Metodevurdering av sikkerhet og effekt ved bruk av lystgass for barn
Metodevurdering
|Publisert
Formålet med denne metodevurderingen har vært å systematisk undersøke den kliniske effekten, samt sikkerhet for både pasient og behandler, ved bruk av lystgass for sedering av barn ved gjennomføring av små og smertefulle sykehusprosedyrer.
Hovedbudskap
Lystgass (N2O) har beroligende og smertedempende effekt ved inhalasjon. Lystgass blir i Norge brukt ved fødsler samt på tannlegekontor. I tillegg er det noen sykehus som bruker lystgass til sedering av barn ved forskjellige sykehusprosedyrer.
Formålet med denne metodevurderingen har vært å systematisk undersøke den kliniske effekten, samt sikkerhet for både pasient og behandler, ved bruk av lystgass for sedering av barn ved gjennomføring av små og smertefulle sykehusprosedyrer.
De viktigste funnene fra denne rapporten er:
- Lystgass kan brukes for sedering av barn uten å gi alvorlige bivirkninger
- Den tydeligste fordelen med lystgass er muligens den korte restitusjonstiden sammenlignet med alternative sederingsmetoder
- Helsepersonell (jordmødre og tannlegeassistenter) eksponert for lystgass versus ingen eksponering hadde ikke økt risiko for spontanabort
- Helsepersonell hadde ikke redusert fertilitet ved lav eksponering, men ved høy eksponering.
- Risikoen for misdannelser hos barn født av mødre eksponert for lystgass (konsentrasjon og eksponeringsgrad er ikke kjent) var høyere enn hos ikke-eksponerte mødre.
- Vi kan ikke si noe om lystgass har toksisk effekt på DNA eller andre cellulære mekanismer, da det ikke finnes gode resultat på dette.
- Vi fant ingen studier om negative helseeffekter for helsepersonell som bruker lystgass for sedering av barn som gjennomgår små sykehusprosedyrer.
Tilliten til sikkerhetsresultatene for helsepersonell er svært lav på grunn av studiedesign (retrospektive kohorter) samt at informasjon om nivå av eksponering av lystgass var meget mangelfull. For helsepersonell som arbeider med lystgass sedering av barn i forbindelse med små sykehusprosedyrer, vil vi forvente en betydelig lavere eksponeringsgrad enn i de studiene hvor toksiske effekter av lystgass er rapportert, av to grunner. For det første vil vi forvente en betydelig lavere konsentrasjon av lystgass på grunn av god ventilering og rensesystem for overskuddsgass. For det andre vil eksponeringstiden være betydelig lavere, både fordi hver prosedyre tar kortere tid (maksimalt 30 minutter) samt at antall prosedyrer per helsepersonell per uke vil være begrenset (personlig kommunikasjon).
Sammendrag
Bakgrunn
Barn (opp til 18 år) som gjennomgår smertefulle sykehusprosedyrer får tilbud om forskjellige smertestillende midler (analgesi), ofte i kombinasjon med avslappende midler (sedering). Det er ønskelig å finne frem til gode kombinasjoner av dette for å gjøre slike prosedyrer mer effektive.
Lystgass (dinitrogenoksid, N2O) er en uorganisk, fargeløs og nesten luktløs gass. Lystgass har beroligende og smertedempende effekt ved inhalasjon. Lystgass tas effektivt opp i lungene og skilles raskt ut igjen. Flere internasjonale retningslinjer (1;2) nevner lystgass som mulig sedasjonsmetode til barn som gjennomgår små, men smertefulle sykehusprosedyrer. En systematisk oversikt av Pedersen et al (3) har oppsummert litteratur på sedasjon av barn med lystgass, og konkluderer med at dette ser ut til å være en effektiv metode som kan gjøre korte sykehusprosedyrer enklere. Denne artikkelen vurderer også med at metoden er sikker for barn som blir eksponert over kort tid og bare noen få ganger. Det som ikke er vurdert er effekten dette kan ha på helsearbeideren. Lystgass er antatt til å ha toksisk effekt på reproduksjon i tillegg til risikoen for hodepine, fatigue og irritabilitet, og dette har redusert bruken av lystgass i mange tilfeller.
Formål
Formålet har vært å systematisk undersøke den kliniske effekten, samt sikkerhet for både pasient og behandler, ved bruk av lystgass for sedering av barn ved gjennomføring av små og smertefulle sykehusprosedyrer.
Metode
Vi har gjennomført en metodevurdering på effekt og sikkerhet av lystgass for sedering av barn i henhold til håndboken "Slik oppsummerer vi forskning", av Folkehelseinstituttet.
Vi identifiserte litteratur som omhandlet både sykehus og tannlegekontor. Siden bestilleren vår, Bestillerforum RHF, representerer spesialisthelsetjenesten, besluttet vi å begrense rapporten til kun sykehus-setting. Men for vurdering av sikkerhet for helsepersonell inkluderte vi også personell fra tannlegekontor.
Resultat
Litteratursøk
Vi inkluderte 22 randomiserte, kontrollerte studier for vurdering av effekt og sikkerhet for barn. Vi inkluderte også 15 ikke-randomiserte studier for å dokumentere sikkerhetsaspektet for helsepersonell eksponert for lystgass som avfallsgass. I tillegg utarbeidet vi en tabell av ytterligere 58 ikke-randomiserte kontrollerte studier som rapporterte om sikkerhetsaspektet ved anestesigasser hvor lystgass sannsynligvis var en komponent av gassen.
Effekt lystgass
Vi har vist at pasient og helsepersonell er mer fornøyd med lystgass enn placebogruppen og at pasienten er mindre stresset ved bruk av lystgass enn placebogruppen. Når disse utfallene ble sammenlignet med andre aktive legemidler, var det uklart om det var noen forskjell. Tilliten til resultatene var fra lav til moderat, mest på grunn av manglende blinding og utydelig presentasjon av data.
Den tydeligste forskjellen mellom lystgass og andre aktive legemidler, var restitusjonstiden hvor pasienten var restituert etter 0-30 minutter mens pasienter som fikk ketamin og/eller midazolam ble fulgt opp 21-83 minutter. Tilliten til dette resultatet resultatene ble vurdert som høy.
Sikkerhet ved bruk av lystgass
Femten studier rapporterte om bivirkninger. Blant 525 pasienter som ble sedert med lystgass, uavhengig av sykehusprosedyre eller kontrollgruppe, ble det ikke rapportert om noen alvorlige bivirkninger, definert ifølge FDA sine kriterier. Kvalme, oppkast, urolighet og eufori var de mest vanlige bivirkningen ved bruk av lystgass.
Helsepersonell med lystgass hadde ikke økt risiko for spontanabort ved noen av eksponeringsnivåene (lav eksponering (OR=0.89; 95%CI=0.67, 1.19), høy eksponering (OR=1.18; 95%CI=0.84, 1.66) og ukjent eksponering (OR=1.30; 95%CI=0.43, 3.88)).
Det var derimot en doseavhengig økning i risikoen for redusert fertilitet hos helsepersonell eksponert for lystgass (lav eksponering: OR=0.79; 95%CI=0.48, 1.30; høy eksponering: OR=3.48; 95%CI=1.99, 6.08). Videre, raten av misdannelser hos barn var høyere i eksponerte kvinner enn i kontrollgruppen (5.5±0.95, N=579 vs 3.6±0.34, N=2882). Tilliten til resultatene er veldig lav for alle resultatene.
"Sister chromatid exchange", mikronukleiformasjon, DNA-brudd og reaktive oksygenradikaler ble brukt for å studere genotoksisk effekt av lystgasseksponering. De fire inkluderte studiene presenterte ingen resultat som kunne belyse potensiell genotoksisk effekt av lystgass. Det samme gjalt de tre studiene som presenterte resultat på neurologisk toksisitet av lystgass og de fire studiene som undersøkte effekten av lystgass på B12-metabolismen.
Diskusjon
Vi inkluderte 19 randomiserte kontrollerte studier i effekt- og sikkerhetsanalysene for barn. Studiene hadde forskjellige effektestimater og resultatene ble presentert forskjellig. Dette, i tillegg vide konfidensintervall, gjorde at det ikke var mulig å ha høy tillit til resultatene. Men resultatene tyder på at lystgass har samme effekt, eller er bedre enn, andre sederingsmetoder. Vi fant ingen alvorlige bivirkninger i noen av studiene.
Sikkerhet for helsepersonell som blir eksponert for overskuddsgass har lenge vært et spørsmål. Det er gjort mange studier på sikkerhet for helsepersonell i tannhelsetjenesten og i operasjonsrom, men de fleste av disse har sett på gasser generelt og ikke spesifikt på lystgass. De studiene som har sett spesifikt på lystgass, er fra situasjoner der vi forventer eksponering til gass gjennom hele arbeidsdagen, som i tannhelsetjenesten og på fødestuen. Helsepersonell som jobber med lystgass for sedering av barn for mindre sykehusprosedyrer vil sannsynligvis ha en mye lavere eksponeringsgrad enn i de studiene som viste toksiske effekter, både på grunn av kortere eksponering, men også på grunn av bedre ventilasjon og bedre masker som fjerner overskuddsgassen. Selv om det ikke er dokumentert, vil sannsynligvis "time-weighted average", TWA, for denne gruppen helsepersonell være under den norske terskelverdien på 50 ppm (4). I tillegg, ingen av de inkluderte studiene viste korrelasjon mellom alvorlige bivirkninger og enkeltstående høye verdier, men for langtids eksponering ved høy konsentrasjon.
Konklusjon
Resultatene viser at lystgass kan brukes for sedering av barn uten å gi alvorlige bivirkninger. Den tydeligste fordelen med lysgass fra resultatene er muligens den korte restitusjonstiden sammenlignet med alternative sederingsmetoder, noe som får hele prosedyren til å ta kortere tid og kan effektivisere sykehusprosedyrer på barn.
Vår metodevurdering viste at jordmødre og tannlegepersonell eksponert for lystgass versus ingen eksponering ikke hadde økt risiko for spontanabort, heller ikke redusert fertilitet ved lav eksponering. Ved høy eksponering var det sett redusert fertilitet. Risikoen for misdannelser hos barn født av mødre eksponert for lystgass (konsentrasjon og eksponeringsgrad er ikke kjent) var høyere enn hos ikke-eksponerte mødre. Det er viktig å forstå at alle studiene som ligger til grunn for disse resultatene er meget usikre siden de bygger på data fra retrospektive kohorter med egenrapportering. Informasjon om nivå av eksponering av lystgass var også meget mangelfull.
Vi kan ikke si noe om lystgass har toksisk effekt på DNA eller andre cellulære mekanismer, da det ikke finnes gode resultat på dette.
Vi fant ingen studier om negative reproduksjonseffekter for helsepersonell som bruker lystgass for sedering av barn som gjennomgår små sykehusprosedyrer. Alle studiene om reproduksjonseffekter for helsepersonell inkludert i denne metodevurderingen er fra tannleger, operasjonspersonell eller jordmødre, og er forventet å ha en daglig, mer eller mindre kontinuerlig eksponering av lystgass. For helsepersonell som arbeider med lystgass sedering av barn i forbindelse med små sykehusprosedyrer, vil vi forvente en betydelig lavere eksponeringsgrad enn i de studiene hvor toksiske effekter av lystgass er rapportert, av to grunner. For det første vil vi forvente en betydelig lavere konsentrasjon av lystgass på grunn av god ventilering og rensesystem for overskuddsgass. For det andre vil eksponeringstiden være betydelig lavere, både fordi hver prosedyre tar kortere tid (maksimalt 30 minutter) samt at antall prosedyrer per helsepersonell per uke vil være begrenset (personlig kommunikasjon).
