Hopp til innhold

Metodevurdering

Effekt av innhentingsvaksinering mot HPV av unge kvinner

  • Utgitt: 2014
  • Av: Folkehelseinstituttet
  • Forfattere: Sæterdal I, Couto E, Juvet L, Harboe I, Klemp M.
  • ISSN ELEKTRONISK: 1890-1298
  • ISBN ELEKTRONISK: 978-82-8121-543-6

Denne systematiske oversikten ble utført for å vurdere om HPV-vaksinene som i dag gis til 11 - 12 år gamle jenter i Norge for å forebygge HPV-relaterte sykdommer, også er effektive for kvinner opp til 26 år.


Bestill

Last ned:

Hovedbudskap

Humant papillomavirus (HPV) er ansett som det vanligste seksuelt overførbare virus på verdensbasis, og mer enn 100 typer av HPV er identifisert. Vedvarende infeksjon med kreftfremkallende HPV er en forutsetning for utvikling av livmorhalskreft, og ca. 70 % av livmorhalskreft i verden tilskrives to av de vanligste HPV-typene, 16 og 18.

Denne systematiske oversikten ble utført for å vurdere om HPV-vaksinene som i dag gis til 11 - 12 år gamle jenter i Norge for å forebygge HPV-relaterte sykdommer, også er effektive for kvinner opp til 26 år.

 HPV-vaksinasjon av kvinner som er 16 år og eldre:

-   Resultatene viser at HPV-vaksinasjon har en beskyttende effekt  mot de forstadier til livmorhalskreft som er assosiert med HPV-typene i vaksinene.  Dokumentasjonen har høy kvalitet.

-   Resultatene indikerer en beskyttende effekt mot alle forstadiene til kreft, uavhengig av HPV- type. Dokumentasjonen har moderat kvalitet.

-   Vaksine mot HPV-type 6, 11, 16 og 18 beskytter mot kjønnsvorter (kondylomer). Dokumentasjonen har høy kvalitet.

-   Langtidsoppfølgning, inntil 8 år etter HPV-vaksinering, viser liten eller ingen forskjell i alvorlige bivirkninger sammenlignet med kontrollgruppen. Dokumentasjonen har moderat kvalitet.

Sammendrag

Bakgrunn

Humant papillomavirus (HPV) er ansett som det vanligste seksuelt overførbare virus på verdensbasis, og mer enn 100 typer av HPV er identifisert. Vedvarende infeksjon med onkogene HPV er en forutsetning for utvikling av livmorhalskreft, og ca. 70 % av livmorhalskreft i verden tilskrives to av de vanligste HPV-typene, 16 og 18.

Gitt ulike forutsetninger har en økonomisk evaluering av HPV-type 16/18-vaksinasjon vist seg å være en kostnadseffektiv strategi for å redusere antall nye tilfeller og dødelighet av livmorhalskreft i Norge. Slik vaksinering ble introdusert i det norske barnevaksinasjonsprogrammet i 2009. Denne systematiske oversikten ble utført for å vurdere om HPV-vaksinering også er effektivt for kvinner opp til 26 år for å forebygge HPV-relaterte sykdommer. 

Problemstilling

Å utarbeide en systematisk oversikt for å kunne vurdere om HPV-vaksinen som i dag tilbys 11 til 12 år gamle jenter i Norge for å forhindre HPV-relatert sykdom, også er effektiv ved innhentingsvaksinering av kvinner opp til 26 år.

Metode

Vi har utarbeidet denne systematiske oversikten i henhold til metodehåndboken til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.

To oversiktsforfattere gjennomgikk alle referansene for å identifisere relevante publikasjoner i henhold til spesifiserte kriterier. Fulltekst publikasjoner av potensielt relevante referanser ble innhentet, og i henhold til håndboken vurderte vi alle inkluderte referanser for risiko for skjevhet. Vi hentet ut data fra de inkluderte referansene ved hjelp av et dataregistreringsskjema. Dette ble først gjort uavhengig og deretter i fellesskap med to av forfatterne, eller ved at data ble hentet ut av én forfatter og deretter kontrollert av en annen.

Vi analyserte resultatene ved hjelp Review Manager-programvaren og kalkulerte risiko og tilhørende 95 % konfidensintervall for effektestimatet. Vi brukte GRADE-metoden (Gradering of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) for å vurdere den generelle kvaliteten på dokumentasjonen for hvert utfall.

Resultat

Vårt litteratursøk etter randomiserte kontrollerte studier på HPV-vaksiner ble gjennomført i oktober 2012. Vi identifiserte 616 referanser. I tillegg fikk vi 12 referanser fra de farmasøytiske selskapene som har markedsføringstillatelse for HPV-vaksiner i Norge. Etter å ha lest titler, sammendrag og fulltekster, inkluderte vi 46 referanser i denne systematiske oversikten.

De viktigste funnene er:
Det samlede effektestimatet for forstadier til livmorhalskreft (cervikal intraepitelial neoplasi, CIN2+, lesjoner)  viser en statistisk grensesignifikant forskjell i CIN2+ risiko mellom vaksine- og kontrollgruppene (intention to treat-populasjonen, fire års oppfølging) (RR = 0,80, 95 % CI = 0.62, 1,02). Kvaliteten på dokumentasjonen for dette utfallet er moderat.

Det samlede effektestimatet for CIN2+ lesjoner som er assosiert med HPV-typene som er i vaksinene, viser en statistisk signifikant forskjell i risikoen for disse lesjonene mellom vaksine- og kontrollgruppene (intention to treat-populasjonen, fire år oppfølging) (RR = 0,54, 95 % CI = 0,44, 0,67). Kvaliteten på dokumentasjonen for dette resultatet er høy.

Det samlede effektestimatet for alvorlige bivirkninger, viser at det ikke er en statistisk signifikant forskjell mellom vaksine - og kontrollgruppene (“safety population”, lengste rapporterte oppfølging) (RR = 0,99, 95 % CI = 0,91, 1,08). Kvaliteten på dokumentasjonen for dette utfallet er moderat.

Diskusjon

Når man kombinerer resultater for forstadier til livmorhalskreft (CIN2+) hos unge kvinner uavhengig av HPV- type i lesjonene, indikerer våre resultater en beskyttende effekt. Det er imidlertid en viss usikkerhet om effektiviteten av forebyggende HPV-vaksinasjon. Usikkerheten skyldes grensesignifikante estimater for CIN2 + lesjonene i intention-to-treat og per protokoll populasjonen etter fire års oppfølging.

Å undersøke CIN2 + lesjoner uavhengig av HPV-type gjenspeiler trolig folkehelseperspektivet for virkningen av HPV-vaksinering. Tidligere meta-analyser har hovedsakelig presentert resultater for lesjoner som er positive for de HPV-typene som inngår i vaksinene som studeres. I tråd med tidligere meta-analyser, har vi funnet at antatt risiko i placebogruppen for HPV relatert CIN2 + lesjoner er 22 per 1000, og tilsvarende risiko i vaksinegruppen er 12 per 1000. Kvaliteten på denne dokumentasjonen er høy. Høygradige celleforandringer ble valgt som utfallsmål fordi de er direkte forløpere til livmorhalskreft, og fordi de er beskrevet som det beste utfallsmålet å bruke når man skal undersøke effekten av HPV-vaksinasjon.

Det er en viss usikkerhet om den langsiktige effekten av vaksinene, på grunn av relativt kort oppfølgingstid i de kliniske studiene. Siden vi først vil vite den sanne effekten av HPV-vaksinasjon på livmorhalskreft og kreftdødelighet om 20-30 år, blir langsiktig oppfølgingsdata for den vaksinerte befolkningen viktig.

Ingen statistisk signifikant forskjell i alvorlige bivirkninger mellom vaksinasjons- og placebogruppen ble funnet. Antallet hendelser i de kliniske studiene er imidlertid ikke tilstrekkelig til å bestemme forekomsten av sjeldent forekommende alvorlige bivirkninger på en pålitelig måte. Sikkerhet over lang tid må vurderes i fremtidige studier og mulig oppfølgingspublikasjoner av eksisterende studier.

Vi har gjennomført en systematisk vurdering basert på primære kliniske studier av et randomisert kontrollert design. Randomiserte kontrollerte studier er forventet å være mer robust mot skjevhet enn observasjonsstudier, og er derfor den foretrukne design for studier av effekten av en intervensjon. Men for å vurdere langsiktig oppfølgingsdata og resultater relatert til skade, kan observasjonsstudier og registerstudier være mer hensiktsmessig.

Nasjonale vaksinasjonsprogrammer er allerede i gang i mange land, men den sanne effekt på livmorhalskreft utfall av denne vaksinen vil først komme 20-30 år fra nå. Det gjenstår å se om vi vil se en dramatisk reduksjon i HPV-assosierte sykdommer, for eksempel livmorhals, vulva, vagina, anus, munnhulen  og orofarynx og mandel kreft, som et resultat av et nasjonalt vaksinasjonsprogram .

Konklusjon

Vår systematiske oversikt over effekt av innhentingsvaksinering med HPV av unge kvinner viser at:

Resultatene viser en beskyttende effekt av HPV-vaksinasjon mot CIN2 + lesjoner som er assosiert med HPV-typene som er i vaksinene (høy kvalitet på dokumentasjonen), og indikerer en beskyttende effekt mot alle CIN2+ lesjoner (moderat kvalitet på dokumentasjonen).

Langtidsoppfølgning (inntil 8 år) etter HPV vaksinering viser liten eller ingen forskjell i alvorlige bivirkninger sammenlignet med kontrollgruppen (moderat kvalitet på dokumentasjonen).

Videre forskning er nødvendig for å undersøke om det er en assosiasjon mellom HPV-vaksinasjon og insidens av HPV-relatert kreft, kreftdødelighet og langtids sikkerhet.