Begrenset vektendring hos gravide med fedme: en systematisk oversikt
Systematisk oversikt
|Publisert
På oppdrag fra Helsedirektoratet utførte vi en systematiske oversikt om effekter av tiltak for lav vektøkning eller vekttap for gravide med fedme.
Hovedbudskap
Hvis en kvinne veier mye når hun blir gravid, kan det være risikofylt både for hennes og barnets helse. Helserisikoen blir større hvis hun i tillegg legger på seg mye som gravid. Rådet til gravide med kroppsmasseindeks 30 og høyere (fedme) er at de bør legge på seg 5-9 kg i svangerskapet. Forskning tyder på at enda lavere vektøkning eller et lite vekttap er gunstig for disse kvinnene. Spørsmålet er om det er trygt for barnet.
Vi utførte en systematiske oversikt om effekter av tiltak for lav vektøkning eller vekttap for gravide med fedme. Vi fant fire studier der gravide med fedme fikk ekstra oppfølging for å oppnå lavere enn 5 kg vektøkning i svangerskapet. Selv om de gravide fikk mye hjelp for å endre kostholdet og øke sin fysiske aktivitet, klarte ikke alle nå målet om lav vektøkning. Studiene sammenliknet med gravide som fikk ordinær svangerskapsomsorg på studiestedet.
Få av kvinnene spontanaborterte eller fødte tidlig (før svangerskapsuke 37). Dødfødsel er svært sjelden i disse studiene. Blant de 1160 gravide som enten forsøkte å oppnå lav vektøkning eller fikk standard oppfølging, var det totalt tre dødfødsler. Bare to av de fire studiene oppga antall barn med lav fødselsvekt. Studiene ga usikre tall for effekten på andel barn med høy fødselsvekt.
Funnene er derfor for usikre til å vurdere om tiltak for å oppnå lavere enn 5 kg vektøkning i svangerskapet påvirker risikoen for spontanabort, tidlig fødsel, dødfødsel og lav fødselsvekt.
Sammendrag
Innledning
Fedme hos gravide og høy vektøkning i svangerskapet øker risikoen for en rekke skadelige helseutfall hos mor og barn. Institute of Medicine (IOM) i USA anbefalte i 2009 at gravide med fedme, definert som før-gravid kroppsmasseindeks (KMI) ≥ 30, bør sikte mot 5-9 kg vektøkning i svangerskapet. Slik begrenset vektoppgang vil være gunstig både for mors og barnets helse. Disse anbefalingene skiller imidlertid ikke på ulike grader av fedme. Økt grad av fedme hos mor er forbundet med høyere risiko for de ugunstige helseutfallene. Når det gjelder kvinnenes helse, spesielt de med før-gravid KMI ≥ 35, vil det være gunstig med lavere vektøkning eller vekttap under svangerskapet. Det er imidlertid omdiskutert om dette er trygt for barnet. Risikoen ved at mor har en lav vektøkning eller vekttap i svangerskapet kan være økt forekomst av dødfødsel, prematur fødsel og lav fødselsvekt hos barnet. Denne rapporten er en systematisk oversikt om effekter av tiltak rettet mot endring av levevaner med mål om lav vektøkning (< 5 kg) eller vekttap for gravide med før-gravid KMI ≥ 30.
Metode
Vi søkte etter primærstudier i Cochrane Central Register of Controlled Trials (CEN-TRAL), MEDLINE, Embase, CINAHL, PsycInfo og Swemed+ fram til november 2017 og sjekket referanselister i inkluderte studier. To personer gikk uavhengig av hverandre gjennom 6851 referanser, vurderte 37 i fulltekst og inkluderte fire studier. Studiepopulasjonen var gravide med før-gravid kroppsmasseindeks ≥ 30. Intervensjonen var tiltak for endring av levevaner (primært kosthold og/eller fysisk aktivitet) der hensikten var å oppnå < 5 kg vektøkning eller vekttap under svangerskapet, dette i tillegg til ordinær svangerskapsomsorg. Kontrolltiltak kunne være: 1) tiltak med mål om 5-9 kg vektøkning under svangerskapet; eller 2) behandling beskrevet som ordinær eller annen svangerskapsomsorg for målgruppen. Vi så etter randomiserte, kontrollerte studier eller andre kontrollerte design. To personer vurderte uavhengig av hverandre risiko for systematiske skjevheter i de inkluderte studiene. En person fra prosjektgruppen hentet data fra studiene, utførte metaanalyser og vurderte tillit til dokumentasjonen av effekt og en annen person kvalitetssjekket dette. Vi benyttet GRADE-metodikken (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) for å angi vår tillit til effektestimatene. Tilliten kan være høy, moderat, lav eller svært lav. Dersom det fantes tilstrekkelige data, var det planlagt å utføre separate analyser eller sammenlikne effektene for gravide med før-gravid fedme grad 1 (KMI 30-34,9), grad 2 (KMI 35-39,9) eller grad 3 (KMI 40 eller mer). Ingen av studiene presenterte resultatene på en slik måte at separate analyser var mulig.
Resultat
Vi inkluderte fire randomiserte, kontrollerte studier, to fra Danmark og to fra USA. Totalt deltok 1160 gravide som hadde før-gravid KMI ≥ 30. De to amerikanske studiene hadde flere deltakere med fedme grad 2 og 3 enn de to danske studiene. Alle studiene undersøkte effekten av intervensjoner for å oppnå < 5 kg eller ingen vektøkning i svangerskapet, men én studie hadde også vekttap som mulig behandlingsmål. De gravide i intervensjonsgruppene fikk flere tilbud i tillegg til ordinær svangerskapsomsorg. Alle fikk individuell kostholdsveiledning flere ganger med fokus på kostvaner og kontrollert energiinntak, samt råd om økt fysisk aktivitet. I noen studier fikk de tilbud om organisert trening, samt samtaler, individuelt eller i gruppe, for å øke motivasjonen til å endre levevaner. Selv om studiene hadde litt ulikt tilbud til intervensjonsgruppen, vurderte vi at resultatene kunne analyseres som én intervensjon i metaanalyser av effekt.
Ingen av studiene sammenliknet intervensjonen med tiltak for å oppnå spesifikt 5-9 kg vektøkning under svangerskapet. Kontrolltiltaket i alle studiene ble fremstilt som ordinær svangerskapsomsorg på studieklinikkene. Dette omfattet råd om sunt kosthold, fysisk aktivitet og begrenset vektøkning i svangerskapet. I én studie ble de gravide i kontrollgruppen fortalt at vektøkning < 5 kg var ønskelig, men fikk ingen tilbud eller videre støtte for å oppnå målet. I tre av de fire studiene var vektendring i svangerskapet oppgitt som det primære utfallsmålet, ikke utfall knyttet til barnet.
Selv om de gravide i intervensjonsgruppene fikk mye støtte, oppnådde ikke alle vektmålet. Gjennomsnittlig eller median vektøkning blant de gravide i intervensjonsgruppene varierte fra henholdsvis 5,0 kg til 9,4 kg i de fire studiene. I de to danske studiene oppnådde rundt 1/4 av de gravide i intervensjonsgruppene < 5 kg vektøkning, og det gjorde også rundt 1/5 av de gravide i kontrollgruppene. Forskjellen i vektendring mellom gruppene var noe større i de to amerikanske studiene. Intervensjonsgruppen hadde lavere vektøkning sammenliknet med kontrollgruppen i alle studiene, men differansen var begrenset – ned til under 2 kg forskjell i median vektendring.
Når vi sammenliknet effekter av tiltak for at gravide med før-gravid KMI ≥ 30 skal oppnå < 5 kg vektøkning eller vekttap under svangerskapet (intervensjonen) med ordinær svangerskapsomsorg for gravide med KMI ≥ 30 der studien ble gjennomført (kontrolltiltak), fant vi at:
- Få av kvinnene i studiene spontanaborterte eller fødte tidlig (før svangerskapsuke 37). Dødfødsel var svært sjelden og skjedde for tre av de 1160 gravide som deltok i studiene. Funnene er derfor for usikre til at vi kan si noe om intervensjonen endrer risikoen for spontanabort (Relativ risiko (RR) 0,58 (95 % konfidensintervall (KI): 0,11 til 2,98)), tidlig fødsel (RR 1,13 (95 % KI: 0,54 til 2,38)) og dødfødsel (Odds ratio 1,60 (95 % KI: 0,08 til 94,8)).
- Intervensjonen har muligens liten eller ingen effekt på forekomst av høy gestasjonsvekt (RR 0,82 (95 % KI: 0,4 til 1,72)) og makrosomi (RR 1,01 (95 % KI: 0,71 til 1,44)) sammenliknet med kontrolltiltaket, men feilmarginen til effektestimatet inkluderer både økning og reduksjon i risiko.
- Funnene er for usikre til å si noe om intervensjonen endrer risikoen for lav fødselsvekt/lav gestasjonsvekt (RR 1,48 (95 % KI: 0,4 til 5,44)) og overvekt hos barna etter 2 ½-3 år (RR 1,72 (95 % KI: 0,6 til 4,85)) sammenliknet med kontrolltiltaket.
- Intervensjonen har muligens liten eller ingen effekt på forekomst av svangerskapsdiabetes (RR 1,16 (95 % KI: 0,75 til 1,8)) og preeklampsi (RR 0,83 (95 % KI: 0,56 til 1,23)), men feilmarginen til effektestimatet inkluderer både økning og reduksjon i risiko.
- Intervensjonen viser en trend mot en liten reduserert risiko for keisersnitt (RR 0,91 (95 % KI: 0,81 til 1,03)) sammenliknet med kontrolltiltaket, men det er også sannsynlig med liten eller ingen effekt.
Diskusjon
Hovedspørsmålet i denne systematiske oversikten er om risikoen for uheldige utfall hos barnet øker dersom gravide med fedme oppnår < 5 kg vektøkning eller et vekttap under svangerskapet. Forskningsspørsmålet i tre av de fire inkluderte studiene var imidlertid om ekstra tiltak var effektive for å oppnå < 5 kg vektøkning blant gravide med fedme. En betydelig andel gravide i intervensjonsgruppene oppnådde ikke vektmålet. Samtidig oppnådde en del gravide i kontrollgruppen lav vektøkning. Dette kan skyldes forhold ved svangerskapsomsorgen de fikk eller at både behandlerne og de gravide selv kjente til formålet for studien. Forskjellen i oppnådd vekt mellom gruppene er relativt liten. Det er et viktig prinsipp for randomiserte, kontrollerte studier at deltakerne analyseres etter den gruppen de ble fordelt til, uansett hvilken behandling de faktisk fikk. Deltakerne fikk sannsynligvis behandlingstilbudene de skulle ha fra klinikkene, men intervensjonen innebar vesentlig egeninnsats fra de gravide for å endre kosthold og andre levevaner. Den reelle «behandlingen» er derfor trolig variabel.
Det å finne effektive intervensjoner for levevaneendringer og vektkontroll blant gravide, spesielt gravide med fedme, er en utfordring. Tidligere kunnskapsoppsummeringer viser at det også er krevende å få gravide til å oppnå IOMs vektanbefalinger. Siden det er uklart om < 5 kg vektøkning eller et vekttap for gravide med fedme kan være skadelig for barnet, er det imidlertid vesentlig at slike studier har fokus på uønskede hendelser. Det er påfallende at to av studiene ikke oppgir andel av barna med lav fødselsvekt til tross for at de presenterer andelen med høy fødselsvekt. Spontanabort etter randomisering er behandlet som frafall, ikke et utfall, i alle de inkluderte studiene. Dødfødsel forekom trolig noe sjeldnere i studiene enn i landene der studiene ble gjennomført og i Norge (3,5 dødfødsler per 1000 gravide i 2016). Dette kan skyldes at kvinner med høyrisikosvangerskap ikke ble inkludert i studiene.
De fire inkluderte studiene omfattet totalt 1160 gravide kvinner. På grunn av sjeldne utfall og manglende rapportering av data er likevel disse studiene, også samlet, for små i antall deltakere til å gi sikre konklusjoner.
Konklusjon
Det finnes for lite informasjon til å avgjøre om intervensjoner for å oppnå < 5 kg vektøkning eller vekttap i svangerskapet for gravide med KMI ≥ 30 påvirker risikoen for spontanabort, tidlig fødsel, dødfødsel og lav fødselsvekt.
