Hopp til innhold

Systematisk oversikt

Depresjonsscreening av gravide og barselkvinner

Hvert år opplever 6000-9000 norske kvinner depressive symptomer i svangerskapet eller barseltiden. For å gi riktig behandling er det viktig å påvise om kvinnen har en klinisk depresjon, depressive symptomer eller er nedstemt.

Hvert år opplever 6000-9000 norske kvinner depressive symptomer i svangerskapet eller barseltiden. For å gi riktig behandling er det viktig å påvise om kvinnen har en klinisk depresjon, depressive symptomer eller er nedstemt.


Hovedbudskap

Hvert år opplever 6000-9000 norske kvinner depressive symptomer i svangerskapet eller barseltiden. For å gi riktig behandling er det viktig å påvise om kvinnen har en klinisk depresjon, depressive symptomer eller er nedstemt. Spørsmålet er om det er hensiktsmessig å innføre screening for depresjon i svangerskap og barseltiden. Vi har oppsummert forskning på nøyaktighet og effekt ved bruk av screeningtester.

Screeningtestenes nøyaktighet for å identifisere depresjon

  • Vi fant at det mest brukte screeningverktøyet i studier av nøyaktighet og effekt er Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS, med skala fra 0-30).
  • Vår modellberegning viste at 93 prosent (95 % KI: 85 til 97) av barselkvinnene som har en klinisk depresjon blir identifisert ved bruk av EPDS med en grenseverdi på ≥10 poeng.
  • Beregningen viste at 78 prosent (95 % KI: 68 til 97) av barselkvinnene som ikke har en klinisk depresjon blir klassifisert som friske ved bruk av EPDS med en grenseverdi på ≥10 poeng.
  • Rundt 20 prosent av kvinnene som ikke har klinisk depresjon vil bli klassifisert som å være i risiko for å utvikle depresjon (falske positive) ved bruk av EPDS med en grenseverdi på ≥10 poeng.

Effekt av screening kombinert med oppfølgingstiltak for depressive symptomer

  • Antall kvinner med depressive symptomer fire til seks måneder etter fødsel reduseres fra 10 prosent til 6 prosent (95 % KI: 5 % til 8 %) ved bruk av screeningprogram i barseltiden. Dokumentasjonen har høy kvalitet.
  • Vi fant ingen studier som rapporterte fysiske og sosiale utfall hos mor, eller negative eller uønskede effekter av screening og oppfølging for mor, barn eller familien.

Sammendrag

Bakgrunn

Svangerskaps- og barselomsorgen i Norge skal fremme helse og forebygge sykdom hos den gravide og hos barnet. Dette gjelder både fysisk og psykisk sykdom. Svangerskaps- og barseldepresjon kan inntreffe i svangerskapet (prenatal) eller etter fødselen (postpartum, postnatal). Det anslås at omkring 10 prosent av norske kvinner opplever depressive symptomer i svangerskapet eller barseltiden. Det er viktig å fange opp om kvinnen er deprimert for å kunne iverksette tiltak. For å gi riktig behandling er det viktig å avgjøre om kvinnen har en klinisk depresjon, depressive symptomer eller er nedstemt. Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten vil drøfte om screening for depresjon hos gravide og barselkvinner i Norge skal anbefales.

Målet med denne rapporten var å få mer kunnskap om:

  1. Ulike screeningtesters nøyaktighet for å identifisere depresjon hos gravide eller hos barselkvinner inntil 12 måneder etter fødsel.
  2. Effekt av depresjonsscreeningprogrammer på forekomsten av depresjon eller depressive symptomer hos gravide og barselkvinner, samt korttids- og langtidseffekter av screening på psykiske, fysiske og sosiale utfall hos mor, barn og familien, inklusive negative eller uønskede effekter.

Metode

For å finne studier om diagnostisk nøyaktighet søkte vi etter studier som hadde vurdert nøyaktighet av screeningtester med hensyn til påvisning av klinisk depresjon vurdert ved referansetester. Vi søkte etter effektstudier som sammenliknet screening med oppfølgingstiltak, med vanlig oppfølging og fravær av screening. Vi søkte systematisk etter litteratur i mars 2012 i følgende databaser: MEDLINE (Ovid), EMBASE (Ovid), PsycINFO (Ovid), AMED (Ovid), Cinahl og Cochrane Library.

To personer vurderte uavhengig av hverandre titler og sammendrag i henhold til inklusjons- og eksklusjonskriteriene. For å vurdere risiko for systematiske feil i studier av diagnostisk nøyaktighet benyttet vi QUADAS-skjema, mens Cochrane`s Risk of Bias-skjema ble brukt for effektstudiene. Ved hjelp av modellberegninger (summary Receiver Operating Characteristic – SROC) estimerte vi hvordan sensitivitet og spesifisitet samvarierte i tillegg til å få fram ett estimat for sensitivitet og spesifisitet (summary operating point). Vi beregnet positiv og negativ prediktiv verdi (PPV+, PPV -) for EPDS for barselkvinner opp til tre måneder etter fødsel. Vi beregnet relativ risiko (RR) og gjennomsnittsforskjeller der det var mulig fra effektstudiene. Vi brukte Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) for å gradere kvaliteten på dokumentasjonen på effektstudiene.

Resultat

Screeningtestenes nøyaktighet

Søket resulterte i 4442 referanser og vi inkluderte fire studier som omhandlet gravide og 22 studier som testet kvinner etter fødsel. Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) ble brukt i nesten alle studiene. Seksten av studiene viser at screening med EPDS for depressive symptomer hos kvinner etter fødsel har en sensitivitet på 0,93 (95 % KI: 0,85 til 0,97) og spesifisitet på 0,78 (95 % KI: 0,68 til 0,85) ved grenseverdi ≥ 10. Dersom depresjon rammer 10 prosent av etter fødsel vil det hos 1000 tilfeldig utvalgte i gjennomsnitt være 100 kvinner med depresjon. Hvis alle 1000 screenes med EPDS (grenseverdi ≥ 10) kan vi forvente at 90 av de 100 kvinnene med depresjon vil fanges opp ved screening. 900 av de 1000 kvinnene har ingen depresjon, men ved å screene med EPDS vil 200 av disse defineres som ”syke” (falske positive). Ved screening av 1000 kvinner vil altså 290 kvinner teste positivt, hvorav 90 virkelig har depresjon. Sagt på en annen måte: Blant kvinnene som tar screeningtesten og tester negativt er sjansen for at de likevel er deprimerte 1,4 prosent. Blant kvinnene som tester positivt er sjansen for at de har depresjon 31 prosent.

Effekt av screening og oppfølging for depressive symptomer hos gravide og kvinner etter fødsel

Vi inkluderte fire randomiserte kontrollerte studier og to observasjonsstudier, med totalt 5052 deltakere. Kartlegging av depressive symptomer ble gjort på ulike måter for eksempel retrospektivt fra journalnotat eller ved klinisk undersøkelse, men forekomsten av klinisk depresjon er ikke kartlagt. Oppfølgingen varierte mellom studiene både i tiltaks- og kontrollgruppene.

Forekomst av depressive symptomer ved fire til seks måneder etter fødsel reduseres fra rundt 10 prosent uten screeningprogram til 6 prosent (95 % KI 5 % til 8 %) ved bruk av screeningprogram etter fødsel. Dette tilsvarer en odds ratio på 0,60 (95 % KI; 0,49 til 0,75). Dokumentasjonen har høy kvalitet.

Ingen studier rapporterte fysiske eller sosiale utfall hos mor og barn, eller negative eller uønskede effekter. Antall legebesøk for barnet økte med ca 20 prosent (fra 1,97 legebesøk i ikke-screenet gruppe til 2,39 i screenet gruppe) og kvaliteten på denne dokumentasjonen ble vurdert til middels. Dokumentasjonen som dreide seg om tilfredshet med ekteskapet og antall viderehenvisninger for mor var henholdsvis av lav og svært lav kvalitet.

Diskusjon

Resultatene om screeningtestenes nøyaktighet varierer mellom studiene, men testenes relativt lave spesifisitet vil medføre at en gruppe kvinner feilaktig blir fanget opp som mulig deprimerte. Screening med EPDS etter fødsel (0 til 12 uker) viser at det ikke spiller noen særlig rolle hvilket testtidspunkt eller grenseverdi som velges for å finne kvinner med økt risiko for å utvikle depresjon. For spørsmålet om effekt av screening har vi inkludert studier fra hele verden. Dette kan redusere overførbarheten til den norske befolkningen generelt, men alle studiene viste færre kvinner med depressive symptomer i tiltaksgruppen enn i kontrollgruppen etter tiltak, uavhengig av geografi eller rekruttering.

Metodevurderinger og retningslinjer fra ulike organisasjoner som National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, UK), Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ, USA) og Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU, Sverige) har ulike konklusjoner og anbefalinger vedrørende bruk av depresjonsscreening. Det påpekes at dokumentasjonsgrunnlaget er for svakt til å si om screening kombinert med oppfølging er bedre enn vanlig oppfølging. PsykTest har evaluert EPDS basert på skandinaviske studier og konkluderte med at det er behov for flere valideringsstudier av den norske oversettelsen av EPDS.

Konklusjon

Sensitiviteten til EPDS ved grenseverdi ≥ 10 poeng er > 90 prosent. Det vil si at screeningen vil fange opp over 90 prosent av kvinnene som er deprimerte etter fødsel. Spesifisiteten er rundt 80 prosent, som betyr at 80 prosent av kvinnene som ikke har depressive symptomer blir korrekt identifisert. Det innebærer at et betydelig antall kvinner vil klassifiseres som mulig depressive, mens de er friske (falske positive). EPDS er den testen som blir mest brukt både i studier om nøyaktighet og i effektevaluering av screeningprogrammer.

Vi har stor tillit til dokumentasjonen som viser at screening etter fødsel kombinert med tiltak sammenliknet med vanlig oppfølging uten screening gir færre kvinner med depressive symptomer ved 4 - 6 måneder OR 0,60 (95 % KI; 0,49 til 0,75). Det betyr at sannsynligheten for at kvinner i ikke-screenet gruppe har depressive symptomer er 10 prosent og i screenet gruppe er 6 prosent (fra 5 % til 8 %) opp til seks måneder etter fødsel.

    Om publikasjonen

  • Utgitt: 2013
  • Av: Kunnskapssenteret
  • Forfattere: Larun, L. Fønhus MS, Håvelsrud K, Brurberg KG, Reinar LM.
  • ISSN elektronisk: 1890-1298
  • ISBN elektronisk: 978-82-8121-514-6