Systematisk oversikt
Pasientvolum og kvalitet i karkirurgi: en systematisk oversikt
Systematisk oversikt
|Publisert
Vi har utført en systematisk oversikt over forskningen på sammenhengen mellom pasientvolum og kvalitet i karkirurgi.
Last ned
Hovedbudskap
Karkirurgi omfatter kirurgiske inngrep knyttet til sykdommer i blodårene, dvs. arterier og vener i sirkulasjonssystemet i kroppen. Typisk omfatter dette abdominale aortaneurismer, karotidarterier og blodårer i nedre ekstremiteter. Pasientvolum kan tenkes å påvirke kvalitet basert på antakelsen om at kompliserte prosedyrer best gjøres av de som gjør det ofte og at «øvelse gjør mester». Vi har utført en systematisk oversikt over forskningen på sammenhengen mellom pasientvolum og kvalitet i karkirurgi. Vi inkluderte 89 observasjonelle studier. Vi fant
- en sammenheng mellom volum og kvalitet på både kirurgnivå og når sammenhengen ble målt på sykehus/ foretaksnivå.
- en sammenheng for både åpne og endvaskulære prosedyrer.
- at høyere pasientvolum gir muligens lavere 30-dagers dødelighet samt mindre sykehusdødelighet for pasienter med abdominal aortaaneurismer, torakale og abdominale aortaaneurismer, karotisstenose, perifer karsykdom og nyrearteriestenose.
- at høyere pasientvolum gir muligens færre komplikasjoner og kortere sykehusopphold for pasienter med abdominale aortaaneurismer og karotisstenose.
- at det er behov for studier som evaluerer volum-kvalitet sammenhengen for de sykeste pasientene, samt studier som måler kvalitetsindikatorer som dager på sykehus, og kostnader.
Samarbeid med Tidsskriftet:
Samtidig med Samtidig med publisering av denne systematiske oversikten har Tidsskriftet publisert artikkelen Pasientvolum og kvalitet ved kirurgi for abdominale aortaaneurismer. Dette er en del av et samarbeid mellom Tidsskriftet og FHI.
Sammendrag
Innledning
Karkirurgi omfatter kirurgiske inngrep knyttet til sykdommer i blodårene, dvs. arterier og vener i sirkulasjonssystemet i kroppen. Typisk omfatter dette abdominale aortaneurismer, karotidarterier og blodårer i nedre ekstremiteter. Pasientvolum er tenkt å påvirke kvalitet basert på antakelsen om at kompliserte prosedyrer best gjøres av de som gjør det ofte og at «øvelse gjør mester». Vi har utført en systematisk oversikt over forskningen på sammenhengen mellom pasientvolum og kvalitet i karkirurgi.
Metode
Vi utførte systematiske søk etter litteratur i relevante databaser. Vi søkte etter systematiske oversikter, og randomiserte og observasjonelle studier som sammenliknet institusjoner eller kirurger med høyt pasientvolum med lavere pasientvolum for karkirurgi. Vi har oppsummert resultatene deskriptivt og vurdert kvaliteten på den samlede dokumentasjonen ved bruk av GRADE for hvert utfall.
Resultat
Vi inkluderte 89 observasjonelle studier som så på sammenhengen mellom pasientvolum og kvalitet for karkirurgi. Studiene omfattet pasienter fra USA, Canada, Storbritannia, Finland, Tyskland, Australia, Norge, Japan og Frankrike. Den minste studien inkluderte 155 pasienter og den største 491 779 pasienter. Terskelverdier for volum varierte mellom studier og prosedyrer, eksempelvis var median lavvolum for elektive åpne operasjoner for abdominale aortaaneurismer <9 inngrep, og >35 for høyvolum. Vi vurderte dokumentasjonen til å være av moderat til svært lav kvalitet. I dette sammendraget oppsummerer vi utfallene vi vurderte å være av moderat og lav kvalitet.
Abdominale aortaaneurismer
- For all kirurgi er det
- muligens lavere 30-dagers dødelighet i høyvolumsykehus og for høyvolumkirurger.
- muligens lavere sykehusdødelighet og færre komplikasjoner i høyvolumsykehus.
- For åpen kirurgi er det
- muligens lavere 30-dagers dødelighet i høyvolumsykehus, også for akutte innleggelser.
- muligens lavere sykehusdødelighet i høyvolumsykehus.
- troligen lavere sykehusdødelighet for høyvolumkirurger, muligens også for akutte innleggelser.
- muligens færre komplikasjoner i høyvolumsykehus.
- muligens færre liggedøgn på sykehus i høyvolumsykehus (elektive pasienter).
- For endovaskulær kirurgi er det
- muligens lavere 30-dagers dødelighet i høyvolumsykehus.
- muligens lavere sykehusdødelighet i høyvolumsykehus.
- muligens færre komplikasjoner i høyvolumsykehus (elektive pasienter).
Torakale og abdominale aortaaneurismer
- For åpen kirurgi er det
- muligens lavere 30-dagers dødelighet i høyvolumsykehus.
- trolig lavere sykehusdødelighet i høyvolumsykehus (elektive pasienter).
- muligens lavere sykehusdødelighet for høyvolumkirurger (elektive pasienter).
- For endovaskulær kirurgi er det
- muligens lavere 30-dagers dødelighet i høyvolumsykehus, og lavere sykehusdødelighet og komplikasjoner kombinert for høyvolumkirurger.
Karotisstenose
- For åpen kirurgi er det
- muligens lavere 30-dagers dødelighet i høyvolumsykehus og for høyvolumkirurger.
- muligens mindre sykehusdødelighet i høyvolumsykehus og for høyvolumkirurger.
- muligens færre komplikasjoner for høyvolumkirurger (også for de med alvorlig symptomatisk karotisstenose).
- muligens færre liggedøgn for alle grupper pasienter operert av høyvolumkirurger (også for de med alvorlig symptomatisk karotisstenose).
- For endovaskulær kirurgi er det
- muligens mindre 30-dagers dødelighet og komplikasjoner i høyvolumsykehus og for høyvolumkirurger (elektive pasienter). For kirurgvolum gjelder dette også pasienter med alvorlig symptomatisk karotisstenose.
- muligens mindre sykehusdødelighet og komplikasjoner kombinert for høyvolumkirurger (elektive pasienter).
- muligens færre liggedøgn for høyvolumkirurger.
Perifer karsykdom (i bekken og ben)
- For all kirurgi er det
- muligens mindre sykehusdødelighet og komplikasjoner kombinert for høyvolumkirurger.
- For åpen kirurgi er det
- muligens lavere 30-dagers dødelighet samt sykehusdødelighet i høyvolumsykehus.
- muligens færre komplikasjoner i høyvolumsykehus og for høyvolumkirurger (elektive pasienter).
- For endovaskulær kirurgi er det
- muligens lavere 30-dagers dødelighet i høyvolumsykehus.
Nyrearteriestenose
- For åpen kirurgi er det
- muligens lavere sykehusdødelighet i høyvolumsykehus.
Diskusjon
Vi vurderte dokumentasjonen til å være av moderat til svært lav kvalitet. Særlig er dokumentasjonsgrunnlaget mangelfullt for sammenhengen mellom volum og kvalitet for akutte innleggelser, og for enkelte mål på kvalitet som dager på sykehus, og kostnader. Dette skyldes i hovedsak for få studier for noen av utfallene (altså lav presisjon), samt at tall og statistiske spredningsmål ikke var rapportert for en del utfall. Det er også knyttet usikkerhet til noen av utfallene grunnet variasjon i resultater på tvers av studiene. Vi vurderte dokumentasjonen for to utfall å være av moderat kvalitet. Vi fant at det trolig var en sterk sammenheng mellom volum og sykehusdødelighet for to grupper pasienter som gjennomgikk åpen elektiv kirurgi: kirurgvolum for abdominale aortaaneurismer og sykehusvolum for torakale og abdominale aortaaneurismer. I tillegg til pasientvolum, kan pasient-eller systemfaktorer påvirke kvaliteten av tjenestene. De fleste av de inkluderte studiene justerte for slike mulige forvekslingsfaktorer, men i mange studier er pasient- og systemkarakteristika per volumgruppe ikke rapportert. Det er imidlertid viktig å understreke at på tross av disse svakhetene omfattet de inkluderte studiene et stort antall pasienter, og med sammenfallende konklusjoner på tvers av mange land og helsesystemer.
Fordi det er mange andre faktorer på lokalt nivå, blant annet tilfeldigheter, som kan forklare forskjeller i kvalitet ved kirurgiske inngrep, betyr det at resultatene fra denne oversikten ikke kan generaliseres til det enkelte sykehus eller den enkelte kirurg. I stedet er denne rapporten ment som en generell beslutningsstøtte i organisering av helsetjenesten.
Konklusjon
Vi vurderte tilliten til dokumentasjonen for de ulike utfallene til å være av moderat tilsvært lav kvalitet. Vi fant en sammenheng mellom volum og kvalitet både på kirurgnivå og sykehusnivå. Sammenhengen ble funnet for både åpne og endovaskulære prosedyrer.
Høyere pasientvolum gir muligens lavere 30-dagers dødelighet samt mindre sykehusdødelighet for pasienter med abdominale aortaaneurismer, torakale og abdominale-aortaaneurismer, karotisstenose, perifer karsykdom og nyrearteriestenose. Vi fant også at høyere pasientvolum muligens gir færre komplikasjoner og kortere sykehusopphold for pasienter med abdominale aortaaneurismer og karotisstenose.
Sammenhengen var sterkere og mer sikker for sykehusdødelighet for elektive pasienter som fikk åpen kirurgi for abdominale aortaaneurismer (kirurgvolum) og torakale og abdominale aortaaneurismer (sykehusvolum).
Det er behov for studier som undersøker sammenhengen mellom volum og kvalitet for de sykeste pasientene ved akutte innleggelser, samt for enkelte utfallsmål som dager på sykehus og kostnader.
