Fedmekirurgi ved diabetes type 2 og kroppsmasseindeks under 35 - fullstendig metodevurdering
Metodevurdering
|Publisert
Vi har utført en metodevurdering som omhandler effekt, sikkerhet og en helseøkonomisk evaluering av fedmekirurgi for pasienter med diabetes type 2 og kroppsmasseindeks (KMI) under 35 sammenliknet med standard behandling.
Hovedbudskap
Vi har utført en metodevurdering som omhandler effekt, sikkerhet og en helseøkonomisk evaluering av fedmekirurgi for pasienter med diabetes type 2 og KMI under 35 sammenliknet med standard behandling. Vi inkluderte fire randomiserte- og seks ikke-randomiserte studier samt en stor registerstudie uten kontrollgruppe.
Etter en oppfølgingstid på to år fant vi at:
- I gjennomsnitt oppnådde 44 % av pasientene i kirurgigruppen remisjon av diabetes type 2 sammenliknet med 3 % i kontrollgruppen. Vi har middels tillit til effektestimatet.
- HbA1c konsentrasjoner ble i gjennomsnitt redusert med 1 til 1,5 prosentpoeng mer sammenliknet med standard behandling. Vi har middels tillit til effektestimatet.
- Fastende glukosekonsentrasjoner ble redusert. Vi har middels tillit til effektestimatet.
- Helserelatert livskvalitet var bare undersøkt i én studie.
- KMI ble i gjennomsnitt redusert med 4 til 5 kg/m2 mer i kirurgigruppen sammenliknet med standard behandling. Vi har middels tillit til effektestimatet.
Effekt og sikkerhet utover to år var ikke rapportert.
- I registerstudien ble det rapportert at 30- dagers dødelighet, alvorlig morbiditet og sammensatt morbiditet var henholdsvis 0,15 %, 0,7 % og 4,2 % blant 1300 opererte pasienter.
- Fedmekirurgi koster mellom 83 500 og 118 000 kroner per pasient i året behandlingen gis, mens livsstilsbehandling koster mellom 23 400 og 52 200 kroner per pasient i helsetjenesteperspektivet.
Fedmekirurgi ved diabetes type 2 og KMI under 35 kan gi tilbakegang av diabetes. På grunn av kort oppfølgingstid i studiene er det vanskelig å forutsi hvordan fedmekirurgi påvirker framtidige helseeffekter og helsekostnader ved diabetes. Effekt og sikkerhet utover to år bør undersøkes i videre studier.
Sammendrag
Innledning
Området for helsetjenester i Folkehelseinstituttet har utarbeidet en fullstendig metodevurdering om effekt og sikkerhet av fedmekirurgi for personer med diabetes type 2 og en kroppsmasseindeks (KMI) under 35. Rapporten inneholder også en helseøkonomisk evaluering knyttet til bruk av fedmekirurgi sammenliknet med ikke-kirurgisk behandling. Metodevurderingen er ment å inngå som beslutningsgrunnlag for de regionale helseforetakene i Beslutningsforum for Nye metoder.
Metode
Vi utførte et systematisk søk etter randomiserte og ikke-randomiserte kontrollerte studier i mai 2017. For vurdering av sikkerhet søkte vi også etter studier uten kontrollgruppe (registerstudier) med deltakerantall over 500. En svensk metodevurdering som oppfylte inklusjonskriteriene våre, med søk fra januar 2016, ble benyttet som grunnlag for innhenting av studier publisert før 2016. Risiko for systematiske skjevheter ble vurdert for alle studiene. Vi brukte risk ratio (RR) for dikotome utfallsmål, vektet gjennomsnittsdifferanse (MD) for kontinuerlige utfallsmål og beregnet 95 % konfidensintervall (KI) for effektestimatene. Hvert utfall ble kvalitetsvurdert med GRADE-verktøyet. Tilliten til dokumentasjonen, det vil si om vi har tillit til at effektestimatet ligger nær en sann underliggende effekt, vurderes som høy, middels, lav eller svært lav.
Resultat effekt og sikkerhet
Vi inkluderte til sammen 11 studier; fire randomiserte (RCT) og fire prospektive og to retrospektive ikke-randomiserte kontrollerte studier samt én stor registerstudie uten kontrollgruppe. Totalt var det inkludert 534 pasienter i de kontrollerte studiene hvorav 257 gjennomgikk eller var randomisert til fedmekirurgi. Registerstudien hadde inkludert 1300 opererte pasienter. Én RCT og én ikke-randomiserte studie benyttet operasjonsmetoder som ikke utføres i spesialisthelsetjenesten i Norge. Oppfølgingstiden var ett og to år i de fleste studiene. Resultatene for effekt i de randomiserte og de ikke-randomiserte studiene samsvarte. Vi presenterer derfor bare resultatene for metaanalysene av de randomiserte studiene etter to år nedenfor.
Ni av ti kontrollerte studier fant flere pasienter med remisjon av diabetes type 2, definert som HbA1c verdier under 6,5 %, i kirurgigruppene versus stort sett ingen med remisjon i kontrollgruppene. Antall med remisjon av diabetes var 26 av 59 (44 %) i kirurgigruppene versus 2 av 60 (3 %) kontrollgruppene (RR = 8,73 [KI 2,52 til 30,17]). Vi fant videre at HbA1c konsentrasjonen var signifikant lavere i kirurgigruppen enn i kontrollgruppen med en gjennomsnittsdifferanse på MD = -1,37 % (KI -1,98 til -0,76) til fordel for kirurgi. Fastende glukosekonsentrasjoner var også signifikant lavere i kirurgigruppen enn i kontrollgruppen (MD= -2,96 mmol/l [KI -5,28 til -0,64]). Helserelatert livskvalitet var undersøkt i én studie. Studien fant en statistisk signifikant større bedring i fysisk helse målt med spørreskjemaet SF-36 i gruppen som gjennomgikk båndkirurgi sammenliknet med gruppen som fikk medikamentell behandling, men ingen påviselig forskjell mellom gruppene i mental helse. Ni av ti studier fant lavere KMI eller vekt målt i kilogram etter kirurgi sammenliknet med medikamentell behandling. Gjennomsnittlig KMI-reduksjon var MD = -4,10 kg/m2 (KI -6,30 til -1,90) mer i kirurgigruppen enn i kontrollgruppen. I de kontrollerte studiene ble det ikke registrert dødsfall i kirurgigruppene, mens det ble registrert ett dødsfall i kontrollgruppene. Registerstudien, med data for 1300 opererte pasienter, rapporterte i løpet av en oppfølgingstid på 30 dager en dødelighet på 0,15 %, alvorlig morbiditet hos 0,7 % og sammensatt morbiditet hos 4,2 %. Reoperasjoner oppsto hos 1,6 %.
Vi har middels tillit til effektestimatene for remisjon av diabetes, reduksjon i HbA1c konsentrasjoner og KMI.
Det var for få studier til å gjøre relevante subgruppe-analyser av vektklasser og operasjonsmetoder.
Helseøkonomi
Relativt få pasienter inngikk i studiene som hadde benyttet operasjonsmetoder relevante for norske forhold, og studiene hadde kort oppfølgingstid. Vi har derfor vurdert den foreliggende dokumentasjonen for klinisk effekt som utilstrekkelig til å kunne bygge en pålitelig og gyldig helseøkonomisk modell som gjenspeiler norsk klinisk praksis. For vurdering av økonomiske aspekter utførte vi en kostnadsanalyse i et helsetjenesteperspektiv. Vi estimerte kostnader knyttet til fedmekirurgi med oppfølgning i ett år til mellom 83 500 og 118 000 kroner per pasient. Anslaget inkluderer kostnader ved operasjon, konsultasjoner, undersøkelser og pasientopplæring før og etter operasjon. Kostnader knyttet til standardbehandling i form av intensiv livsstilsbehandling ligger mellom 23 400 og 52 200 kroner per pasient. Kostnadene inkluderer polikliniske konsultasjoner med lege, ernæringsfysiolog, idrettspedagog samt gruppebasert undervisning innen fysisk aktivitet, kosthold og motivasjon. Det er usikkert hvor mange pasienter med diabetes type 2 og KMI under 35 som kan være aktuelle for kirurgisk behandling.
Diskusjon
Vi vurderte at tilliten til effektestimatene i denne metodevurderingen var middels. Det var ikke mulig å blinde for intervensjonen, men vi antok likevel at dette hadde liten betydning da blodprøvemålinger regnes som objektive mål. Resultatene i de randomiserte og de ikke-randomiserte studiene samsvarte, og de fleste studiene hadde benyttet operasjonsmetoder som var relevante for norske forhold. Vi vurderte derfor at resultatene når det gjelder remisjon av diabetes, reduksjon i HbA1c nivå, fastende glukose og KMI vil kunne være overførbare til norsk forhold.
Den største begrensingen ved dokumentasjonen i denne metodevurderingen er kort oppfølgingstid i de inkluderte studiene. Dette gjelder både for effekt og sikkerhet (uønskede hendelser).
I vår tidligere rapport om fedmekirurgi ved sykelig overvekt (KMI ≥ 35 med fedmerelatert sykdom eller KMI ≥ 40) rapporterte studiene en remisjon av diabetes hos opptil 70 % til 75 % av pasientene i kirurgigruppene etter to år. Man kan derfor spekulere i om effekten av kirurgi er lavere hos pasientene med diabetes og KMI under 35 sammenliknet med pasientgruppen med sykelig fedme. Det er også rapportert at minst 40 prosent av populasjonen med sykelig fedme som oppnådde tilbakegang av diabetes, fikk sykdommen tilbake innen 15 år. Antallet som får sykdommen tilbake i populasjonen med KMI under 35 vet vi ikke, siden disse bare var fulgt i to år.
Fedmekirurgi er en radikal metode for å redusere diabetes sammenliknet med medikamentell- og livsstilsbehandling. I våre inkluderte studier fant vi at 44 % av pasientene som gjennomgikk operasjon oppnådde remisjon av diabetes etter to år. Det betyr også at cirka 55 % ikke oppnådde remisjon til tross for operasjon, og dermed med en risiko for ytterligere bivirkninger i tillegg til bivirkninger fra medikamenter. Dersom pasienter med diabetes type 2 og KMI under 35 skulle få tilbud om operasjon blir det viktig at klinikere og pasienter basere sine valg på at dokumentasjonen er begrenset. Pasientene bør være godt informert om alternative behandlingsmetoder og om hva usikkerheten rundt effekt og sikkerhet av fedmekirurgi innebærer.
Kunnskapshull
- Langtidsoppfølging for effekt og sikkerhet utover to år for pasienter med diabetes type 2 og KMI under 35.
- Livskvalitet, smerter, angst og depresjon antas å være viktige pasientrelaterte utfallsmål i videre forskning både på kort og lang sikt.
- Betydningen av ulike KMI-klasser (overvekt, fedme grad I, II eller II) eller operasjonsmetode for remisjon av diabetes type 2.
Konklusjon
Fedmekirurgi ved diabetes type 2 og KMI under 35 kan gi remisjon av diabetes og lavere konsentrasjon av HbA1c sammenliknet med medikamentell behandling. Tilliten til denne dokumentasjonen er middels. På grunn av kort oppfølgingstid i studiene er det vanskelig å forutsi hvordan fedmekirurgi påvirker framtidige helseeffekter og helsekostnader ved diabetes. Effekt og sikkerhet utover to år bør undersøkes i videre studier.
