Forslag til rammeverk for et nasjonalt kvalitetsindikatorsystem for helsetjenesten
Rapport
|Oppdatert
Til tross for store investeringer de senere årene for å sikre en helsetjeneste av god kvalitet - både i form av store reformer, ulike lovendringer og betydelig økonomisk satsing - mangler vi i Norge i dag sammenliknbare data om kvaliteten for store deler av helsetjenesten. Kvalitetsindikatorer er målbare variabler som gir informasjon om kvaliteten innen et område som vanligvis ikke lett lar seg måle direkte.
Last ned
Hovedbudskap
Bakgrunn
Kvalitetsindikatorer er målbare variabler som gir informasjon om kvaliteten innen et område som vanligvis ikke lett lar seg måle direkte. Bruk av kvalitetsindikatorer kan ha flere formål: De kan fungere som støtte til helsepolitisk styring, til virksomhetsstyring og intern kvalitetsforbedring, og de kan benyttes av pasienter og brukere for å sammenlikne tjenestenes standard ved valg av tjenesteyter eller tjenestested.
Datamessige og juridiske problemer har i vesentlig grad bidratt til å forhindre utviklingen av det norske kvalitetsindikatorsystemet.
Utvikling og bruk av denne typen systemer innebærer problemstillinger av stor samfunnsmessig interesse, og troverdigheten er helt avhengig av at utviklings- og implementeringsprosessene er preget av åpenhet og faglighet.
Anbefalinger
Prosjektet anbefaler at hovedperspektivet for systemet skal være helsepolitisk styring og læring. Prosjektet konkluderer med i alt 18 anbefalinger.
Sammendrag
Bakgrunn
Til tross for store investeringer de senere årene for å sikre en helsetjeneste av god kvalitet - både i form av store reformer, ulike lovendringer og betydelig økonomisk satsing - mangler vi i Norge i dag sammenliknbare data om kvaliteten for store deler av helsetjenesten. Informasjonen som samles inn er stort sett knyttet til helseøkonomiske investeringer og resultater i form av aktivitet og produktivitet. På nesten alle andre områder mangler vi systematisk informasjon på overordnet nivå om hva slags behandling pasientene har fått, hvilken kvalitet disse tjenestene har og hvilke behandlingsresultater man oppnår.
Kvalitetsindikatorer er målbare variabler som gir informasjon om kvaliteten innen et område som vanligvis ikke lett lar seg måle direkte. Bruk av kvalitetsindikatorer kan ha flere formål: de kan fungere som støtte til helsepolitisk styring, til virksomhetsstyring og intern kvalitetsforbedring, og de kan benyttes av pasienter og brukere for å sammenlikne tjenestenes standard ved valg av tjenesteyter eller tjenestested.
Utvikling og bruk av denne typen systemer innebærer problemstillinger av stor samfunnsmessig interesse, og deres troverdighet er helt avhengig av at utviklings- og implementeringsprosessene er preget av åpenhet og faglighet. De fleste kvalitetsindikatorsystemer internasjonalt har derfor som overbygning et tydelig rammeverk med helsepolitiske og faglige føringer for det konkrete indikatorarbeidet.
Vårt nåværende nasjonale kvalitetsindikatorsystem har vært kritisert for å være fragmentarisk, ha en mangelfull overordnet helhetstenking og varierende grad av transparens når det gjelder prioriteringer og valg. Kravene til systematikk og metodemessig tilnærming har variert, og datamessige og juridiske problemer har i vesentlig grad bidratt til å forhindre utviklingen av systemet.
Dette prosjektet er en oppfølging av tidligere anbefalinger fra Kunnskapssenteret om å utarbeide et overordnet rammeverk i forkant av systemutviklingen for å bidra til å skape et relevant og bærekraftig kvalitetsindikatorsystem med klart definerte mål og stor grad av transparens når det gjelder helsepolitiske og faglige prioriteringer og valg. Denne tilnærmingen er også i tråd med Helsedirektoratets egne evalueringer av det eksisterende kvalitetsindikatorsystemet og senere tids arbeid med å videreutvikle dette.
Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten har på oppdrag fra Helsedirektoratet koordinert en arbeidsgruppe for å utvikle et forslag til rammeverk for et revidert nasjonalt kvalitetsindikatorsystem som skal omfatte hele helsetjenesten. Som arbeidsmetode for prosjektet har Kunnskapssenteret i stor grad stått for utvelgelse av relevant litteratur og andre dokumenter samt utarbeidelse av ulike notater, som etter grundige diskusjoner i arbeidsgruppa har dannet grunnlaget for de konkrete anbefalingene og begrunnelsene som er gitt i denne rapporten. I tillegg har sentrale aktører og brukere av systemet vært invitert til å komme med innspill underveis i arbeidsprosessen.
Anbefalinger
Anbefaling 1 – Formål
Det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet skal bidra til å sikre befolkningen likeverdig tilgang på helsehjelp av god kvalitet ved å fremskaffe gyldig og pålitelig informasjon om det norske helsesystemets kvalitet og prestasjoner, både når det gjelder status og langsiktige trender.
Hovedperspektivet for systemet skal være helsepolitisk styring og læring.
Dette omfatter:
- Samfunnsmessig legitimering og kontroll: for å gi allmennheten innsikt i helsetjenestens ytelser i samfunnsmessig og helsepolitisk sammenheng
- Virksomhetsstyring: som verktøy for helsepolitisk styring og ledelse i helsetjenesten
Informasjon og kunnskap om tjenestenes kvalitet og prestasjoner skal også gjøres tilgjengelig med sikte på lokalt kvalitetsforbedringsarbeid og for forskning i helsetjenesten, samt støtte til brukervalg i forbindelse med vurderinger av kvalitetsforskjeller mellom virksomheter og valg av tjenestested.
Anbefaling 2 – Målgrupper
Målgrupper for det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet er i prioritert rekkefølge:
- Det politiske nivået, helseforvaltningen og ledere på overordnet nivå i helsetjenesten
- Allmennheten, pasienter og pårørende
- Personell/ledere i helsetjenesten på lokale nivåer
- Forskere innen ulike områder: klinisk forskning, helsetjenesteforskning, implementeringsforskning, folkehelseforskning, helseøkonomi og helseledelse
- Studenter og undervisere på alle nivåer i helsetjenesten
Anbefaling 3 – Ambisjoner for systemet
Ved utvikling og implementering av systemet skal man ha som ambisjon å fremme forståelsen av hva som er god helsetjenestekvalitet og hvordan dette kan måles med transparente og metodemessig gode tilnærminger. Systemet skal utvikles til å bli et bærekraftig og helsepolitisk relevant kvalitetsindikatorsystem for realistiske sammenlikninger på lokalt, nasjonalt og internasjonalt nivå og til å bli en viktig del av kvalitetsforbedringstiltakene innen hele helsetjenesten.
Anbefaling 4 – Utgivelse av nasjonal kvalitetsrapport for helsetjenesten
Det skal hvert år utgis én eller flere rapporter der et utvalg av indikatorene i det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet publiseres med dybdeanalyser innen relevante områder og fortolkninger tilpasset det nasjonale politiske nivået, helseforvaltningen og ledere på overordnet nivå i helsetjenesten.
Rapporten skal likevel være utformet slik at den også vil være av bred interesse som bakgrunnsstoff om kvalitetstrender og kvalitetsutvikling på et generelt nivå for:
- Allmennheten, pasienter og pårørende
- Ledelse og personell i helsetjenesten på lokale nivåer
- Forskere innen klinisk forskning, helsetjenesteforskning, implementeringsforskning, folkehelseforskning, helseøkonomi og helseledelse
- Studenter og undervisere på alle nivåer i helsetjenesten
Anbefaling 5 – Løpende rapportering
Indikatorene som utarbeides i det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet skal gjøres løpende tilgjengelige for de ulike målgruppene som kan ha nytte av indikatorene.
Anbefaling 6 – Definisjon av kvalitet
Det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet skal legge til grunn følgende definisjon av kvalitetsbegrepet:
”Med kvalitet forstås i hvilken grad helsetjenestens aktiviteter og tiltak øker sannsynligheten for at enkeltpersoner og grupper i befolkningen får en ønsket helserelatert velferd, og tjenestene utøves i samsvar med dagens profesjonelle kunnskap”.
Anbefaling 7 – Aspekter som skal måles - konseptuell modell
Den konseptuelle modellen for det nasjonale indikatorsystemet skal ta utgangspunkt i OECDs modell for deres kvalitetsindikatorprosjekt (Health Care Quality Indicator Project). Modellen tar sikte på å optimalisere indikatorsystemets fokus på helsetjenestens kvalitet, samtidig som den ivaretar et bredere perspektiv på befolkningens helse og andre determinanter som påvirker folkehelsen.
Anbefaling 8 – Nøkkelelementer ved tjenestekvaliteten
Det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet skal fokusere på følgende nøkkelelementer ved tjenestekvaliteten: effekt, sikkerhet, brukerorientering og tilgjengelighet. Dette skal vurderes i forhold til brukernes behov for helsetjenester i et livstidsperspektiv (forbli frisk, bli bedre, mestre livet med sykdom eller funksjonshemning, mestre slutten av livet).
Samtidig skal disse elementene knyttes opp mot indikatorer for befolkningens helse, samt helsesystemets effektivitet og likeverdighet. De sistnevnte indikatorene skal primært benyttes som bakgrunnsvariabler i forbindelse med analysen og fortolkningen av indikatorene for tjenestekvalitet.
Anbefaling 9 – Fremgangsmåte for valg, utvikling og empirisk testing kvalitetsindikatorer
Ved valg, utvikling og testing av kvalitetsindikatorer skal en systematisk og forhåndsbestemt seleksjonsprosess følges. Selve trinnene i prosessen vil til en viss grad måtte tilpasses indikatortype og område, men bør i prinsippet omfatte:
- en planleggingsfase med organisering av konsensusgruppe og valg av områder for måling
- en utviklingsfase med informasjonsinnhenting, kunnskapsoppsummeringer, seleksjon og utvikling av indikatorer og indikatorsett
- en testfase med pilottesting og evaluering av de valgte indikatorene på basis av aktuelle datasett.
Konsensusprosesser skal benyttes for relevante trinn i seleksjons- og evalueringsprosessene for å ivareta både det vitenskapelige og faglige aspektet og den helsepolitiske og verdimessige dimensjonen.
Anbefaling 10 – Kriterier for prioritering og valg av områder for kvalitetsindikatorer
Følgende prioriteringskriterier skal være veiledende ved prioritering og valg av områder som skal dekkes av det reviderte kvalitetsindikatorsystemet. Dette vil gjelde både ved valg av pasientgrupper, sykdoms- eller diagnoseområder samt mer generiske områder for helsetjenesten, som ikke direkte er knyttet opp mot spesielle tilstander eller pasient- og brukergrupper.
- Betydning for helsetilstanden og klinisk intervensjonsmulighet: mangelfull forebygging/diagnostikk/behandling/oppfølging fører til spesielt stort prognosetap med hensyn til livslengde, eller ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet i befolkningen
- Spesielt ressurskrevende diagnostikk, behandling og/eller oppfølging (inkludert grupper som krever store ressurser på grunn av stort volum)
Spesielt risikoutsatte eller sårbare pasientforløp (herunder pasientgrupper med stor komorbiditet) - Manglende faglig konsensus om behandling og/eller manglende erfaringsgrunnlag ved innføring av ny teknologi
Anbefaling 11 – Prosesser for prioritering og utvelgelse av områder for målingene
Prioritering og utvelgelse av områder for målingene skal foretas ved en kombinasjon av kunnskapsoppsummeringer og konsensusprosesser og baseres på prinsippet om åpne og etterprøvbare beslutninger med mulighet til klageadgang og korreksjon:
- Åpenhet: Beslutninger for valg av pasientgruppe eller tjenesteområde skal være offentlige og begrunnelsene skal være offentlig tilgjengelige
- Relevans: Begrunnelsene skal være relevante. Det vil si at de må hvile på faglig dokumentasjon, grunner og prinsipper som alle parter – administratorer, klinikere, pasienter og samfunnsborgere – kan akseptere som relevante for systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid i tjenestene, gitt ressursknapphet
- Klageadgang og korreksjon: Det bør eksistere mekanismer for klager og kritikk av avgjørelser der det er uenighet om beslutninger for valg av pasientgruppe eller tjenesteområde, inkludert mulighet for å revidere beslutninger i lys av ny dokumentasjon eller nye argumenter
- Regulering og institusjonalisering: Det bør være offentlig eller frivillig regulering av de mekanismer og prosedyrer som sikrer at de tre foregående punktene blir oppfylt
Anbefaling 12 – Evalueringskriterier for seleksjon av kvalitetsindikatorer og indikatorsett
Ved seleksjonen av indikatorer for det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet skal det anvendes et enhetlig sett med kriterier for å evaluere potensielle indikatorer og indikatorsett for de utvalgte områdene som skal måles.
For individuelle indikatorer skal fire overordnede kriterier anvendes: indikatorene skal være betydningsfulle, vitenskapelig begrunnet, nyttige og gjennomførbare. For indikatorsettet innen et område anbefales tre tilleggkriterier: de skal fremstå som balanserte, helhetlige og robuste.
Anbefaling 13 – Empirisk testing av indikatorer
Før indikatorer tas i bruk, skal normalt det aktuelle datagrunnlaget kvalitetssikres og testes for presisjon og skjevhet. Dersom systematiske skjevheter påvises, skal tilfredsstillende metode for risikojustering benyttes.
Anbefaling 14 – Oppdatering og revisjon av systemet
Det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet skal oppdateres med regelmessige intervaller med sikte på å re-evaluere eksisterende indikatorsett og områder og vurdere valg av nye områder/indikatorer. Gjennomgangen skal ivaretas gjennom formaliserte konsensusprosesser der de anbefalte kriteriene for seleksjon av indikatorer og indikatorsett legges til grunn.
Anbefaling 15 – Indikatortyper - struktur-, prosess-, og resultatmål
Det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet skal primært inneholde indikatorer som reflekterer de resultatene som helsetjenesten faktisk oppnår og slik disse oppleves av pasienter og brukere. Dette betyr at resultatindikatorer og indikatorer som ivaretar brukerperspektivet skal vektlegges. Der det er hensiktsmessig, skal også prosessindikatorer og til en viss grad strukturindikatorer benyttes.
Anbefaling 16 – Sammensatte indikatorer
Sammensatte indikatorer bør utarbeides der det er mulig og relevant for å gjøre det lettere å avdekke langsiktige trender og for å forenkle fremstillingen og forståelsen av indikatorene i rapporter tilpasset ulike brukergrupper.
Anbefaling 17 – Datakilder
Det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet skal baseres både på eksisterende data (i pasientadministrative systemer, journaler, laboratoriesystemer med mer) og på prospektiv datainnhenting der det er nødvendig ut fra formålet med indikatoren.
Indikatorsystemet må være et prioritert formål for den planlagte videreutviklingen av de nasjonale medisinske kvalitetsregistrene.
Datakilder for de nasjonale kvalitetsindikatorene skal vurderes ut fra følgende kriterier:
- Dekningsgrad av behandlere og pasienter/brukere på nasjonalt nivå
- Fullstendighet av opplysninger
- Mulighet for dataanalyse på relevant nivå (f. eks. institusjon eller behandler)
- Tilgjengelighet og konsistens over tid
- Korrekthet og sporbarhet
- Aktualitet
Anbefaling 18 – Utviklings- og analysemiljø
Et kompetent utviklings- og analysemiljø bør gis ansvar for forvaltningen av det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet. Det bør utredes hvordan en adekvat lovhjemmel for et slikt utviklings- og analysemiljø kan komme på plass.