Rapport fra Hemovigilansgruppen
Overvåking av blod i Norge 2011. Transfusjonskomplikasjoner
Rapport
|Oppdatert
Rapporten inneholder kasuistikker som forhåpentligvis er lærerike. Denne delrapporten må sees i sammenheng med fjorårets rapporter og øvrige delrapporter for 2011.
Hovedbudskap
Det kom inn 172 meldinger om komplikasjoner ved transfusjon av erytrocyttkon-sentrat, trombocyttkonsentrat eller Octaplas® (65 per 100 000 transfunderte enheter). Alvorlige febrile ikke hemolytiske transfusjonsreaksjoner er den hyppigst meldte transfusjonskomplikasjonen (16 per 100 000 transfusjoner), etterfulgt av milde allergiske reaksjoner (11 per 100 000 transfusjoner). I størrelsesorden 15 % av komplikasjonene er meldt som alvorlige, svarende til 9 per 100 000 transfusjoner. Det ble ikke meldt om dødsfall pga. transfusjonskomplikasjoner i 2011.
Kjønnsfordelingen synes å avspeile kjønnsfordelingen for transfunderte pasienter. Transfusjonskomplikasjoner ser ut til å være relativt hyppigere hos yngre enn hos eldre pasienter. Dette kan i hovedsak skyldes en overvekt av allergiske reaksjoner hos barna. Vi mangler imidlertid pålitelige bakgrunnstall for transfunderte pasienter.
Det ble meldt om 30 hendelser der pasienter mottok feil blod. I 11 tilfeller fikk pasienter blodprodukt tiltenkt annen pasient. I ett av disse tilfellene oppfylte blodet heller ikke spesifiserte krav. I 19 andre tilfeller ble det gitt blodprodukt til riktig pasient, men produktet oppfylte ikke spesifiserte krav. I alle tilfellene der blod ble gitt til feil pasient var kontrollrutinene ved selve transfusjonen mangelfulle. I tilfellene der det ble gitt blod som ikke oppfylte spesifiserte krav var det ofte gjort feil ved valg og utlevering av blod fra blodbanken. I flere tilfeller var det også mangler ved pretransfusjonstestingen.
Det ble rapportert to tilfeller av akutt hemolytisk transfusjonsreaksjon pga. ABO-uforlikelig blod og sju tilfeller av hemolytisk transfusjonsreaksjon pga. andre antistoff, ett med akutt hemolytisk reaksjon og seks med forsinket reaksjon.
Det ble meldt om ni anafylaktiske reaksjoner, 14 tilfeller av transfusjonsassosiert overbelastning av kretsløpet (TACO) og fem tilfeller av transfusjonsrelatert akutt lungeskade (TRALI). Ofte er det vanskelig å skille mellom disse alvorlige komplikasjonene. Det ble ikke meldt noen tilfelle r av transfusjonsoverført smitte, transfusjonsassosiert transplantat-mot-vert-reaksjon eller posttransfusjonspurpura i 2011.
Rapporten inneholder kasuistikker som forhåpentligvis er lærerike. Denne delrapporten må sees i sammenheng med fjorårets rapporter og øvrige delrapporter for 2011.