Utskrivning av pasienter med kronisk sykdom: effekt av ulike former for samhandling mellom sykehus og kommunehelsetjeneste

Kunnskapssenteret mottok en bestilling fra Diakonhjemmet sykehus i Oslo om en systematisk oversikt over ef­fek­t av samhandlingstiltak mellom sykehus og kom­mu­ne­helsetjenesten brukt ved utskrivning av pasienter med kronisk sykdom. De ønsket et kunnskapsgrunnlag til diskusjoner om hvordan de kunne velge mellom ulike tiltak. De ønsket også å vite om det finnes forskningsdokumentasjon som viser at et samhandlingstiltak brukt ved utskrivelse for pasienter med kronisk sykdom førte til positive resultater for pasient, sykehus eller kommunehelsetjenesten.

Utfallene kunne være pasientrelaterte, som helse, livskvalitet, opplevelse av be­hand­lings­kvalitet, eller de kunne være knyttet til sykehuset eller kom­mune­helse­tje­nesten, som res­surser, sam­hand­lings­kva­litet, kompetanse og reinn­leg­gelser. For å bli klassifisert som et samhandlingstiltak i dette pro­sjek­­tet måtte studien dokumentere hvor­dan sam­hand­ling fant sted. Vi inklu­derte stu­dier hvor minst én representant for syke­huset sam­hand­­let med minst én re­pre­sen­tant for kom­mune­helse­­tjenes­teten.

Det systematiske søket ble gjennomført 16. august 2011, oppda­te­ringssøk ble gjennomført 9.-10. august 2012. Det ble søkt i følgende databaser: Medline, EMBASE, Cinahl, Cochrane Database of Syste­matic Reviews, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), DARE, HTA.

To personer valgte uavhengig av hverandre ut artikler og vurderte risiko for systematiske feil i alle inkluderte artikler etter publiserte sjekklister, samt kvaliteten på dokumentasjonen med verktøyet GRADE.

Vi identifiserte 11304 potensielt relevante referanser, innhentet 504 artikler, og inkluderte 45 studier presentert i 51 artikler.

Fire studier omfattet kun ett samhandlingstiltak: brev fra sykehuset med ulike tilleggsdokumenter; en invitasjon til fastlegen om besøk på sykehuset; kontakt mellom sykehusets farmasøyt og kommunens apotek. For å forenkle presentasjonen av de 41 sammensatte intervensjonene, sorterte vi dem i tre grupper: koordinering, planlegging og oversendelse. Da kunne vi lettere ha sett eventuelle likhetstrekk mellom tilta­kene. Det syntes som om noen elementer i intervensjonene var mer vanlig i enkelte pasientgrupper, slik som at opplæring av pasienter som ble studert langt oftere for andre pasientgrupper enn geriatriske pasienter. Vi vurderte likevel at intervensjonene var for ulike til at vi kunne slå dem sammen i metaanalyser.

Syv av de 45 inkluderte studiene var gjennomført med metoder som gjør at vi har større tillit til disse effektestimatene enn vi har til effektestimatene fra de øvrige 38 andre studiene. Likevel antar vi at senere forskning vil kunne endre konklusjonene for alle utfallene. En av de syv studiene hadde kun ett samhandlingstiltak i intervensjonen, og er den eneste studien som kan vise effekt av et samhandlingstiltak: Muligens vil det å invitere fastlegen til sykehuset før utskrivelse øke andelen geriatriske pasienter som mottar kommunale tjenester seks må­ne­der etter utskrivelsen, men tiltaket vil muligens ikke påvirke andelen som blir re­inn­lagt innen seks måne­der.

I tre av de seks studiene hvor et samhandlingstiltak var et av flere tiltak, ble det ikke funnet signifikante forskjeller mellom intervensjons- og kontrollgruppe med hensyn på andelen pasienter som ble reinnlagt eller døde. For andre utfall varierte effektestimatene mellom studiene.

Studiene med høyest kvalitet på dokumentasjonen viste at:

Bruk av spesialopplærte koordinatorer med mer tid enn vanlig til å koordinere tjenester, tilrettelegge og følge opp geriatriske pasienter over telefon i stedet for vanlig utskrivningspraksis, kan muligens gi bedre livskvalitet og økt andel hjemmeboende etter en måned, større bruk av hjemmesykepleie, personlig pleie og høyere kostnader etter seks måneder, men ingen endring i bruk av hjemmetjenester.

En omfattende geriatrisk vurdering av medisinske, sosiale og helsemessige problemer ved innleggelse på akuttavdeling og å fakse vurderingen til kommunens administrasjon for å påskynde hjem­metjeneste, kan muligens bidra til lavere bruk av sykehjem etter 30 dager, men alt dette vil muligens ikke gi endring i kostnader etter 30 dager og etter seks måneder, eller bruk av sykehjem etter seks måneder.

Veiledning fra en dedikert farmasøyt, hjemmebesøk av farmasøyten etter 1-2 uker og at farmasøyten kontakter pasientens apotek i tillegg til vanlig pleie, kan muligens bidra til at pasienter med koronar arteriesykdom tar beta-blokker i tråd med retningslinjene etter seks måneder når dette måles med apotekets registrering, og ikke ved pasientens selvrapportering. 

Syv studier brukte egnede metoder for å studere effekt av tiltak og hadde lav risiko for systematiske skjevheter, mens resten hadde uklar eller høy risiko. Seks av disse syv studiene evaluerte sammensatte intervensjoner, der det er effekten av det sammensatte tiltaket som måles. Alle inkluderte studier i denne rapporten er enkeltstudier. Vi mener at vi skal være forsiktige med å stole på effektestimatene fra enkeltstudier fordi det kan ha vært kontekstuelle forhold som bidro til resultatene. Ved å gjenta studiene vil det være mulig å slå sam­men studier med samme tiltak og finne ut om resultatene er generaliserbare.

Det finnes mange studier som omhandler ulike samhandlingstiltak ved ut­skriv­ning av pasienter med kronisk sykdom fra sykehus til kommunehelsetjenesten, men det har vært vanskelig å identifisere en effekt av disse tiltakene. Samhandlingstiltakene varierte, både i innhold og i forhold til hvilke andre tiltak de ble kombinert med. En studie med lav kvalitet på dokumentasjonen har studert et samhandlingstiltak. Den fant at muligens vil det å invitere fastlegen til besøk på sykehuset øke geriatriske pasienters bruk av kommunale tjenester ved utskrivning etter seks måneder.

Oppdateringssøket viste at det gjennomføres et stort antall studier med dette temaet hvert år. Vi håper at det i fremtiden vil være flere studier med samme samhandlingstiltak slik at vi kan ha et forskningsmessig mer solid dokumentasjonsgrunnlag. Med det store fokuset som er på samhandling i det norske helsevesenet, vil det være viktig å følge opp problemstillingen og de allerede eksisterende norske studiene med flere gode studier som evaluerer effekt av tiltak som igangsettes.