Effekten av å screene alle gravide sammenlignet med å screene gravide med risikofaktorer for å avdekke svangerskapsdiabetes
Systematisk oversikt
|Publisert
Helsedirektoratet ba Folkehelseinstituttet om å identifisere og oppsummere forskning om effekten av å screene alle gravide for svangerskapsdiabetes sammenlignet med å screene gravide med risikofaktorer.
Hovedbudskap
I april 2017 ble det publisert en ny retningslinje for svangerskapsdiabetes i Norge. De nye retningslinjene har vært gjenstand for diskusjon i fagmiljøene, og det er uenighet om hvorvidt alle gravide bør tilbys glukosebelastningstest for å avdekke svangerskapsdiabetes, eller om glukosebelastningstest kun bør tilbys rutinemessig til gravide som vurderes å ha forhøyet risiko for svangerskapsdiabetes.
Helsedirektoratet ba Folkehelseinstituttet om å identifisere og oppsummere forskning om effekten av å screene alle gravide for svangerskapsdiabetes sammenlignet med å screene gravide med risikofaktorer, på forekomst av svangerskapsdiabetes og andre utfall hos mor og barn.
Resultater fra én kvasi-randomisert kontrollert studie fant at universell screening muligens fanger opp flere med svangerskapsdiabetes enn screening av gravide med risikofaktorer. Vi fant ingen studier som rapporterte helseutfall på mor eller barn.
Vi har ikke funnet andre kontrollerte studier som svarer på problemstillingen. Det mangler solid forskning om effekt av universell screening sammenlignet med å screene gravide med risikofaktorer.
Sammendrag
Innledning
I april 2017 ble det publisert en ny retningslinje for svangerskapsdiabetes i Norge. De nye retningslinjene har vært gjenstand for diskusjon i fagmiljøene. Svangerskapsdiabetes er en tilstand med forhøyet blodsukker under svangerskapet. Ubehandlet svangerskapsdiabetes kan være skadelig både for mor og barn. Under svangerskapet er behovet for insulin høyere. Svangerskapsdiabetes oppstår dersom kroppens produksjon av insulin ikke øker i tilstrekkelig grad. Svangerskapsdiabetes gir som regel ingen symptomer utover det som er vanlig under svangerskap, for eksempel trøtthet, og den gravide merker ofte ikke at blodsukkeret i perioder er høyere enn vanlig.
Forekomst av svangerskapsdiabetes i Norge målt etter WHO 1999-kriterier ligger mellom 3 % og 8 %. Målt med nye kriterier anslås forekomsten å ligge omkring 10 %. Verken i Norge eller internasjonalt er det enighet om glukoseverdiene for å stille diagnosen svangerskapsdiabetes. I de norske retningslinjene defineres svangerskapsdiabetes som fastende glukosenivå på 5,3 til 6,9 mmol/l og/eller 2 timers glukosenivå på 9,0 til 11,0 mmol/l etter glukosebelastning, det anbefales at disse kvinnene bør tilbys behandling. Hensikten med behandlingen er å senke blodsukkernivået til et nivå som er sunt for både kvinnen og fosteret. Behandlingen kan være livsstilsendringer som økt fysisk aktivitet, endret kosthold, regelmessig målinger av blodsukker, og eventuelt glukosesenkende medikamenter. Dersom svangerskapsdiabetes hos den gravide ikke oppdages og behandles, øker risikoen for svangerskapskomplikasjoner, mens behandling vil senke risikoen for komplikasjoner nesten ned til samme nivå som for gravide uten svangerskapsdiabetes.
Forfatterne av en Cochrane-oversikt fra 2017, konkluderte med at flere gravide med svangerskapsdiabetes fanges opp når alle gravide blir screenet, sammenlignet med bare å screene gravide ut fra risikofaktorer. De påpekte også at de hadde liten tillit til effektestimatet, og dermed ikke kunne trekke noen sikker konklusjon om effekt av universell screening versus screening basert på risikofaktorer. Oversikten inkluderte kun én kvasi-randomisert studie med 3152 deltakere.
Vi har utarbeidet en systematisk oversikt for å besvare følgende spørsmål:
Hva er effekten av å screene alle gravide for svangerskapsdiabetes sammenlignet med å screene gravide med risikofaktorer for å avdekke svangerskapsdiabetes og andre utfall hos mor og barn?
Metode
Bibliotekar Gyri Hval Straumann utarbeidet søkestrategien og utførte søket. Hun søkte først etter publiserte og planlagte systematiske oversikter fra siste to år i følgende databaser: Medline (Ovid), Embase (Ovid), Cochrane Library, Epistemonikos og PROSPERO, og fant ingen systematiske oversikter som også inkluderte prospektive, kontrollerte studier.
For denne systematiske oversikten søkte vi etter studier i november 2018 i følgende databaser. Cochrane Central Register of Controlled Trials, Medline (Ovid), Embase (Ovid), CINAHL (Ebsco).
Inklusjonskriterier:
Design: Randomiserte studier, prospektive studier med kontrollgruppe og avbrutte tidsserier.
Populasjon: Gravide fra uke 24.
Tiltak: Screening med glukosebelastning av gravide med risikofaktorer.
Sammenligning: Screening med glukosebelastning av alle gravide. Screening med glukosebelastning av gravide med andre risikofaktorer.
Utfall:
Mor, på kort sikt: Svangerskapsdiabetes (SVD), pre-eklampsi, keisersnitt, komplisert fødsel/vanskelig forløsning (inkludert fastsittende skulder), psykisk helse.
Mor, på lang sikt: Diabetes, overvekt/fedme, hjerte-kar sykdom.
Barn, på kort sikt: Stor for svangerskapsalder (LGA), makrosomi (fødselsvekt ≥ 4500g), liten for svangerskapsalder (SGA), asfyksi, dødfødsel.
Barn, på lang sikt: Overvekt/fedme og diabetes.
To personer gikk gjennom titler og sammendrag uavhengig av hverandre. Potensielt relevante artikler ble lest i fulltekst og vurdert, av to uavhengige medarbeidere. Én forfatter hentet ut informasjon om den inkluderte studien, og en annen forfatter sjekket at datauthentingen var korrekt. Vi vurderte tillit til effektestimatet for relevante utfall ved hjelp av GRADE.
Resultat
Søket genererte totalt 3 416 referanser. Vi gikk gjennom tittel og/eller sammendraget til alle referansene og innhentet ti potensielt relevante artikler i fulltekst. Vi inkluderte én kontrollert studie som var utført i Irland. Denne kvasi-randomiserte studien inkluderte 3152 kvinner der halvparten av kvinnene ble screenet mellom uke 24 og uke 28 (universell screening), mens det blant den andre halvparten av kvinnen kun var de kvinnene som hadde risikofaktorer som ble screenet i uke 32. Screeningen besto av en glukosebelastningstest. Dette er den samme studien inngikk i Cochrane oversikten fra 2017.
Studien som sammenlignet universell screening for svangerskapsdiabetes med screening basert på risikofaktorer fant at:
- Det er mulig at flere gravide med svangerskapsdiabetes blir fanget opp når alle får glukosebelastningstest sammenlignet med at bare gravide med risikofaktorer blir testet. Vi har liten tillit til resultatet.
- Ingen studier rapporterte effekt på helseutfall hos mor og barn, derfor vet vi ikke hvordan dette eventuelt påvirker helseutfall hos mor og barn.
Diskusjon
Vi har inkludert én kvasi-randomisert kontrollert studie som svarte på problemstillingen. Vi har ikke inkludert andre kontrollerte studier kun fordi vi ikke fant noen som tilfredsstilte inklusjonskriteriene.
I vårt søk etter systematiske oversikter og enkeltstudier har vi funnet flere systematiske oversikter om effekt av screening for svangerskapsdiabetes. Det er ikke behov for flere systematiske oversikter før det er utført flere studier. Forskningsbehovet om denne problemstillingen må vurderes i samarbeid med relevante beslutningstagere som pasienter, fagpersoner, forskere og politikere.
Konklusjon
Resultater fra én kvasi-randomisert kontrollert studie fant at universell screening muligens fanger opp flere kvinner med svangerskapsdiabetes enn screening av gravide med risikofaktorer. Vi fant ingen studier som rapporterte helseutfall på mor eller barn. Vi har ikke funnet andre kontrollerte studier som svarer på problemstillingen. Det mangler solid forskning om effekt av universell screening sammenlignet med å screene gravide med risikofaktorer.
