter, samt vurderte vår tillit til resultatene med dertil egnet verktøy.
En avstand over 60 minutter fra fødeinstitusjon gir sannsynligvis en stor økning i oddsen for ikke-planlagt fødsel utenfor fødeinstitusjon, kanskje en liten økning i risikoen for eklampsi/HELLP og kanskje en stor økning i risikoen for igangsetting av fødsel av logistiske grunner. For øvrige utfall kan vi ikke si noe sikkert om betydningen av avstand på utfall for gravide/fødende og fostre eller nyfødte på grunnlag av de inkluderte studiene. Det er behov for mer forskning og da med mer standardiserte målemetoder. Det mangler også forskning om effekter av følgetjenester for fødende med lang reisevei til fødeinstitusjon, for alle relevante utfall. Vi kan vi ikke si noe sikkert om betydningen av avstand på andre utfall for gravide/fødende og fostre eller nyfødte på grunnlag av de inkluderte studiene.
Sammendrag
Innledning
Innbyggere i områder med spredt bosetting har ofte lang reisevei til offentlige tjenestetilbud, for eksempel sykehus. Gravide/fødende i utkantstrøk kan oppleve avstanden mellom hjemmet og fødeinstitusjonen som en utrygg situasjon for seg selv og foster eller nyfødte. Vær- og trafikkforhold, fjelloverganger og ferger kan bidra til uforutsigbarhet med hensyn til reisetid.
Fra 2010 har de regionale helseforetakene i Norge hatt ansvar for en døgnkontinuerlig vaktberedskap og følgetjeneste for fødende med lang reisevei til fødeinstitusjon. En kartlegging utført av VG i 2019 fant at 77 kommuner mangler en fungerende følgetjeneste. Debatten om når grensen for når følgetjenesten skal tilbys pågår fortsatt, til tross for at Stortinget 4. februar 2020 vedtok å ikke flytte grensen fra 90 til 60 min.
Hensikt
Hensikten med denne systematiske oversikten er å framskaffe et forskningsbasert kunnskapsgrunnlag for å svare på følgende problemstillinger:
- Hva er betydningen av avstand til fødeinstitusjon for uønskede hendelser, risiko for komplikasjoner og sykelighet hos gravide/fødende og foster eller nyfødte?
- Hva er effekten/betydningen av følgetjeneste sammenliknet med ingen følgetjeneste på uønskede hendelser, risiko for komplikasjoner og sykelighet hos gravide/fødende som bor mer enn 90 minutter fra fødeinstitusjon og deres foster eller nyfødte?
Metode
Vi har laget en systematisk oversikt ved hjelp av framgangsmåten beskrevet i Folkehelseinstituttets metodebok for oppsummert forskning og i en fagfellevurdert prosjektplan.
Vi inkluderte studier fra høyinntektsland som undersøkte betydningen av avstand til fødeinstitusjon for gravide/fødende og foster eller nyfødte. Vi inkluderte alvorlige eller livstruende komplikasjoner og alle mulige avstandsmål. Etter en prioritering av utfall fra de interne og eksterne fagfellene inkluderte vi syv utfall hos gravide/fødende og seks hos foster eller nyfødte. Vi søkte etter publikasjoner i syv elektroniske databaser i desember 2020. Bibliotekaren utarbeidet en søkestrategi som kombinerte emneord og tekstord basert på inklusjonskriteriene og med innspill fra laget og fagfellene. To forskere vurderte uavhengig av hverandre titler og sammendrag med mer enn 50 % sannsynlighet for å møte inklusjonskriteriene, basert på en maskinlæring-classifier og fulltekst opp mot inklusjonskriteriene. Én forsker vurderte resterende titler og sammendrag.
De fleste studiene presenterte ikke rådata som kunne kombineres i en metaanalyse. Vi oppsummerte derfor primære utfall narrativt og i tabellform.
Vi vurderte tillit til resultatene ved hjelp av GRADE-tilnærmingen for resultater med sammenligninger av mer enn 60 minutters reisetid versus mindre enn 60 minutters reisetid. Resultater for andre sammenligninger (referansegruppe 15 minutter og 5 kilometer) finnes i vedlegg.
Resultater
Vi identifiserte og inkluderte fem registerbaserte observasjonsstudier fra høyinntektsland (Norge, Canada, og Japan) som undersøkte betydningen av avstand til fødeinstitusjon for utfall for gravide/fødende og foster eller nyfødte. Vi valgte å se på sammenligning av mindre enn 60 minutter og mer enn 60 minutter. Studiene var utført i perioden fra 2011 til 2020 og hadde til sammen over 6 500 000 deltakende gravide/fødende.
Når det gjelder utfall hos de fødende viste de GRADE-vurderte resultatene at en avstand på mer enn én time fra fødeinstitusjon kanskje gir en liten økning i risikoen for eklampsi/HELLP (justert RR 1,30; 95 % KI 1,05 til 1,70) og kanskje gir en stor økning i risikoen for igangsetting av fødsel av logistiske grunner (OR 5,04; 95 % KI 3,62 til 7,00). Avstanden gir sannsynligvis en stor økning i oddsen for ikke-planlagt fødsel utenfor fødeinstitusjon (OR 6,37; 95 % KI 5,95 til 6,81). Kunnskapsgrunnlaget er svært usikkert når det gjelder risiko for tidlig fødsel med svangerskapsforgiftning. Ingen av studiene undersøkte betydningen av avstand til fødeinstitusjon for dødelighet hos den fødende, blødning over 500 ml, pasienttilfredshet eller fødselsrifter (3. eller 4. grad).
Kunnskapsgrunnlaget er svært usikkert når det gjelder nyfødtutfallene svært lav fødselsvekt, innleggelse i nyfødtavdeling, perinatal dødelighet og for tidlig fødsel (før 37 uker). Det var ikke mulig å beregne samlet effektestimat for utfallene svært lav fødselsvekt, perinatal dødelighet og for tidlig fødsel.
Ingen av studiene undersøkte betydningen av avstand for APGAR-skår <7 etter 5 minutter.
|
Risikoen ved avstand til fødeinstitusjon med mer enn 60 minutters reisetid sammenlignet med mindre enn 60 minutter |
|||||
|
Utfall |
Forventete absolutte effekter |
Relativ effekt |
Ant. deltakere |
Tillit til effektestimatet |
|
|
Mindre enn 60 minutters reisetid til en fødeinstitusjon |
Mer enn 60 minutters reisetid til en fødeinstitusjon |
||||
|
Risikoen ved avstand til fødeinstitusjon for gravide/fødende |
|||||
|
Fødsel før 35 uker og svangerskapsforgiftning |
5 per 1 000 |
0 færre per 1 000 |
Justert RR 0,90 (0,70 til 1,05) |
630236 (1 observa-sjonsstudie) |
⨁◯◯◯ SVÆRT LAV a |
|
Eklampsi/ HELLP-syndrom |
2 per 1 000 |
1 flere per 1 000 (0 færre til 2 flere) |
Justert RR 1,30 (1,05 til 1,70) |
630236 (1 observa-sjonsstudie) |
⨁⨁◯◯ LAV |
|
Ikke-planlagt fødsel utenfor fødeinstitusjon |
5 per 1 000 |
28 flere per 1 000 (26 til 30 flere) |
OR 6,37 (5,95 til 6,81) |
688269 (2 observa-sjonsstudier) |
⨁⨁⨁◯ MODERATb |
|
Igangsetting av fødsel av logistiske grunner |
4 per 1 000 |
14 flere per 1 000 (9 til 20 mer) |
OR 5,04 (3,62 til 7,00) |
49402 (1 observa-sjonsstudie) |
⨁⨁◯◯ LAV |
|
Risikoen ved avstand til fødeinstitusjon for den nyfødte |
|||||
|
Innleggelse på nyfødtavdeling nivå 2 (NICU) |
41 per 1 000 |
6 mindre per 1 000 (13 mindre til 1 mer) |
OR 0,84 (0,68 til 1,03) |
49402 (1 observa-sjonsstudie) |
⨁◯◯◯ SVÆRT LAV a |
|
KI: konfidensintervall; RR: relativ risiko; OR odds ratio |
|||||
Forklaringer
a) Vi nedgraderte ett nivå for presisjon fordi effektestimatet viser at det både kan være økt og redusert risiko for eksponeringsgruppen
b) Vi oppgraderte ett nivå på grunn av et stort og konsistent effektestimat
Vi fant ingen studier som besvarte problemstilling 2: Effekten/betydningen av følge-tjeneste sammenliknet med ingen følgetjeneste på uønskede hendelser, risiko for komplikasjoner og sykelighet hos gravide/fødende som bor mer enn 90 minutter fra fødeinstitusjon og deres foster eller nyfødte.
Diskusjon
Det er behov for forskning relatert til risiko med og uten følgetjenester i Norge. Det er behov for standardisert rapportering med etablerte kjerneutfall, slik at det blir mulig å gjøre metaanalyser av resultatene fra framtidige relevante studier. Vi identifiserte ikke studier fra høy-inntektsland som rapporterte utfallene blødning, dødelighet hos den fødende, fødselsrifter 3. eller 4. grad, pasienttilfredshet eller APGAR-skåre <7 etter 5 minutter.
Konklusjon
En avstand over 60 minutter fra fødeinstitusjon gir sannsynligvis en stor økning i oddsen for ikke-planlagt fødsel utenfor fødeinstitusjon, kanskje en liten økning i risikoen for eklampsi/HELLP og kanskje en stor økning i risikoen for igangsetting av fødsel av logistiske grunner. Vi kan ikke si noe sikkert om betydningen av avstand på andre utfall for gravide/fødende og fostre eller nyfødte på grunnlag av de inkluderte studiene. Det er behov for mer forskning og da med mer standardiserte målemetoder. Det mangler også forskning om effekter av følgetjenester for fødende med lang reisevei til fødeinstitusjon, for alle relevante utfall.
