Infeksjonsforebyggende tiltak ved operasjoner med innsetting av totalprotese i hofte

Bakgrunn
I Norge utføres det årlig ca 8000 operasjoner med innsetting av protese i hofte. Hovedvekten av operasjonene skyldes slitasje og omfatter innsetting av en totalprotese. Dype infeksjoner i forbindelse med innsetting av proteser er sjeldne, men kan være alvorlige komplikasjoner som er forbundet med langvarig behandling og et usikkert resultat. Dette har ført til et ønske om å gjennomgå rutiner for infeksjonsforebygging. Kunnskapssenteret fikk våren 2009 fire delvis overlappende bestillinger om forebygging av infeksjoner etter kirurgiske inngrep med spesiell vekt på ortopedisk implantatkirurgi. Det ble bestemt å vurdere dette i lys av en planlagt nasjonal pasientsikkerhetskampanjen. Etter innledende møter i prosjektgruppen ble det bestemt at prosjektet skulle besvare to spørsmål:

1) Hva er kunnskapsgrunnlaget for effekt av å innføre sjekklister for trygg kirurgi?
2) Hva er kunnskapsgrunnlaget for effekt av infeksjonsforebyggende tiltak ved innsetting av totalprotese i hofte?

Spørsmål 1 ble besvart ved et metodevarsel publisert i januar 2010 (10). Denne rapporten besvarer spørsmål 2. 

Metode
Vi søkte i flere databaser etter systematiske oversikter og kunnskapsbaserte retningslinjer om tiltak som kan påvirke infeksjon etter innsetting av totalprotese i hofte. Det systematiske søket ble supplert med håndsøk i publikasjonslister og hjemmesider til søsterorganisasjoner for å finne studier som ikke var indeksert i de elektroniske databasene. Siste systematiske søk ble gjort i august 2010, siste håndsøk ble gjort i januar 2011. Relevante oversikter ble kvalitetsvurdert ved hjelp av en sjekkliste for systematiske oversikter. For hvert tiltak ble den mest oppdaterte oversikten av middels til høy kvalitet inkludert. Dersom vi fant grunnlag for å gjengi eller beregne effektestimat relatert til infeksjon og sikkerhet, ble kvaliteten av dokumentasjonsgrunnlaget for utfallsmålene vurdert ved hjelp av verktøyet GRADE.

Resultater
Vi fant ingen systematiske oversikter som i helhet besvarte vårt spørsmål. Av 137 unike titler inkluderte vi åtte systematiske oversikter eller HTA-rapporter (metodevurderinger) av middels til høy kvalitet (se tabell 1, side 5). Hovedspørsmålene i oversiktene varierte, men utfallet infeksjon og/eller revisjon grunnet infeksjon ved innsetting av totalprotese i hofte eller hofte og kne ble oppgitt å være et utfallsmål som skulle rapporteres. Tiltak i de inkluderte oversiktene var forebygging med antibiotika, vakumdren, minimal invasiv kirurgi, ventilasjon, valg av protese, behandlingslinjer, søm sammenlignet med metallklemme (sutur versus agraff) og nedtrapping av cellegiften metotrexat pasienter med leddgikt. Vi fant ingen kunnskapsbaserte retningslinjer særskilt for forebygging av infeksjon etter innsetting av hofteproteser, leddproteser eller ortopediske operasjoner. Vi gjennomgikk en engelsk kunnskapsbasert retningslinje fra 2008 som besvarte 29 spørsmål om infeksjonsforebyggende tiltak for kirurgi basert på systematiske søk (9). Med unntak av forebygging med antibiotika (antibiotikaprofylakse), fant vi ingen tiltak særskilt anbefalt for leddprotesepasienter. I kunnskapsgrunnlaget til retningslinjen fant vi ingen studier som særskilt rapporterte utfall etter innsetting av totalprotese i hofte.

Diskusjon    
Vi har ikke oppdatert søkene i de systematiske oversiktene eller sett etter nyere primærstudier.  Vi kan derfor ikke utelukke at det foreligger ny forskning som kan endre våre konklusjoner. Den inkluderte engelske retningslinjen viste imidlertid at anbefalinger for infeksjonsforebygging ved innsetting av totalproteser i hofte i stor grad må baseres på en vurdering av overførbarhet av forskningsresultater fra andre pasientgrupper, registerstudier, kunnskap om årsakssammenhenger og eksperterfaringer. Mangelen på studier som gir sikre konklusjoner, skyldes sannsynligvis at infeksjon er en relativt sjelden komplikasjon og at innsetting av totalproteser i hofte er et felt med stor variasjon. Vi valgte å inkludere oversikter med svakheter i sammenstilling av resultater. Konklusjonene i disse oversiktene må tolkes med varsomhet. Vi fant at det er igangsatt en større engelsk HTA om infeksjonsforebygging ved innsetting av totalprotese i hofte og en dansk HTA om ventilasjon ved operasjon.  Resultatene vil sannsynligvis kunne supplere funnene i vår rapport og er forventet å være tilgjengelige henholdsvis i 2014 og i løpet av 2011.

Konklusjon
Mens antibiotikaprofylakse kan redusere antallet dype infeksjoner, vil bruk av vakumdren trolig ikke påvirke antallet infeksjoner ved innsetting av totalprotese i hofte. For andre tiltak fant vi ikke grunnlag til å konkludere med hensyn til infeksjonsforebyggende effekt særskilt ved innsetting av totalproteser i hofte. Kunnskapsgrunnlaget for anbefalinger om infeksjonsforebyggende tiltak ved innsetting av totalproteser i hofte vil i stor grad være basert på forskningsresultater fra andre pasientgrupper, resultater fra registre, klinisk erfaring fra eksperter og kunnskap om årsakssammenhenger. Nye enkelt studier kan endre våre konklusjoner.

1 Metodisk kvalitet av kilden er vurdert ved hjelp av sjekklister for systematiske oversikter. *Ikke oppdatert, **Svakheter relatert til presentasjon og sammenstilling av data. 2 Begrenset til sammenligninger og utfall relevante for vår rapport. 3Kvalitet av dokumentasjonen for effektestimat vurdert ved hjelp av GRADE. HTA = Health technology assessment (metodevurdering), SR = Systematic review (systematisk oversikt), RCT= Randomized controlled trial (randomisert kontrollert studie). OBS= Observational studies (observasjonsstudier). 4 ab= antibiotikaprofylakse