Systematisk oversikt
Utskrivning av pasienter med kronisk sykdom: effekt av ulike former for samhandling mellom sykehus og kommunehelsetjeneste
Systematisk oversikt
|Oppdatert
Rapporten oppsummerer tilgjengelig forskning om effekt av ulike former for samhandling mellom sykehus og kommunehelsetjenesten ved utskrivning av pasienter med kronisk sykdom.
Hovedbudskap
Kunnskapssenteret fikk i oppdrag av Diakonhjemmet sykehus å oppsummere tilgjengelig forskning om effekt av ulike former for samhandling mellom sykehus og kommunehelsetjenesten ved utskrivning av pasienter med kronisk sykdom. Denne oversikten er tenkt som et dokumentasjonsgrunnlag for en diskusjon om, og en vurdering av utformingen av samhandlingstiltak.
Våre hovedfunn
- Vi inkluderte 45 studier av effekt av samhandlingstiltak, gjennomført både med og uten andre samtidige tiltak. Antallet studier viser at det er et stor interesse for temaet. Studiene viser også et stort antall forskjellige måter å operasjonalisere samhandling på.
- Uavhengig av om samhandlingstiltaket ble studert sammen med andre tiltak eller alene, var det ikke signifikante forskjeller mellom intervensjons- og kontrollgruppe for reinnleggelser og død.
- Av fire studier gjennomført uten andre samtidige tiltak, var bare en av slik kvalitet at vi har tillit til dokumentasjonen for effekt av tiltaket:
- Å invitere fastlegen til sykehuset før utskrivningen vil muligens øke andelen geriatriske pasienter som mottar kommunale tjenester etter seks måneder, sammenliknet med om legen ikke inviteres.
- To av de resterende studiene som hadde studert samhandling samtidig med andre tiltak viste:
- Spesialopplærte koordinatorer med mer tid enn vanlig til å koordinere tjenester, tilrettelegge og følge opp geriatriske pasienter over telefon i stedet for vanlig utskrivningspraksis, vil muligens gi bedre livskvalitet, økt andel hjemmeboende etter en måned, større bruk av hjemmesykepleie, personlig pleie og høyere kostnader etter seks måneder.
- En omfattende geriatrisk vurdering av medisinske, sosiale og helsemessige problemer ved innleggelse i akuttavdeling og påskyndelse av hjemmetjeneste, vil muligens bidra til lavere bruk av sykehjem etter 30 dager, men gir ingen statistisk signifikante forskjeller i kostnader etter 30 dager og etter seks måneder, heller ikke i bruk av sykehjem etter seks måneder.
Vi vurderte kvaliteten på dokumentasjonen for alle de rapporterte utfallene til enten lav eller svært lav. Det betyr at vi forventer at videre forskning vil påvirke våre konklusjoner.
Bakgrunn
Kunnskapssenteret mottok en bestilling fra Diakonhjemmet sykehus i Oslo om en systematisk oversikt over effekt av samhandlingstiltak mellom sykehus og kommunehelsetjenesten brukt ved utskrivning av pasienter med kronisk sykdom. De ønsket et kunnskapsgrunnlag til diskusjoner om hvordan de kunne velge mellom ulike tiltak. De ønsket også å vite om det finnes forskningsdokumentasjon som viser at et samhandlingstiltak brukt ved utskrivelse for pasienter med kronisk sykdom førte til positive resultater for pasient, sykehus eller kommunehelsetjenesten.
Utfallene kunne være pasientrelaterte, som helse, livskvalitet, opplevelse av behandlingskvalitet, eller de kunne være knyttet til sykehuset eller kommunehelsetjenesten, som ressurser, samhandlingskvalitet, kompetanse og reinnleggelser. For å bli klassifisert som et samhandlingstiltak i dette prosjektet måtte studien dokumentere hvordan samhandling fant sted. Vi inkluderte studier hvor minst én representant for sykehuset samhandlet med minst én representant for kommunehelsetjenesteten.
Metode
Det systematiske søket ble gjennomført 16. august 2011, oppdateringssøk ble gjennomført 9.-10. august 2012. Det ble søkt i følgende databaser: Medline, EMBASE, Cinahl, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), DARE, HTA.
|
Populasjon |
Pasienter med kronisk sykdom, herunder også psykiske lidelser, barn og voksne med medfødte skader som trenger medisinsk behandling. |
|
Intervensjon |
Alle konkrete tiltak hvor sykehus og kommunehelsetjenesten samhandlet knyttet til utskrivning av pasienter med kronisk sykdom. |
|
Sammenligning |
Utskrivning fra sykehus hvor ikke både sykehuset og kommunehelsetjenesten deltok i konkrete samhandlingstiltak. Standard utskrivning hvor samhandling ikke var beskrevet. Annen type samhandling enn intervensjonen. |
|
Utfallsmål |
Pasientutfall: funksjonsnivå, behandlingsutfall, livskvalitet, uønskede hendelser, tilfredshet, hvor også forutsigbarhet kan inngå, men også mortalitet og sykdomsspesifikke indikatorer. Organisatoriske utfall: Liggetid i sykehus, reinnleggelser, ressursbruk, mål på samarbeid, effektivitet og arbeidsmiljø, kompetanseutvikling |
|
Studiedesign |
Systematiske oversikter av høy kvalitet, randomiserte kontrollerte studier (RCT), klinisk kontrollerte studier (CCT), kontrollerte før- og etter studier (CBA), avbrutte tidsserieanalyser (ITS) |
To personer valgte uavhengig av hverandre ut artikler og vurderte risiko for systematiske feil i alle inkluderte artikler etter publiserte sjekklister, samt kvaliteten på dokumentasjonen med verktøyet GRADE.
Resultat
Vi identifiserte 11304 potensielt relevante referanser, innhentet 504 artikler, og inkluderte 45 studier presentert i 51 artikler.
Fire studier omfattet kun ett samhandlingstiltak: brev fra sykehuset med ulike tilleggsdokumenter; en invitasjon til fastlegen om besøk på sykehuset; kontakt mellom sykehusets farmasøyt og kommunens apotek. For å forenkle presentasjonen av de 41 sammensatte intervensjonene, sorterte vi dem i tre grupper: koordinering, planlegging og oversendelse. Da kunne vi lettere ha sett eventuelle likhetstrekk mellom tiltakene. Det syntes som om noen elementer i intervensjonene var mer vanlig i enkelte pasientgrupper, slik som at opplæring av pasienter som ble studert langt oftere for andre pasientgrupper enn geriatriske pasienter. Vi vurderte likevel at intervensjonene var for ulike til at vi kunne slå dem sammen i metaanalyser.
Syv av de 45 inkluderte studiene var gjennomført med metoder som gjør at vi har større tillit til disse effektestimatene enn vi har til effektestimatene fra de øvrige 38 andre studiene. Likevel antar vi at senere forskning vil kunne endre konklusjonene for alle utfallene. En av de syv studiene hadde kun ett samhandlingstiltak i intervensjonen, og er den eneste studien som kan vise effekt av et samhandlingstiltak: Muligens vil det å invitere fastlegen til sykehuset før utskrivelse øke andelen geriatriske pasienter som mottar kommunale tjenester seks måneder etter utskrivelsen, men tiltaket vil muligens ikke påvirke andelen som blir reinnlagt innen seks måneder.
I tre av de seks studiene hvor et samhandlingstiltak var et av flere tiltak, ble det ikke funnet signifikante forskjeller mellom intervensjons- og kontrollgruppe med hensyn på andelen pasienter som ble reinnlagt eller døde. For andre utfall varierte effektestimatene mellom studiene.
Studiene med høyest kvalitet på dokumentasjonen viste at:
Bruk av spesialopplærte koordinatorer med mer tid enn vanlig til å koordinere tjenester, tilrettelegge og følge opp geriatriske pasienter over telefon i stedet for vanlig utskrivningspraksis, kan muligens gi bedre livskvalitet og økt andel hjemmeboende etter en måned, større bruk av hjemmesykepleie, personlig pleie og høyere kostnader etter seks måneder, men ingen endring i bruk av hjemmetjenester.
En omfattende geriatrisk vurdering av medisinske, sosiale og helsemessige problemer ved innleggelse på akuttavdeling og å fakse vurderingen til kommunens administrasjon for å påskynde hjemmetjeneste, kan muligens bidra til lavere bruk av sykehjem etter 30 dager, men alt dette vil muligens ikke gi endring i kostnader etter 30 dager og etter seks måneder, eller bruk av sykehjem etter seks måneder.
Veiledning fra en dedikert farmasøyt, hjemmebesøk av farmasøyten etter 1-2 uker og at farmasøyten kontakter pasientens apotek i tillegg til vanlig pleie, kan muligens bidra til at pasienter med koronar arteriesykdom tar beta-blokker i tråd med retningslinjene etter seks måneder når dette måles med apotekets registrering, og ikke ved pasientens selvrapportering.
Diskusjon
Syv studier brukte egnede metoder for å studere effekt av tiltak og hadde lav risiko for systematiske skjevheter, mens resten hadde uklar eller høy risiko. Seks av disse syv studiene evaluerte sammensatte intervensjoner, der det er effekten av det sammensatte tiltaket som måles. Alle inkluderte studier i denne rapporten er enkeltstudier. Vi mener at vi skal være forsiktige med å stole på effektestimatene fra enkeltstudier fordi det kan ha vært kontekstuelle forhold som bidro til resultatene. Ved å gjenta studiene vil det være mulig å slå sammen studier med samme tiltak og finne ut om resultatene er generaliserbare.
Konklusjon
Det finnes mange studier som omhandler ulike samhandlingstiltak ved utskrivning av pasienter med kronisk sykdom fra sykehus til kommunehelsetjenesten, men det har vært vanskelig å identifisere en effekt av disse tiltakene. Samhandlingstiltakene varierte, både i innhold og i forhold til hvilke andre tiltak de ble kombinert med. En studie med lav kvalitet på dokumentasjonen har studert et samhandlingstiltak. Den fant at muligens vil det å invitere fastlegen til besøk på sykehuset øke geriatriske pasienters bruk av kommunale tjenester ved utskrivning etter seks måneder.
Oppdateringssøket viste at det gjennomføres et stort antall studier med dette temaet hvert år. Vi håper at det i fremtiden vil være flere studier med samme samhandlingstiltak slik at vi kan ha et forskningsmessig mer solid dokumentasjonsgrunnlag. Med det store fokuset som er på samhandling i det norske helsevesenet, vil det være viktig å følge opp problemstillingen og de allerede eksisterende norske studiene med flere gode studier som evaluerer effekt av tiltak som igangsettes.