Håndtering av svangerskap som har passert termin. Systematisk oversikt
Systematisk oversikt
|Publisert
I denne systematiske oversikten har vi inkludert fire randomiserte studier for å vurdere effektene av å sette i gang fødsel ved 41 fullgåtte svangerskapsuker sammenliknet med avventende holdning fram til 42 fullgåtte svangerskapsuker.
Hovedbudskap
Det er faglig uenighet om hvordan svangerskap som har passert termin skal håndteres. Verdens helseorganisasjon anbefaler å tilby igangsetting av fødsel etter 41 fullgåtte uker.
I denne systematiske oversikten har vi inkludert fire randomiserte studier for å vurdere effektene av å sette i gang fødsel ved 41 fullgåtte svangerskapsuker sammenliknet med avventende holdning fram til 42 fullgåtte svangerskapsuker.
Kunnskapsgrunnlaget viser at fødselsinduksjon ved 41 svangerskapsuker (+ 0-2 dager) sammenliknet med avventende holdning til 42 svangerskapsuker (+ 0-2 dager):
- trolig reduserer dødfødsler, perinatale dødsfall og innleggelser i nyfødtintensivavdeling
- trolig gir en liten reduksjon i andel nyfødte med Apgar-skår < 7 etter 5 minutter
- muligens gir liten eller ingen forskjell når det gjelder asfyksi
- trolig ikke gir noen forskjell når det gjelder risiko for forløsning ved keisersnitt, forløsning ved vakuum eller tang eller postpartum blødning
- muligens gir en liten reduksjon i andel kvinner med perinealrifter grad 3 eller 4
Vi har middels tillit til de fleste resultatene.
Igangsetting av fødsel ved 41 uker ser ut til å redusere risikoen for nyfødtkomplikasjoner, men ser ikke ut til å ha betydning for utfall hos kvinnene.
Sammendrag
Innledning
Overtidige svangerskap (graviditet som varer 294 dager eller mer fra siste menstruasjons første dag, dvs. 42 uker) er assosiert med økt risiko for fødselskomplikasjoner og perinatale dødsfall. Igangsetting av fødsel (fødselsinduksjon) kan tilbys for å unngå overtidige svangerskap og assosierte komplikasjoner.
Det er faglig uenighet om gravide med lav risiko for komplikasjoner som har passert termin bør få tilbud om igangsetting av fødsel ved 41 fullgåtte svangerskapsuker, eller avventende holdning fram til uke 42. Verdens helseorganisasjon anbefaler fødselsinduksjon for kvinner som med sikkerhet har nådd 41 fullgåtte gestasjonsuker, mens Helsedirektoratet anbefaler en avventende holdning, det vil si at: «Det bør tilstrebes at alle fødselsinduksjoner er påbegynt senest dag 294».
I perioden 2018-2020 er det publisert fire systematiske oversikter om effekten av fødselsinduksjon sammenliknet med avventende holdning. Den metodisk sterkeste, mest oppdaterte og den mest omfattende av de fire oversiktene, er en Cochrane-oversikt publisert i juli 2020. Den mangler imidlertid subgruppeanalyser avgrenset til induksjon ved 41 fullgåtte uker sammenliknet med avventende holdning til 42 fullgåtte uker. Vi har derfor valgt å ta utgangspunkt i denne og avgrense til en slik sammenlikning for å svare på bestillingen fra Helsedirektoratet.
Hensikten med denne systematiske oversikten var å undersøke gunstige og ugunstige effekter av å sette i gang fødsel ved 41 svangerskapsuker (+ 0-2 dager) sammenliknet med avventende holdning fram til 42 uker (+ 0-2 dager).
Metode
Vi har laget en systematisk oversikt ved hjelp av framgangsmåter som beskrevet i Folkehelseinstituttets metodebok for oppsummert forskning og i en fagfellevurdert prosjektplan.
Vi inkluderte randomiserte studier som undersøkte effekten av fødselsinduksjon ved 41 svangerskapsuker (+ 0-2 dager) sammenliknet med avventende holdning med oppfølging fram til 42 svangerskapsuker (+ 0-2 dager). Studiedeltakerne skulle være gravide kvinner med lav risiko for komplikasjoner etter fullgått svangerskap og med terminbestemmelse ved ultralyd. Våre primærutfall var dødfødsel og perinatal død Sekundærutfallene var forskjellige fødselskomplikasjoner hos mor og barn, samt mors ønsker/pasienttilfredshet. Studiene skulle være fra et middels- eller høyinntektsland.
Vi baserte litteraturinnhentingen vår på inkluderte studier i Cochrane-oversikten fra 2020. Videre baserte vi oss hovedsakelig på Cochrane-forfatternes datauthenting, vurdering av risiko for skjevheter og metoder for sammenstilling av data. Det vil si beregning av relativ risiko (RR) med 95 % konfidensintervaller (KI) for dikotome utfall (f.eks. død), og gjennomsnittsforskjell (MD) med 95 % KI for kontinuerlige utfall (f.eks. tilfredshet).
Vi gjorde våre egne vurderinger av tillit til resultatene ved hjelp av GRADE-tilnærmingen.
Antallet inkluderte studier var for lavt til å kunne gjøre planlagte subgruppeanalyser.
Resultat
Vi fant og inkluderte fire randomiserte studier fra høy- og middelinntektsland som undersøkte effekten av å sette i gang fødselen ved 41 fullgåtte svangerskapsuker (+ 0-2 dager) sammenliknet med avventende holdning til 42 uker (+ 0-2 dager). Studiene var fra henholdsvis Norge, Sverige, Nederland og Tyrkia, pågikk i perioden 2002 til 2018 og hadde til sammen 5669 deltakende kvinner.
Effektestimatene fra metaanalysene viste at fødselsinduksjon ved 41 svangerskapsuker (+ 0-2 dager) trolig reduserer dødfødsler og perinatale dødsfall enn avventende holdning til 42 svangerskapsuker (+ 0-2 dager) (middels tillit til effektestimatene). Dødeligheten var lav (hhv 0,03 % og 0,35 %) i begge grupper.
Det er trolig færre innleggelser i nyfødtintensivavdeling blant barn født etter induksjon ved 41 uker (+ 0-2 dager) enn ved avventende holdning (middels tillit til effektestimatet). Fødselsinduksjon ved 41 uker (+ 0-2 dager) gir trolig en liten reduksjon i andel nyfødte med Apgar-skår < 7 etter 5 minutter (middels tillit til effektestimatene). Det er muligens liten eller ingen forskjell mellom tiltakene når det gjelder forekomst av asfyksi (lav tillit til effektestimatene).
Det er trolig liten eller ingen i forskjell mellom tiltakene når det gjelder forløsning ved keisersnitt (middels tillit til effektestimatene), forløsning ved vakuum eller tang (middels tillit til effektestimatene) eller postpartum blødning (middels tillit til effektestimatene). Fødselsinduksjon ved 41 uker (+ 0-2 dager) gir muligens en liten reduksjon i andel kvinner med perinealrifter grad 3 eller 4 (lav tillit til effektestimatene).
Ingen av kvinnene i studiene døde, og ingen hadde uterusruptur.
I den ene studien som hadde undersøkt pasienttilfredshet, foretrakk de fleste kvinnene induksjon ved 41 uker.
| Utfall | Forventete absolutte effekter (95% KI) | Relativ effekt (95% KI) |
Ant. kvinner (studier) |
Tillit til effektestimatet (GRADE) |
Kommentarer | |
| Risiko med avventende holdning | Risiko med induksjon ved 41 + 0-2 uker | |||||
| Dødfødsel | 3 per 1 000 | 1 per 1 000 (0 til 4) |
RR 0,27 (0,05 til 1,33) |
5668 (4 studier) |
⨁⨁⨁◯ |
|
| Perinatale dødsfall | 4 per 1 000 | 1 per 1 000 (0 til 4) |
RR 0,27 (0,06 til 1,12) |
5668 (4 studier) |
⨁⨁⨁◯ |
|
| Nyfødtintensiv |
44 per 1 000 |
30 per 1 000 (23 til 40) |
RR 0,69 |
5661 (4 studier) |
⨁⨁⨁◯ |
|
| Apgar < 7 | 16 per 1 000 | 13 per 1 000 (8 til 20) |
RR 0,77 (0,49 to 1,20) |
5661 (4 studier) |
⨁⨁⨁◯ MIDDELS a,c |
|
| Asfyksi |
12 per 1 000 |
20 per 1 000 |
RR 1,67 |
508 |
⨁⨁◯◯ |
|
| Død (mor) |
- |
- |
- |
4561 |
- |
Ingen hendelser |
| Keisersnitt |
121 per 1 000 |
115 per 1 000 |
RR 0,95 |
5669 |
⨁⨁⨁◯ |
|
| Vakum/tang |
89 per 1 000 |
84 per 1 000 |
RR 0,94 |
5069 |
⨁⨁⨁◯ |
|
| Perinealrifter |
37 per 1 000 |
33 per 1 000 |
RR 0,89 |
5069 |
⨁⨁◯◯ |
|
| Postpartum blødning |
99 per 1 000 |
99 per 1 000 |
RR 1,00 |
5069 |
⨁⨁⨁◯ |
|
| Uterusruptur |
- |
- |
- |
2760 |
- |
Ingen hendelser |
| KI: konfidensintervall; RR: relativ risiko | ||||||
|
Forklaringer a. Vi nedgraderte ikke for risiko for skjevheter fordi vi vurderte at manglende blinding ikke ville påvirke utfallene. |
||||||
Diskusjon
Forskningsresultatene var i all hovedsak sammenliknbare på tvers av studiene. Induksjonsmetodene var standard (modning av livmorhals med kateter eller hormontabletter, fødselsinduksjon med intravenøst hormondrypp og eller å rive hull på fosterhinnene (amniotomi)) i alle studier, og sammenliknbare med norsk praksis. Kvinnene som deltok i studiene var også relativt homogene på tvers av studiene og sammenliknbare med kvinner man møter i norsk praksis. Bruken av keisersnitt var imidlertid mer utbredt enn i Norge i en av studiene, og i en annen studie fikk kvinnene i kontrollgruppen dårligere oppfølging enn hva som er vanlig i Norge i dagene etter uke 41. Oppsummert vurderer vi generaliserbarheten til resultatene som middels gode når man tar hensyn til GRADE-vurderingene.
Selv om funnene i vår og andres systematiske oversikter ikke når helt opp med tanke på vurdering av tillit til resultatene, er vi i tvil om flere studier vil bidra til å endre konklusjonene. De eksisterende studiene har store utvalg, som burde gi resultatene god statistisk styrke. Men fordi utfallene stort sett er sjeldne hendelser, skal det et stort antall flere studier med store utvalg til for å øke tilliten til effektestimatene.
Konklusjon
Vår systematiske oversikt er den femte i rekken av nylige systematiske oversikter med ganske like, men ikke identiske problemstillinger. Vår konklusjon sammenfaller med konklusjonene i den mest oppdaterte, omfattende og metodisk sterkeste av de øvrige oversiktene:
- Igangsetting av fødsel ved 41 fullgåtte uker ser ut til å redusere risikoen for nyfødtkomplikasjoner, men ser ikke ut til å ha betydning for utfall hos kvinnene.
Det kan se ut til at et flertall av kvinnene, men ikke alle, foretrekker induksjon ved 41 uker framfor avventende holdning.
