Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Forskningsoversikt
Fullstendig metodevurdering

Langtidseffekter etter fedmekirurgi

Vi oppsummerte forskning om langtidseffekten etter fedmekirurgi sammenliknet med ikke-kirurgisk eller ingen særlig behandling hos personer med kroppsmasseindeks på 30 og over og vurderte etiske problemstillinger ved fedmekirurgi.


  • Utgitt: 2014
  • Forfattere: Giske L, Lauvrak V, Elvsaas I-K Ø, Hofmann B, Håvelsrud K, Vang V, Fure B.

Bestill

Last ned:

Hovedbudskap

Fedme gir økt risiko for sykdom og tidlig død. I Norge er fedmekirurgi et tilbud til personer med sykelig overvekt (kroppsmasseindeks (KMI) ≥ 35 kg/m 2 med minst en følgesykdom eller KMI ≥ 40 kg/m 2 ) når annen behandling har vært uten effekt. Vi oppsummerte forskning om langtidseffekten etter fedmekirurgi sammenliknet med ikke-kirurgisk eller ingen særlig behandling hos personer med KMI ≥ 30 kg/m 2 og vurderte etiske problemstillinger ved fedmekirurgi. Basert på resultater fra åtte randomiserte kontrollerte studier med oppfølging inntil to år og åtte prospektive kontrollerte studier med oppfølging inntil 20 år konkluderer vi med at:  

  • Det er usikkert om fedmekirurgi reduserer totaldødelighet og kardiovaskulære dødsfall som hjerteinfarkt og slag. Kvaliteten på dokumentasjonen er lav til svært lav.
  • Fedmekirurgi kan gi et betydelig og vedvarende vekttap på 15–25 % avhengig av operasjonstype i opptil 10 år. Kvaliteten på dokumentasjonen er middels.
  • Fedmekirurgi kan redusere forekomst av diabetes type 2, og gi tilbakegang av kjent hypertensjon (høyt blodtrykk). Kvaliteten på dokumentasjonen er middels for diabetes og lav for hypertensjon.
  • Fedmekirurgi kan bedre livskvalitet målt som samleskårer på fysisk helse. Kvaliteten på dokumentasjonen er lav.
  • Det er usikkert om fedmekirurgi har effekt på symptomer på angst og depresjon. Kvaliteten på dokumentasjonen er svært lav.
  • Forekomst av bivirkninger er usystematisk og mangelfullt rapportert. 

Fedmekirurgi hadde positiv effekt på flere utfallsmål, men størrelsen på effektestimatene vil variere avhengig av operasjonstype og behandling i ikke-opererte grupper. Store studier av god kvalitet med langtidsoppfølging er en viktig mangel.

 

Sammendrag

Hopp til innhold

Bakgrunn

Overvekt og fedme har økt kraftig i løpet av de siste 10 år, og gir økt risiko for sykdom og tidlig død. De viktigste behandlingsformene er endring i kosthold og økt fysisk aktivitet. Fedmekirurgi har kun vært et tilbud til personer med sykelig overvekt når annen behandling har vært uten effekt. Sykelig overvekt er definert som en kroppsmasseindeks (KMI) på over eller lik 35 kg/m 2 med minst en følgesykdom eller KMI over eller lik 40 kg/m 2 . Vektreduksjon etter fedmekirurgi er vist å være betydelig sammenliknet med annen behandling etter ett og to år, men langtidseffekter og komplikasjoner har ikke vært godt nok kartlagt. På bestilling fra Sekretariatet for Nasjonalt Råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten har Kunnskapssenteret blitt bedt om å utarbeide en metodevurdering om langtidseffekter etter fedmekirurgi sammenliknet med annen type ikke-kirurgisk behandling. Rapporten inneholder en systematisk oversikt over effekt og sikkerhet og etiske problemstillinger knyttet til kirurgisk behandling sammenliknet med annen behandling av fedme.

Metode

Vi identifiserte en Cochrane-oversikt av høy kvalitet som kunne oppdateres; «Surgery for obesity» av Colquitt og medarbeidere, 2009. Systematiske søk etter nye primærstudier ble utført 26.11.2012.

Inklusjonskriteriene var randomiserte kontrollerte studier (RCTer) eller prospektive studier med kontrollgruppe med minimum ett års oppfølgingstid:

Populasjon : Personer ≥ 16 år med KMI på 30 kg/m 2 eller mer

Tiltak : Fedmekirurgiske intervensjoner som gastrisk bypass, langsgående ventrikkelreseksjon og gastrisk innsnøring med fiksert eller justerbart bånd (bånd-kirurgi) 

Sammenlikning : Ikke-kirurgisk behandling som livsstilsintervensjoner, medikamentell behandling eller standard behandling

Utfall : Dødelighet, vektendring, fedmerelatert følgesykdom som hjerte-karsykdom, diabetes og kreft, livskvalitet, psykiske symptomer og bivirkninger 

Vi ekskluderte operasjonstyper som ikke lenger er i bruk på grunn av høy komplikasjonsrisiko og studier av intragastrisk ballong.

 

Effektestimat ble beregnet i form av relativ risiko og gjennomsnittlig forskjell. Hvert utfall ble kvalitetsvurdert med GRADE-verktøyet. Kvaliteten på dokumentasjonen, det vil si om vi har tillit til at et effektestimat ligger nær en teoretisk sann underliggende effekt, vurderes som høy, middels, lav eller svært lav.

Resultater

Fra Cochrane-oversikten til Colquitt, 2009, inkluderte vi tre RCTer og tre prospektive kontrollerte studier som sammenliknet fedmekirurgi med ikke-kirurgisk behandling. Søket etter nye primærstudier identifiserte 5168 publikasjoner hvorav fem RCTer og seks prospektive kontrollerte studier ble inkludert. En av studiene i Cochrane-oversikten, SOS-studien, var forløper for nye publikasjoner som vi identifiserte. Totalt inkluderte vi derfor åtte RCTer og åtte prospektive kontrollerte studier med til sammen 6349 pasienter.    

Langtidsoppfølging

Ingen av de inkluderte RCTene hadde oppfølging utover to år. Tre av de åtte inkluderte prospektive studiene hadde oppfølging utover fem år; én inntil seks år, én inntil syv år og én inntil 20 år. Gjennomgående var det inkludert relativt få pasienter i hver studie med unntak av to store kohortstudier; den svenske SOS-studien med 4047 deltaker og den amerikanske Utah-studien med 1156 deltakere. SOS- og Utah-studien sammenliknet henholdsvis tre ulike operasjonstyper (hovedsakelig båndkirurgi), og gastrisk bypass, med standard behandling (behandlingen som vanligvis gis ved pasientenes primære helsesenter/sykehus).

Dødelighet

To studier undersøkte totaldødelighet. I SOS-studien, med inntil 16 års oppfølging (median 10,9 år), var risiko for å dø i operasjonsgruppen sammenliknet med ikke-operert gruppe redusert med 29 % (fra 8 % til 46 %). Vi har lav tillit til effektestimatet (GRADE). I Utah-studien var det ingen påviselig forskjell i totaldødelighet etter seks år (RR= 1,5; 95 % KI: 0,65 til 2,81.) Vi har svært lav tillit til effektestimatet (GRADE). Resultatene er dermed usikre.

Åraker til død

I SOS-studien var det færre kardiovaskulære dødsfall i operasjonsgruppen enn i ikke-operert gruppe analysert ved hazard ratio for en periode inntil 20 år (median oppfølgingstid 14,7 år). Vi har svært lav tillit til effektestimatet fordi det var få hendelser (GRADE).

Vekt

Resultatene viste at vekttapet etter operasjon var betydelig større enn etter ikke-kirurgisk behandling, og på om lag 20-40 kg eller 20 % -30 % mer, avhengig av operasjonstype, enn i ikke-opererte grupper etter to år. Fra seks til 20 år etter operasjonen var vekttapet mellom 16-28 % større avhengig av operasjonstype. I ikke-opererte grupper som fikk standard behandling viste resultatene ingen særlig vektnedgang. For ikke-opererte grupper som fikk intensive livsstilsintervensjoner viste resultatene en gjennomsnittlig vektnedgang på cirka 10 %.

Gjennomsnittlig forskjell i prosent vekttap mellom operasjonsgruppene og ikke-opererte grupper etter ett og to år var: -21,2 % (-19,1 % til -23,2 %) for kohortstudiene og -21,3 % (-16,3 % til -26,2 %) for RCTene til fordel for operasjon. Forskjellen i vekttap mellom operasjonsgruppene og ikke-opererte grupper var etter seks år -27,8 % (-26,5 til -29,1 %) til fordel for operasjonsgruppen med gastrisk bypass (Utah-studien). Etter 10 år var forskjellen -18,1 % (-17,2 til -19,1 %) og etter 20 år -16.33 % (-13,2 til -19,5 %) til fordel for operasjonsgruppen der hovedtyngden av operasjoner var gastrisk innsnøring med bånd (SOS-studien). Vår tillit til effektestimatet var middels etter 10 år (på grunn av stor effekt) og lav etter 20 år (GRADE).

Hjerte-karsykdom

Når antall fatale (dødsfall) og førstegangs- ikke-fatale kardiovaskulære hendelser som hjerteinfarkt og slag ble analysert samlet, var det færre hendelser i operasjonsgruppen enn i ikke-operert gruppe i SOS-studien i løpet av en periode på 20 år (median oppfølgingstid 14,7 år). Vi har lav tillit til effektestimatet (GRADE).

To studier undersøkte insidens (nye tilfeller) av hypertensjon, og fant at insidensen var lavere i operasjonsgruppene enn i ikke-opererte grupper ved to-års oppfølging. Langtidsoppfølging etter seks år (Utah-studien) viste lavere insidens i operasjonsgruppen enn i ikke-opererte grupper, mens SOS-studien fant ingen forskjell etter 10 år.  Tilbakegang (remisjon) av hypertensjon var høyere i operasjonsgruppen enn ikke-opererte grupper både etter ett og to år (fire studier) og etter seks (Utah-studien) og 10 år (SOS-studien). Vi har lav tillit til effektestimatet (GRADE).

Diabetes Mellitus Type 2

Tre kohortstudier fant at insidens av diabetes var lavere i operasjonsgruppene enn i ikke-opererte grupper etter to år, én etter seks år (Utah-studien) og én etter 15 år (SOS-studien). Vår tillit til den samlede kvaliteten på dokumentasjonen er middels. I en RCT var det ingen forskjell mellom gruppene. Vi vurderte kvaliteten på RCTen til å være svært lav (GRADE). Tilbakegang av kjent diabetes var høyere i operasjonsgruppene enn i ikke-opererte grupper både etter ett og to år (tre RCTer og fem kohortstudier) og etter seks (Utah-studien) og ti år (SOS-studien). Vi vurderte kvaliteten på den samlede dokumentasjonen til å være middels fordi effekten var stor (GRADE).

Kreft

En studie, SOS-studien, fant at antall nye tilfeller av kreft var lavere i operasjonsgruppen enn i ikke-operert gruppe etter median oppfølgingstid på 10 år. Vi har lav tillit til effektestimatet (GRADE). Når kvinner og menn ble analysert hver for seg, var antall nye tilfeller av kreft lavere hos kvinner i operasjonsgruppen enn i ikke-operert gruppe. Hos menn var det ingen påviselig forskjell. Vi har lav tillit til effektestimatet for kvinner og svært lav for menn på grunn av få hendelser (GRADE).  

Livskvalitet

Livskvalitet, målt i ulike spørreskjema som samleskårer for fysisk helse og for mental helse og sosial fungering, viste bedre fysisk helse i operasjonsgruppen enn i ikke-opererte grupper etter ett og to år (fem studier). Etter seks og 10 år viste resultatene endring til det bedre for fysisk helse i to studier, men ingen forskjell i skåringsverdi ved oppfølgingstidspunkt i en av studiene (SOS-studien).

Resultatene for samleskårene på mental helse og sosial fungering var sprikende. To studier viste ingen forskjell mellom operasjonsgruppene og ikke-opererte grupper, og tre studier viste bedre mental helse og sosial fungering i operasjonsgruppen etter to år. Etter seks år var det ingen forskjell mellom gruppene i Utah-studien, mens SOS-studien med 10-års oppfølging viste endring til det bedre i operasjonsgruppen, men ingen forskjell mellom gruppene i skåringsverdi ved oppfølgingstidspunkt.

Det var ikke mulig å beregne effektestimat, men vi vurderte kvaliteten på dokumentasjonen for samleskårer på fysisk helse til å være lav. For samleskårer på mental helse og sosial fungering vurderte vi kvaliteten på dokumentasjonen til å være svært lav, og nedgraderer på grunn av sprikende resultater (GRADE).

Psykiske symptomer

Fire studier undersøkte effekt av fedmekirurgi på psykiske symptomer. Det var ingen påviselig forskjell mellom operasjonsgruppene og ikke-opererte grupper i symptomer på angst og depresjon rapportert i forskjellige spørreskjema. Ett unntak var SOS-studien, som fant mindre symptomer på angst og depresjon etter to år, men mer symptomer på angst i operasjonsgruppen og ingen forskjeller mellom gruppene i symptomer på depresjon etter 10 år. Det var ikke grunnlag for å beregne effektestimat. Vi vurderte kvaliteten på dokumentasjonen til å være svært lav, og nedgraderer på grunn av sprikende resultater (GRADE).

Bivirkninger

Bivirkninger var usystematisk rapportert, og det var vanskelig å trekke konklusjoner. Etter ett og to år ble det rapportert bivirkninger som mineralmangel og gastrointestinale symptomer i operasjonsgruppene og i ikke-operert grupper. Reoperasjoner, inklusive konvertering av bånd-operasjon til annen fedmeoperasjon, ble rapportert i SOS-studien, og forekom hos mellom 17 % (gastrisk bypass) og 30 % (bånd-kirurgi) av de opererte pasientene i løpet av 10 år.  

Diskusjon

Våre resultater samsvarer med funn i andre systematiske oversikter når det gjelder vektnedgang og insidens og tilbakegang av diabetes type 2 etter ett og to år. Andre rapporterer noe bedre resultater for hjerte- og karsykdommer som hypertensjon enn det vi fant i våre studier, noe som kan bero på forskjeller i studiedesign. Vi sammenliknet alle typer operasjoner med alle typer ikke-kirurgisk behandling. Dette vil påvirke størrelsen på effektestimatene, fordi operasjonstypene, og også forskjellige ikke-kirurgiske intervensjoner, gir ulik effekt på vekttap og enkelte følgesykdommer. For helserelatert livskvalitet var det brukt ulike spørreskjema, og resultatene var ikke mulig å sammenstille.

Konklusjon

Det er usikkert om fedmekirurgi reduserer totaldødelighet og antall kardiovaskulære dødsfall. Fedmekirurgi er mer effektivt enn ikke-kirurgisk behandling på vektnedgang og insidens og tilbakegang av diabetes type 2 i en periode på inntil 10 år, men effektestimatet vil variere avhengig av operasjonstype. Det er mulig at fedmekirurgi også har en positiv langtidseffekt på hypertensjon, men størrelsen på effektestimatet er usikkert. I en studie ble det rapportert lavere insidens av kreft hos kvinner, men ikke hos menn. Det ser ut til at fysisk helse rapportert i ulike livskvalitetsskjema bedres etter fedmekirurgi, men resultatene for mental helse og sosial fungering er usikre. For symptomer på angst og depresjon er effekten av fedmekirurgi usikker. Våre resultater er svært usikre og mangelfulle når det gjelder antall og forekomst av bivirkninger og tilbakefall etter tilbakegang av følgesykdom. Det er også mange etiske problemstillinger knyttet til behandlingen. Den største og viktigste mangelen er store studier av god kvalitet med langtidsoppfølging.

Dette er en publikasjon fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Kunnskapssenteret ble en del av Folkehelseinstituttet 01.01.2016.