Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv

Systematisk oversikt

Effekter av tverrfaglige ambulante tjenester for pasienter med kroniske sykdommer

  • Utgitt: 2010
  • Forfattere: Ranheim T, Flottorp S, Austvoll-Dahlgren A, Johansen M.
  • ISSN ELEKTRONISK: 1890-1298
  • ISBN ELEKTRONISK: 978-82-8121-332-6

Vi har identifisert og oppsummert 20 systematiske oversikter om effekter av ulike former for ambulante tjenester for pasienter med kroniske sykdommer.


Har du funnet en feil?

Bestill

Last ned:

Hovedbudskap

Helse Sør RHF gjorde i 2007 forsøk med stimuleringstiltak i form av tilleggstakster for ambulant virksomhet rettet mot enkelte pasientgrupper. Helse Sør RHF bestilte en kunnskapsoversikt fra Kunnskapssenteret for å få belyst om ambulante team medfører forbedret helse for pasientene og redusert bruk av spesialisthelsetjenesten.

Vi har identifisert og oppsummert 20 systematiske oversikter om effekter av ulike former for ambulante tjenester for pasienter med kroniske sykdommer. Ambulante tjenester er her definert som tverrfaglig behandling på spesialisert nivå gitt av et team i eller nær hjemmet, uten at pasienten innlegges i sykehus. Tjenestene kan være gitt fra sykehuset, fra kommunen eller i samarbeid.

  • Godt planlagt og koordinert tidlig utskriving av slagpasienter fra sykehus med oppfølging i hjemmet av et tverrfaglig team fører til reduksjon i et kombinert utfall av død eller behov for opphold i institusjon etter 6 måneder, det gir kortere liggetid i sykehus, og det øker muligheten for at pasientene klarer seg i eget hjem og gjenopptar daglige aktiviteter. Det utgjør trolig ingen forskjell i dødelighet. Tiltaket fører muligens til en viss reduksjon av kostnadene for slagpasienter med mild til moderat funksjonsnedsetting.  Det er ikke holdepunkter for uheldige effekter på pasienter eller pårørende.
  • For voksne pasienter med hjerneskade, hjertesvikt, kronisk obstruktiv lungesykdom, multippel sklerose og epilepsi, og for barn med ulike kroniske sykdommer viste studiene at ambulante tverrfaglige tjenester trolig gir noe forbedret helse og livskvalitet og økt tilfredshet med behandlingen. Mange av studiene var imidlertid små og av moderat metodologisk kvalitet, slik at det var vanskelig å trekke noen sikker konklusjon. Det er sannsynlig at videre forskning vil påvirke vår tillit til resultatene, og videre forskning kan også endre resultatene.
  • Det er behov for mer kunnskap om effektene av ambulante tjenester for å forbedre helsetjenesten til pasienter med kroniske sykdommer og redusere deres bruk av spesialisthelsetjenester.

Sammendrag

Bakgrunn
Helse Sør RHF gjorde i 2007 forsøk med stimuleringstiltak i form av tilleggstakster for ambulant virksomhet rettet mot enkelte pasientgrupper. Det var i den forbindelse av interesse å få belyst om tverrfaglige ambulante tiltak medfører forbedret helse for pasientene og redusert bruk av spesialisthelsetjenesten, for eksempel i form av færre innleggelser i sykehus. Helse Sør RHF bestilte en kunnskapsoppsummering fra Kunnskapssenteret om ambulante tjenester.

Metode
I denne rapporten har vi inkludert systematiske oversikter over studier der ambulante team har sin opprinnelse fra spesialisttjenesten, team med deltakere både fra spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten, og team som bare har fagpersonell fra primærhelsetjenesten. Vi har undersøkt effekten av slike ambulante team for pasienter med kroniske sykdommer sammenliknet med standard behandling på sykehus eller i annen institusjon på helserelaterte utfall, reinnleggelser og kostnader.

Vi søkte etter systematiske oversikter i Cochrane Database of Systematic Reviews, Database of Abstracts of Reviews of Effects, Health Technology Assessment Database, MEDLINE, EMBASE, CINAHL og NHS Economic Evaluation Database. To personer leste uavhengig av hverandre alle unike titler og sammendrag identifisert i litteratursøket, og vurderte disse i forhold til inklusjonskriteriene. Vi vurderte metodisk kvalitet av de inkluderte oversiktene, og vi graderte kvaliteten av dokumentasjonen for de viktigste sammenlikningene og utfallene med GRADE.

Resultat
Vi fant til sammen 3 151 titler i litteratursøkene etter systematiske oversikter. I alt 20 oversikter danner kunnskapsgrunnlaget for denne rapporten. I tillegg har vi inkludert fire oversikter over oversikter.

Pasienter med hjerneslag
Godt planlagt og koordinert tidlig utskriving av slagpasienter fra sykehus med oppfølging i hjemmet av et tverrfaglig team fører til reduksjon i et kombinert utfall av død eller behov for opphold i institusjon etter 6 måneder, det gir kortere liggetid i sykehus, og det øker muligheten for at pasientene klarer seg i eget hjem og gjenopptar daglige aktiviteter. Det utgjør trolig ingen forskjell i dødelighet. Tidlig utskrivning og oppfølging i hjemmet er trolig noe mindre kostnadskrevende enn vanlig utskrivningspraksis for slagpasienter med mild til moderat funksjonsnedsetting.

Tverrfaglig aktiv rehabilitering av hjemmeboende slagpasienter innen ett år etter slaget gir muligens ingen innvirkning på funksjonsnivå, livskvalitet og reinnleggelser i forhold til standard behandling, men vi mangler god dokumentasjon for å kunne trekke en sikker konklusjon.

Vi mangler dokumentasjon for å kunne konkludere om rehabilitering gitt av et tverrfaglig team bedrer rekonvalesensprosessen for pasienter bosatt hjemme eller i kommunal institusjon målt ett år eller mer etter det første slaget. Pasienter med en rekonvalesenttid på ett år og mer har ofte en mer vedvarende uførhet.

Pasienter med ervervet hjerneskade
Et tverrfaglig kommunebasert team kan muligens bedre funksjonsevnen og gi økt deltakelse for pasienter med alvorlig hjerneskade, men det fører muligens ikke til bedring med hensyn til aktivitet og sinnsstemning sammenliknet med skriftlig informasjon alene.

Pasienter med hjertesvikt
Tverrfaglige ambulante tiltak rettet mot pasienter med hjertesvikt reduserer trolig totaldødelighet målt etter ni måneder. Det ser også ut til å medføre færre reinnleggelser og færre liggedøgn, samt muligens noe lavere kostnader per pasient.

Pasienter med koronar hjertesykdom
Det er ikke mulig å si om tverrfaglige programmer for å støtte pasienter med koronar hjertesykdom påvirker risiko for nye hjerteinfarkt eller død. Slike program synes å føre til at pasientene får en mer adekvat medikamentell behandling. Behandlingskostnadene kan også muligens bli lavere.

Pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS)
Det var ingen signifikante forskjeller mellom behandling hjemme eller på sykehus når det gjaldt reinnleggelser og dødelighet for pasienter med akutt forverring av KOLS. En av fire pasienter som henvendte seg til akuttmottak med akutt forverring av KOLS var egnet til hjemmebehandling. Disse pasientene kunne trygt behandles hjemme, hadde bedre livskvalitet og både pasienter og pårørende var fornøyde med slik behandling. Det var vanskelig å trekke noen sikker konklusjon med hensyn til kostnadene ved hjemmebehandling i forhold til sykehusbehandling.

Pasienter med multippel sklerose (MS)
Et organisert rehabiliteringsprogram utenfor sykehus for pasienter med MS øker muligens ikke pasientenes funksjonsnivå, men ser derimot ut til å øke pasientenes opplevelse av å være mer fysisk aktive og sosialt deltakende i forhold til standard behandling. Det er lite data om kostnader. En studie fant at kostnadene for hjemmebasert behandling var noe lavere, hovedsakelig grunnet færre sykehusinnleggelser.

For pasienter med alvorlig MS gir tverrfaglig rehabilitering ved innleggelse i institusjon muligens bedre effekt på kort sikt sammenliknet med rehabilitering utenfor institusjon når det gjelder aktivitetsnivå, men det utgjør muligens ingen forskjell når det gjelder behov for hjemmebehandling og hjelpemidler.

Pasienter med epilepsi
Spesialiserte epilepsienheter utenfor sykehus og team i kommunehelsetjenesten ledet av sykepleiere med spesialkompetanse har muligens liten effekt på helse, livskvalitet og anfallshyppighet, men fører trolig til at pasientene er mer fornøyd med behandlingen og informasjonen de får. Vi mangler gode data for å kunne gi klare konklusjoner om hvordan vi bør organisere rehabiliteringstilbudet for pasienter med epilepsi.

Pasienter med leggsår
Behandling ved sårsentre gir muligens positive resultater for pasienter med leggsår, både når det gjelder hvor raskt sårene tilheles, og hvor stor andel av sårene som blir tilhelet, sammenliknet med hjemmebesøk av sykepleier. Vi har utilstrekkelig informasjon vedrørende kostnadene ved behandling i leggsårklinikk.

Barn med kroniske sykdommer
For barn med diabetes, blødersykdom og andre kroniske sykdommer er det muligens ingen forskjeller mellom gruppene som blir behandlet av tverrfaglig team hjemme eller i sykehus når det gjelder helseutfall. Derimot kan de se ut til at hjemmebehandling ved tverrfaglige team har positiv effekt når det gjelder barnas stressnivå og psykologiske tilpasning, samt tilfredshet med behandlingen. 

Det er usikkerhet rundt effekten på kostnader forbundet med tiltaket. En studie som omfattet barn med diabetes fant ingen forskjell mellom gruppene med hensyn til kostnader, men en overføring av utgifter ved hjemmebehandling, hvor foreldrenes utgifter ble redusert mens helsesystemets utgifter økte.

Diskusjon
Til tross for at vi inkluderte 20 systematiske oversikter, er det mangelfull dokumentasjon for å kunne trekke klare konklusjoner og gi sikre anbefalinger om hvordan tverrfaglige tiltak for de fleste pasienter med kroniske sykdommer bør organiseres for å gi pasientene god behandling og samtidig redusere behovet for sykehustjenester. Vi har også mangelfull kunnskap om kostnader og kostnadseffektivitet knyttet til tiltakene.

Vi har kun søkt etter systematiske oversikter, ikke etter primærstudier. Vi har søkt etter studier som har undersøkt effekten av tverrfaglige ambulante tjenester, ikke etter andre typer studier som kan gi informasjon om under hvilke forhold slike tjenester kan være effektive, og som kan belyse hvilke faktorer som kan øke eller begrense effekten av ambulante tjenester.

Mange av studiene var små og av moderat metodologisk kvalitet.  Dokumentasjonen er ofte både sparsom og av moderat eller lav kvalitet. Intervensjonene var ulike i innhold, intensitet og varighet, og vurderte ulike utfall, og intervensjonene var ofte mangelfullt beskrevet. Studiene er utført i ulike land, med ulike rammer for helsetjenesten, og overførbarheten til norske forhold kan derfor være usikker.

Konklusjon
Det er mange studier og systematiske oversikter som har vurdert effekten av ambulante tverrfaglige tjenester for pasienter med ulike sykdommer. Vi fant mest og best dokumentasjon om tiltak for pasienter med hjerneslag. Dokumentasjonsgrunnlaget for å trekke sikre konklusjoner var imidlertid begrenset for de fleste pasientgrupper og tiltak. Det skyldes dels at det er for få og for små studier, og dessuten at det er svakheter i utførelsen av flere av studiene.

Det er derfor behov for flere studier med robust design for å underbygge og videreutvikle rehabiliteringsinnsatsen for hjemmeboende pasienter med ulike kroniske sykdommer. Studiene bør være tilstrekkelig store med lang nok oppfølgingstid til å kunne gi sikrere svar på de viktigste utfallene. Det er behov for mer forskningsbasert kunnskap for alle pasientgruppene. 

Rapporten viser at det er mulig å gjennomføre gode randomiserte kontrollere studier som sammenlikner ulike måter å organisere behandlingstilbudet til pasientgruppene på. Det er også gjennomført flere slike studier i Norge. Fortrinnsvis bør slike studier derfor legges opp med et randomisert kontrollert studiedesign.

Vi har også behov for mer kunnskap om hvilke faktorer som kan påvirke effekten av tiltakene, og som kan forklare variasjon i effekt. Internasjonalt samarbeid er ønskelig både for å få konsistente definisjoner, større studier av bedre kvalitet og eventuelt også muligheter for metaanalyser på grunnlag av individuelle pasientdata.