Tverrfaglige team i primærhelsetjenesten: en systematisk kartleggingsoversikt
Forskningskartlegging
|Publisert
Trondheim kommune og Allmennmedisinsk forskningsenhet i Bergen ved NORCE (Norwegian Research Centre AS) ba oss utarbeide en oversikt over forskningslitteratur om tverrfaglige team i primærhelsetjenesten.
Hovedbudskap
I Stortingsmelding 26 om primærhelsetjenesten (2014-2015) foreslås det å opprette tverrfaglige team i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Område for helsetjenester i Folkehelseinstituttet mottok i denne forbindelse et forslag fra Trondheim kommune og Allmennmedisinsk forskningsenhet i Bergen ved NORCE Norwegian Research Centre AS om å utarbeide en oversikt over forskningslitteratur om tverrfaglige team i primærhelsetjenesten.
- Vi utarbeidet en kartleggingsoversikt der vi inkluderte 36 forskjellige typer oversikter over kvantitative og kvalitative studier, seks oversikter over måleverktøy, ti primær-studier og fire artikler med diskusjon av terminologi.
- Populasjonsutvalget i de kvantitative studiene vi inkluderte var voksne med en eller flere kroniske tilstander eller som var alvorlig syke. Populasjonsutvalget i de kvalitative studiene var hovedsakelig helsepersonell som jobbet i team.
- Forskningsstudiene undersøkte flere slags tiltak som kunne styrke teamarbeid, slik som etterutdanningstiltak, praksisbaserte tiltak og organisatoriske forbedringstiltak, samt effekter av tverrfaglige team. Mange var også opptatt av å identifisere påvirkningsfaktorer og prosesser i teamsamarbeid på bakgrunn av helsepersonells erfaringer. Andre var opptatt av begrepsbruk og noen av hvordan ulike begreper hadde blitt målt.
Sammendrag
Innledning
I Stortingsmelding 26 om primærhelsetjenesten (2014-2015) foreslås det å opprette tverrfaglige team i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Teamarbeid er en økende benyttet arbeidsform i organiseringen av helsevesenet i mange land, men det er fortsatt mange ubesvarte spørsmål knyttet til en slik organiseringsmodell. Formålet med denne kartleggingsoversikten var å identifisere og beskrive forskningslitteratur om tverrfaglige team i primærhelsetjenesten. En kartleggingsoversikt over forskningskunnskapen viser først og fremst hva slags type forskning som er gjort. Kartleggingen kan bygges videre på for utvikling av prosjektplaner, etablering av tverrfaglige team, evalu-eringer av eksisterende og nye team og til bruk i den videre diskusjonen om tverrfaglige primærhelseteam i Norge.
Metode
I utføringen av kartleggingsoversikten fulgte vi det rammeverket som er trukket opp av Arksey og O’Malley og Joanna Briggs Institute. I rapporteringen av framgangsmåte og funn fulgte vi en nylig publisert retningslinje for rapportering av kartleggingsoversikter. Inklusjonskriterier var oversikter med tverrfaglig team i primærhelsetjenesten som tema, slik som systematiske oversikter, realistsynteser og integrerte oversikter, uansett hvilke studiedesign de hadde inkludert. Et ytterligere kriterium var primærstudier med følgende design: randomiserte kontrollerte studier, avbrutte tidsseriestudier med minst tre måletidspunkter før og etter tiltaket er iverksatt, ikke-randomiserte kontrollerte forsøk og kontrollerte før-etter-studier. De to sistnevnte studiedesignene måtte ha minst to enheter hver i både tiltaks- og kontrollgruppen. Vi søkte ikke etter primærstudier med kvalitativt studiedesign.
Vi søkte etter litteratur i Cochrane Central, MEDLINE, EMBASE og CINAHL. To forfattere vurderte uavhengig av hverandre referansene fra litteratursøket for inklusjon eller eksklusjon. Studiene ble sortert og klassifisert etter delvis forhåndsbestemte kategorier. Én av forfatterne hentet ut beskrivende data fra inkluderte studier og én annen kontrollerte korrektheten av datauttrekket. Vi sammenstilte og beskrev studiene i tabeller og tekst.
Resultat
Vi inkluderte totalt 56 publikasjoner publisert mellom 2004 og 2019. Av disse var 46 ulike typer oversikter over ulike temaer og 10 studier var primærstudier over effekter av tiltak. Fire av de 46 oversiktene undersøkte begrepsbruken på feltet. Nitten av de andre oversiktene dreide seg om effekter av ulike typer tiltak i forbindelse med bruk av tverrfaglige team. I syv av disse oversiktene undersøkte forfatterne effektene av ulike typer tiltak for å styrke teamsamarbeidet. Disse dreide seg om etterutdanningstiltak (én oversikt), praksisbaserte tiltak (én oversikt, én primærstudie) og mer organisatoriske forbedringstiltak (fem oversikter, to primærstudier). Tolv av de 19 oversiktene undersøkte effekter av tverrfaglig team som et tiltak i seg selv. I denne kategorien inkluderte vi også syv primærstudier som ikke var inkludert i noen av oversiktene. Mange hadde dessuten vært opptatt av å identifisere påvirkningsfaktorer og prosesser i teamsamarbeid på bakgrunn av helsepersonells erfaringer (17 oversikter). Blant de oversiktene vi inkluderte var også seks oversikter over måleverktøy for måling av ulike utfall.
Tre av de tolv oversiktene som undersøkte effekter av tverrfaglig team for ulike formål, begrenset populasjonen til visse diagnoser (primær hypertensjon, diabetes, slag), ellers var populasjonen hovedsakelig eldre med én eller flere kroniske sykdommer. Noen oversikter rapporterte om positive resultater for noen prosess- og pasientutfall. Resultatene varierte imidlertid ofte fra studie til studie i hver oversikt og mellom oversiktene, for eksempel når det gjaldt pasienttilfredshet og bruk av helsetjenester. Fem av de i alt 19 oversiktene som undersøkte effekter av et eller annet teamrelatert tiltak, inkluderte studier som hadde målt kostnader. Disse rapporterte at kvaliteten av dokumentasjonen for effekter på kostnader var lav og viste heterogene resultater.
Team ble brukt i legekontoret for alle typer pasienter, til hjemmebesøk hos eldre (geriatriske team), i omsorg ved livets slutt, i sårpleie, i blodtrykksbehandling, til oppfølging av slag- og KOLS-pasienter (kronisk obstruktiv lungesykdom), til legemiddelgjennomgang og i oppfølging av pasienter med risiko for ikke å klare egen legemiddelhåndtering. Det så ut til å være gjort mest forskning på teamsammensettingen allmennlege og sykepleier(e) og allmennlege og farmasøyt. Men det var også team med flere andre yrkesgrupper som sykepleiere, ergoterapeuter, fysioterapeuter, sosionomer og leger. I flere oversikter ble det understreket at teamet bør være sammensatt med tanke på formålet. Ingen kunne gi noe nøyaktig svar på hvor mange deltagere et team bør ha. Pasientperspektivet var som oftest fraværende og det er uklart hvordan man tenker seg at pasienten skal involveres for at behandlingen skal kunne kalles pasientsentrert.
Tre oversikter over kvantitative studier og 14 oversikter over kvalitative studier undersøkte påvirkningsfaktorer, prosesser og erfaringer med teamsamarbeid. Det så ut til å være ganske stor enighet på tvers av studier om hvilke faktorer man anså å være viktige for et vellykket teamsamarbeid. Faktorer på systemnivå som ble antatt å påvirke teamprosesser var lover/reguleringer, muligheter for felles lokaler, tilstrekkelig finansiering og godtgjørelser og at teamsamarbeid læres i de ulike yrkesutdanningene. På organisatorisk nivå anså man påvirkningsfaktorene å være støttende ledelse, faste møter, fokus på felles visjoner og mål, evaluering av praksis med feedback, tilrettelegging for god kommunikasjon både formelt og uformelt, rutiner for koordinering, gjennomtenkt sammensetning av teamet, grad av rolleavklaringer men også muligheter for rolleutvikling, faglig utvikling og tilstrekkelig opplæring i teamarbeid. Respekt, tillit, positive holdninger og kommunikasjonsevner og klima for gode diskusjoner ble rapportert som viktige påvirkningsfaktorer på teamnivå. Noen trakk fram profesjonsgrenser, ulike faglige kulturer og legens autoritet i det tradisjonelle hierarkiet som barrierer mot et godt samarbeid.
De seks oversiktene over måleverktøy målte grad av klinisk, profesjonell, organisatorisk og funksjonell integrering, hvordan helsepersonell opplevde effektiviteten, organiseringen, teamprosessene, koordinering av tjenester og teamsamarbeidet.
Litteraturen var preget av inkonsistent begrepsbruk. Begrepene team og teamarbeid antok ulike former og manglet veldefinerte avgrensninger mot andre begreper, som for eksempel tverrfaglig samarbeid (collaboration) generelt. I den grad team og teamarbeid ble definert, var det imidlertid allmenn enighet om at ett team består av minst to personer som interagerer og har felles mål. Flere understreket at teamarbeid er dynamisk, innebærer komplekse relasjoner og eksisterer i en større sammenheng.
Diskusjon
Ut ifra beskrivelsene av teamene, kan det se ut til at begrepene tverrfaglig og flerfaglig ble brukt om hverandre uten at dette betydde at det nødvendigvis var forskjell i samarbeidsmåter. Det vil si, dette var ikke mulig å skjelne ut i fra beskrivelsene av studiene. Vi inkluderte derfor studier uansett om de hadde benyttet termene tverrfaglig, flerfaglig eller tverrprofesjonell. Temaet var vanskelig å avgrense i litteratursøket. Det var noen ganger uklart om det ble skilt mellom kontinuerlig daglig teamsamarbeid og nødvendig samarbeid mellom profesjoner kun i en aktuell situasjon. Vi savnet også beskrivelser av hvor godt de forskjellige tiltakene som ble testet ut, faktisk hadde blitt implementert.
Eksempler på kunnskapshull i forskningen er hvordan pasientene best kan involveres, effekt- og prosessevalueringer av teametablering og forskning på årsaker til heterogenitet i resultater.
Konklusjon
Det finnes publisert forskning om effekter av flere typer tiltak for å styrke teamsamarbeidet, slik som etterutdanningstiltak, praksisbaserte tiltak og organisatoriske forbedringstiltak. Også effekter av tverrfaglig team som et tiltak i seg selv inngår i forskningen. Oversiktene over effekter av tiltak rapporterte som oftest om blandede funn for målte utfall på prosess- og pasientnivå. Også for kostnader var det blandede funn. Oversiktene over kvalitative studier av hva helsepersonell oppfattet som viktige påvirkningsfaktorer var imidlertid ganske samstemte. Påvirkningsfaktorer som ble rapportert som viktige for et godt teamsamarbeid var tilstrekkelig finansiering, fysisk samlokalisering, god ledelse, felles informasjonssystem og kommunikasjonsrutiner, god uformell kommunikasjon, tilstrekkelig opplæring – også i teamsamarbeid -, fokus på felles visjoner og mål og at det gjøres evalueringer underveis, med tilbakemelding.
