Rapport fra Hemovigilansgruppen
Overvåking av blod i Norge 2011. Andre uønskede hendelser
Rapport
|Sist endret
Med blodforskriften i 2007 ble det et krav om å melde hendelser som kunne ha ført til alvorlige komplikasjoner, men som ikke har fått uønskede konsekvenser.
Hovedbudskap
Denne rapporten beskriver andre uønskede hendelser enn transfusjonskomplikasjoner og komplikasjoner hos blodgivere, og må sees i sammenheng med rapportene som omhandler dette. Med blodforskriften i 2007 ble det et krav om å melde hendelser som kunne ha ført til alvorlige komplikasjoner, det vi her kaller andre uønskede hendelser, dvs. hendelser som har kapasitet til å forårsake skade, men som ikke har uønskede konsekvenser. Disse meldes på skjemaet for Andre uønskede hendelser. Unntatt er feil blod transfundert uten bivirkninger, som meldes på skjemaet for transfusjonskomplikasjoner.
Resultater
I 2011 mottok vi 121 rapporter om andre uønskede hendelser. Dette tilsvarer ca. 55 hendelser per 100 000 tappinger per år. I 63 hendelser ble det transfundert blod som ikke oppfylte forventede krav. I 46 av disse tilfellene var årsaken feil eller svakheter i blodgiverutvelgelsen. I alt ble det meldt 55 hendelser (45 %) som gjelder blodgiverutvelgelse og 26 tilfeller av feilmerking av prøver, poser. Menneskelig feil er primærårsak til 60 hendelser. 15 av disse gjelder blodgivere som ikke fyller kravene, men likevel blir tappet. 21 gjelder feilmerking av prøver. 51 hendelser er klassifisert som primærårsak ”annet”. 23 av disse gjelder blodgiverutvelgelse og 14 gjelder informasjon som blodgiveren har gitt etter tapping.
Diskusjon
Hele 60 av 121 uønskede hendelser er klassifisert som menneskelig feil. Mange av disse gjelder blodgiverutvelgelse og prøvetaking. Det er menneskelig å feile og vi må bygge systemer som er trygge og sikre for å forebygge menneskelige feil. I en viss grad har vi klart det, blant annet ved bruk av blodtyping i minst to prøver tatt på forskjellige tidspunkt. Det er mange meldinger om blodgiverutvelgelse. Siden mange gjelder smitterisiko og blodgivere blir testet gjentatte ganger, kan vi i mange tilfeller vise at ingen skade har skjedd. Tallmessig gir ikke rapporten et helt korrekt bilde av kvaliteten i blodbankene, fordi meldekulturen varierer fra sted til sted.