Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell

Tuberkulosevaksine - veileder for helsepersonell

BCG-vaksine mot tuberkulose inngår i barnevaksinasjonsprogrammet for barn med foreldre fra land med høy forekomst av tuberkulose.

Hopp til innhold

Tuberkulosesykdom

Tuberkulose kan forekomme i alle kroppens organer. Lungetuberkulose er vanligst, og er i praksis den eneste formen som kan smitte andre. Den vanlige smittemåten er dråpesmitte fra en person med ubehandlet lungetuberkulose som hoster. Av dem som infiseres med tuberkelbakterien vil bare anslagsvis én av ti  utvikle sykdom. Blant immunsupprimerte og spedbarn er andelen som blir syke høyere, og de får oftere alvorlige former av sykdommen.

Globalt er tuberkulose et stort helseproblem og forekomsten av multiresistent tuberkulose (MDR-TB) er økende [1]. I Norge meldes det 300- 400 nye tilfeller av tuberkulosesykdom per år, avhengig av blant annet migrasjonsmønstre [2]. Det gjøres et omfattende forebyggende arbeide og i den norskfødte delen av befolkningen er tuberkuloseforekomsten en av verdens laveste.

Les mer i  Tuberkuloseveilederen for helsepersonell (FHI).

BCG-vaksine

Vaksinen mot tuberkulose er en suspensjon av Bacille Calmette Guérin  (BCG), som er en levende, genetisk endret stamme av Mycobacterium bovis (tuberkulosebakterier fra kveg). I Norge har vaksinen vært tilgjengelig siden 1920-årene [3].

BCG-vaksine ble tatt inn i det norske barnevaksinasjonsprogrammet i 1947 og ble gitt i 14-årsalderen. Fram til 1995 var BCG-vaksinasjon påbudt ved lov, da ble vaksinasjonen frivillig [4]. Allmenn BCG-vaksinasjon av ungdom med lav risiko for tuberkulose opphørte etter skoleåret 2008/2009. Fra sommeren 2009 tilbys BCG-vaksine i barnevaksinasjonsprogrammet til barn med mor eller far fra land med høy forekomst av tuberkulose. Disse anbefales BCG-vaksine ved 6 ukers alder.

Utenfor program brukes vaksinen av personer med økt risiko for tuberkulose, blant annet i forbindelse med reise eller yrkesutøvelse.

BCG-vaksine har ATC-kode J07AN01 og SYSVAK-kode BCG01.

Fullstendig preparatomtale (SPC) finnes ved søk på vaksinens produktnavn eller ATC-kode på legemiddelsøk på Legemiddelverkets nettsider.  

Indikasjoner

BCG-vaksinasjon anbefales for personer med økt risiko for tuberkulosesmitte, som angitt i tabell 1, hvis de ikke har en kontraindikasjon, ikke tidligere er vaksinert eller er smittet med tuberkulose. Synlig BCG-arr indikerer vaksinasjon hvis dokumentasjon mangler, men manglende arr betyr ikke nødvendigvis at personen er uvaksinert . 

BCG-vaksine anbefales vanligis bare opp til 35-årsalder fordi det er usikkert om vaksinen har effekt hos personer over den alderen. I lavendemiske områder har dette ikke vært undersøkt.

Tabell 1: Indikasjoner for BCG-vaksine

I barnevaksinasjonsprogrammet for barn og ungdom med en eller begge foreldre fra land med høy forekomst av tuberkulose (FHI)

  • Spedbarn (se Anbefalt vaksinasjonsregime nedenfor)
  • Eldre barn og ungdom, hvis det oppdages at de ikke er vaksinert  tidligere

Adoptivbarn tilbys vanligvis ikke BCG-vaksine etter ankomst til Norge, se tekst nedenfor.

Personer som skal oppholde seg i land med høy forekomst av tuberkulose (FHI)  i mer enn 3 måneder og ha tett kontakt med lokalbefolkningen

  • Barn under 18 år
  • Personer som er 35 år eller yngre kan vurderes for vaksinasjon
  • Personer som skal oppholde seg i områder med høy forekomst av MDR-TB og ha tett kontakt med befolkningsgrupper med høy forekomst av tuberkulose, kan etter legevurdering tilbys BCG-vaksine på mindre streng indikasjon

Personer med risiko for smitte i yrkessammenheng, i henhold til forskrift om utførelse av arbeid [5]. 

Folkehelseinstituttets anbefaling om BCG-vaksine i yrkessammenheng vil vanligvis bare omfatte helsepersonell i spesialisthelsetjenesten som over tid (ca. 3 måneder) skal arbeide med:

  • Voksne pasienter med smittsom lungetuberkulose
  • Dyrkning av mykobakterier i mikrobiologisk laboratorium

Etter individuell vurdering kan BCG-vaksine også være aktuelt for enkelte andre ansatte i helsetjenesten, i fengsel eller i ankomstmottak, eller ved utenlandsreiser, se avsnitt om BCG-vaksinasjon i yrkessammenheng under.

Andre risikogrupper

  • Yngre voksne på særlige indikasjoner hvis de har økt risiko for å smittes med tuberkulose. Vaksinasjon bør i slike tilfeller bare gjøres etter leges anbefaling

Adoptivbarn fra land med høy forekomst av tuberkulose har ikke høyere risiko for å få tuberkulose enn familien som adopterer dem, med mindre de er smittet før ankomst til Norge. Det er ikke indikasjon for BCG-vaksine dersom adoptivbarnet skal bo i en familie som er norskfødt eller kommer fra annet land med lav forekomst av tuberkulose.

Kontraindikasjoner

  • Kjent allergi mot innholdsstoffer i vaksinen
  • Immunmodulerende behandling (kortikosteroider, cytostatika, stråleterapi)
  • Sykdom som påvirker immunsystemet, inkludert hiv-infeksjon, se kapittel om vaksinasjon ved immunsvikt i Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell (FHI). Hiv-infeksjon medfører høy risiko for generalisert BCG-infeksjon.  Personer som tilbys BCG-vaksinasjon skal opplyses om at vaksinen ikke skal gis ved hiv-infeksjon. BCG skal ikke gis til nyfødt barn av hivpositiv mor, men utsettes til det er sikkert at barnet ikke er hiv-smittet [6-8]. Immunsuppresiver brukt av mor under svangerskap eller amming kan føre til langvarig immunsvikt hos barnet.
  • Akutt sykdom med påvirket allmenntilstand og/eller feber over 38 °C. Meslinger kan gi falsk negativ tuberkulinereaksjon. Også andre virusinfeksjoner kan påvirke tuberkulinreaksjonen.
  • Større utbrudd av eksem eller annen hudsykdom i området hvor injeksjonen settes
  • Behandling med antibakterielle legemidler som kan hemme veksten av BCG.

Graviditet

BCG bør ikke gis til gravide hvis utsettelse er forsvarlig av hensyn til smitteri­siko. Tuberkulintest er hyppigere falsk negativ hos gravide. Se også kapittel om vaksinasjon av gravide og ammende i Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell (FHI).  

Bivirkninger

Generelt er BCG-vaksinen en mye brukt vaksine som gir lite alvorlige bivirkninger. Vaksinen pleier normalt å gi lokalreaksjoner i større eller mindre grad, se tekst nedenfor om normal reaksjon på vaksinen.

Helsepersonell som får mistanke om alvorlig eller uventet bivirkning etter vaksinasjon, skal melde dette til Folkehelseinstituttet på eget meldeskjema. For BCG-vaksinen er det også definert enkelte andre hendelser som ønskes meldt, selv om de i seg selv ikke defineres som alvorlige hendelser.

Følgende mistenkte bivirkninger etter BCG-vaksinasjon omfattes av meldeplikten:

  • Osteomyelitt
  • Generalisert BCG-infeksjon
  • Immunreaksjon (hudreaksjon, uveitt) som opptrer etter flere måneder
  • Anafylaktiske reaksjoner

I tillegg bør følgende hendelser etter BCG-vaksinasjon meldes:

  • Ulcerasjon på stikkstedet med diameter over 15 mm eller varighet på over 3 måneder fra debut
  • Subkutan abscess på stikkstedet med varighet over 3 måneder fra debut
  • Regional adenitt med suppurerende lymfeknuter (dvs. fluktuasjon eller fisteldannelse)
  • Keloiddannelse i arret

Les mer om melderutiner i kapittelet Bivirkninger etter vaksinasjon i Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell (FHI).

Anbefalt vaksinasjonsregime og injeksjonsteknikk

illustrasjonsbilde
Bilde 1: Under vaksinasjon av spedbarn kan det være behov for en assistent som kan holde barnet helt i ro..
illustrasjonsbilde2
Bilde 2: Anbefalt injeksjonssted er ved festet for deltoidmuskelen, omtrent midt på overarmen..
illustrasjonsbilde3
Bilde 3: Nålen legges i 10-15 graders vinkel mot huden med kanyleåpningen opp og stikkes inn i øverste hudlag..
illustrasjonsbilde4
Bilde 4: Hvis vaksinasjonen er utført korrekt, vil det dannes en hvit papel med diameter på 8–10 mm..

Det er vanligvis ikke aktuelt med noen testing før BCG-vaksinasjon, se egen tekst nedenfor. 

I barnevaksinasjonsprogrammet (for barn av foreldre fra land med høy forekomst av tuberkulose) gis BCG-vaksine ved 6 ukersalder ved ordinært besøk på helsestasjon.

  • BCG-vaksinasjon består av én enkelt dose som settes intrakutant, så overflatisk som mulig.
    • Dosestørrelsen er 0,05 ml (halv dose) for barn under 1 år
    • Dosestørrelsen er 0,1 ml for personer over 1 år
  • BCG-vaksine gis med én-millilitersprøyte med avmerking for hver hundredels milliliter og kort kanyle, se kapittel om praktisk vaksinasjon i Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell (FHI). Anbefalt injeksjonssted er ved festet for deltoidmuskelen, omtrent midt på overarmen. Det er større risiko for keloiddannelse ved injeksjon høyere opp på armen. Vaksinen skal settes straks den er resuspendert, og ikke utsettes for lys utover noen minutter.
  • Nålen legges flatt (i 10-15 graders vinkel) mot huden med kanyleåpningen opp og stikkes inn i øverste hudlag, så grunt at kanylespissen kan skimtes gjennom huden. Spissen skal bli liggende i samme posisjon mens hele dosen injiseres. Hvis vaksinasjonen er utført korrekt, vil det dannes en hvit papel med diameter på 8–10 mm. Papelen bør ikke klemmes eller masseres, men en bomullsdott kan legges på uten trykk hvis det siver blod. Papelen forsvinner etter 5-10 minutter.

  • Under vaksinasjon av spedbarn kan det være behov for en assistent som kan holde barnet helt i ro. Store barn og voksne bør sitte, og gjerne gripe om bordkanten. Finn en god sittestilling for begge parter før vaksinering påbegynnes. Det kan være en fordel at pasientens stol er noe høyere enn vaksinatørens, dermed oppnås en mer naturlig arbeidsstilling.

Folkehelseinstituttet har laget en instruksjonsfilm som viser riktig administrasjonsmåte:

Injeksjonsteknikk ved BCG-vaksinasjon – film for helsepersonell 

Kan BCG-vaksine settes samtidig med andre vaksiner?

BCG-vaksine kan settes samtidig med de fleste programvaksiner, også MMR hvis det er nødvendig på grunn av tidspress. Foreløpig er det ingen erfaring med samtidig bruk av BCG- og HPV-vaksine. Hvis vaksinene ikke settes samtidig, gjelder følgende:

  • Fra en levende virusvaksine som injiseres, bør det gå minst fire uker til BCG-vaksine
  • Fra BCG-vaksine til en levende virusvaksine som injiseres bør det gå minst seks uker
  • Det er ingen minimumsintervall mellom rotavirusvaksine og BCG-vaksine hvis de ikke gis samtidig, fordi det ikke er sannsynlig at to vaksiner med så ulik administrasjonsmåte og virkemåte skal påvirke hverandre
  • Etter BCG bør det gå minst én uke til neste inaktiverte vaksine for å kunne vurdere eventuelle bivirkninger, hvis BCG-vaksinen og den inaktiverte vaksinen ikke settes samtidig.

Normal reaksjon på vaksinen 

Hos ca 90% av BCG-vaksinerte dannes det etter 10–14 dager en rød papel på stikkstedet som en normal reaksjon på vaksinen. Papelen vokser langsomt og kan utvikle seg til en pustel eller et væskende sår med diameter på 7–10 mm. Ofte blir regionale lymfeknuter litt forstørret. Reaksjonen går vanligvis tilbake i løpet av noen uker og varer sjelden mer enn 2–3 måneder. Den etterlater et arr som først er brunrødt, senere blekere, hvitt og noe inntrukket. Det er ikke nødvendig å beskytte såret mot vaskevann. Hvis det er væsken­de, kan det imidlertid være aktuelt å dekke det midlertidig med tørr, luftig bandasje. Vanntett bandasje kan eventuelt brukes i korte perioder, f. eks. under opphold i svømmebasseng.

illustrasjonsbilde reaksjoner
Reaksjoner.
  • Her er det kommet en ulcerasjon på vaksinasjonsstedet, hvorfra det kommer litt sekret. Indurasjonen måler 7 mm, ulcerasjonen 6 mm
  • Ulcerasjonen (3 mm) er tørket inn, og har etterlatt et brunrødt arr som senere vil blekne av. Indurasjonen måler 10 mm
  • Denne lokalreaksjonen er større enn vanlig. Indurasjonen måler 17 mm, og den inntørkede ulcerasjonen 10 mm.
  • Arr etter BCG-vaksinasjon. Største bredde på arret måler 9 mm.

Beskyttelse etter vaksinasjon og behov for revaksinasjon

Beskyttelsen inntrer 6-12 uker etter vaksinasjon. Da har minst 90% utviklet et arr etter reaksjonen lokalt på stikkstedet. Lokalreaksjon og forekomst av arr korrelerer med beskyttelse. Fordi 10 % av de vaksinerte ikke utvikler arr, kan man ikke bruke fravær av arr som tegn på at man er uvaksinert.

I Norge er det funnet at vaksinen gir ca. 80 % beskyttelse mot tuberkulose de første 10 årene etter vaksinasjon i 14-årsalder [9]. Lignende effekt er funnet i Storbritannia, der vaksinen vanligvis har vært gitt ved 12-årsalder [10]. Fra land hvor vaksinen gis til nyfødte, rapporteres varierende og til dels mye dårligere effekt av vaksinen mot lungetuberkulose [11;12]. Nesten alle undersøkelser viser imidlertid at vaksinen beskytter mot de alvorlige tuberkuloseformene som kan ramme barn i første leveår [7;13;14]. Nyere metaanalyser har vist at BCG-vaksine både beskytter mot infeksjon og mot at infeksjonen fører til sykdom hos vaksinerte barn, men det er usikkert i hvilken grad det gjelder for befolkninger i tropiske strøk [15]. 

Beskyttelse utover 10 år er lite studert, men noen studier tyder på at beskyttelsen er mer langvarig enn det som tidligere har vært antatt [11;16]. En retrospektiv studie av tuberkulin-negative personer mellom 12 og 50 år som inngikk i siste del av skjermbildeunderskelsesprogrammet i Norge i årene 1962 – 1975 viste vaksineeffekt mot tuberkulose på 51 % de første 10 årene, 58 % 10 – 20 år, og ca. 40 % de neste 20 årene [17].

Det er ikke funnet holdepunkter for at gjentatt BCG-vaksinasjon fører til bedre beskyttelse hos personer som tidligere er korrekt vaksinert, enten de har arr eller ikke.

Hvis det har skjedd en feil under utblanding eller injisering av vaksinen, slik at den vaksinerte sannsynligvis ikke har fått en full dose, kan helsestasjonslege eller smittevernansvarlig lege vurdere å sette en ny dose. For personer med normalt immunforsvar er det ikke farlig å få en BCG dose for mye. Ny dose kan imidlertid medføre raskere og større lokalreaksjoner.

Testing i forbindelse med BCG-vaksinasjon

Dersom det ikke foreligger noen økt sannsynlighet for tuberkulosesmitte, er det ikke nødvendig med hverken IGRA-test, tuberkulintesting (Mantoux) eller røntgen thorax før BCG-vaksinasjon.  Personer som er smittet med tuberkulose har ingen nytte av BCG. Det er ikke farlig å vaksinere noen som allerede er vaksinert eller er smittet, men det kan medføre raskere og større lokalreaksjoner.

IGRA blir ikke positiv av tidligere BCG-vaksinasjon. Tuberkulintest (Mantoux-prøve) blir ofte positiv 6- 12 uker etter BCG-vaksinasjon.  Meslingvaksinasjon kan gi falsk negativ tuberkulinprøve i opptil fire uker.

Om BCG vaksinasjon i yrkessammenheng 

Fram til 1/6- 2018 har det vært anbefalt at alt helsepersonell og alle studenter i helsefag med forventet pasientkontakt i over 3 måneder får tilbud om BCG-vaksinasjon.

Etter denne datoen gis det ikke lenger en slik generell anbefaling. Den viktigste grunnen til dette er at risikoen for tuberkulosesykdom i denne gruppen er svært lav. Dette er i tråd med anbefalinger for BCG-vaksinasjon i andre land med lav forekomst av tuberkulose. Se eget notat Evaluering og revisjon av råd om BCG-vaksinasjon gjeldende fra 1. juni 2018 (FHI) for mer informasjon om bakgrunnen for endringen. 

Dersom en arbeidstaker skal jobbe i et miljø med kjent økt risiko for tuberkulosesmitte, skal likevel arbeidsgiver, etter §6 i «Forskrift om utførelse av arbeid» (FOR 2011-12-nr1357), gjøre en risikovurdering av smittefare. På bakgrunn av risikovurderingen, vurderes smittereduserende tiltak, som BCG-vaksinasjon, bruk av verneutstyr og generell hygiene. De ansatte må få informasjon om egen smitterisiko og nødvendig opplæring.

Folkehelseinstituttets anbefaling om BCG-vaksine i yrkessammenheng vil vanligvis bare omfatte helsepersonell i spesialisthelsetjenesten som over tid (ca. 3 måneder) skal arbeide med:

  • voksne pasienter med smittsom lungetuberkulose
  • dyrkning av mykobakterier i mikrobiologisk laboratorium

Ved særlige forhold og etter individuell vurdering kan BCG-vaksine også være aktuelt for enkelte andre ansatte i helsetjenesten, i fengsel eller i ankomstmottak, eller ved utenlandsreiser. Dette kan gjelde dersom det både er forventet høy forekomst av tuberkulose i arbeidsmiljøet og den ansattes arbeidsoppgaver har en karakter som gir økt risiko for langvarig eksponering. Det er vanligvis ikke grunn til å anbefale vaksine for personell ved barneavdelinger, fordi barn er mindre smittsomme enn voksne, og fordi det er færre tilfeller av tuberkulose hos barn.  

Anbefalingen gjelder tidligere uvaksinerte uten kontraindikasjoner for BCG-vaksine. Det er sjelden aktuelt å vaksinere arbeidstakere over 35 år, fordi effekten i denne aldersgruppen er usikker. Dersom det er tvil om indikasjon og arbeidstakeren ønsker BCG vaksinasjon, er det ikke noe i veien for å tilby dette.

All vaksinasjon i Norge er frivillig, men arbeidstaker har plikt til å medvirke til å redusere risiko. Dersom arbeidsgiveren vurderer at vaksinasjon gir vesentlig reduksjon av smitterisiko forbundet med å utføre bestemte oppgaver, men arbeidstakeren ikke tar imot vaksinasjon, kan arbeidsgiveren nekte dem å utføre disse oppgavene. 

Se også kapittel om yrkesvaksinasjon i Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell (FHI).

Ansvarsforhold ved BCG-vaksinasjon

Kommunehelsetjenesten har plikt til å tilby BCG-vaksine i henhold til barnevaksinasjonsprogrammet. Dette skal gjennomføres av helsestasjons- og skolehelsetjenesten.

Kommunens tuberkulosekontrollprogram skal inneholde rutiner for gjennomføring av vaksinasjon mot tuberkulose for de øvrige målgruppene (jf. Tuberkulosekontrollforskriften § 2-3) [18].

Kommunen og det regionale helseforetaket skal sørge for å ha helsepersonell som behersker vaksinasjonsteknikken. Av kvalitetshensyn bør tuberkulinprøving og BCG-vaksinasjon sentraliseres i hver kommune, slik at det personell som utfører dette får erfaring.

Kommunen har plikt til å dekke alle utgifter knyttet til gjennomføringen av tiltak i tuberkulosekontrollprogrammet som utføres av kommunehelsetjenestens ulike ledd. Egenandeler kan ikke kreves. Dette gjelder også eventuelle reiseutgifter (se merknad til Tuberkulosekontrollforskriften § 3-1, tredje ledd) [18].

BCG-vaksine utleveres kostnadsfritt fra Folkehelseinstituttet, både til bruk i barnevaksinasjonsprogrammet og til andre med økt smitterisiko. Det er ikke anledning til å ta betalt for BCG-vaksinasjon som gis i barnevaksinasjonsprogrammet til barn med økt risiko, men for voksne personer kan det tilkomme kostnader forbundet med å sette vaksinen.

Bestilling og utlevering av BCG-vaksine og PPD tuberkulin

BCG og PPD til bruk på mennesker finansieres over statsbudsjettet og leveres kostnadsfritt fra Folkehelseinstituttet.  Oversikt over tilgjengelige preparater, pakningsstørrelser og priser blir kontinuerlig oppdatert på nettsiden Preparater og priser (FHI) .

Referanser

  1. WHO. Global tuberculosis report 2017.
  2. Arnesen T et al. Tuberkulose i Norge 2016 - med behandlingsresultater for 2015. Årsrapport. delrapport 5 av smittsomme sykdommer i Norge. Folkehelseinstituttet.
  3. Bjartveit K. Olaf Scheel og Johannes Heimbeck og deres arbeid med BCG-vaksinen. TidsskrNor Laegeforen 2001; 121: 1076-81.
  4. Lov om vern mot smittsomme sykdommer (LOV-1994-08-05 nr. 55): Helse- og omsorgsdepartementet; 2004.
  5. Forskrift om utførelse av arbeid, bruk av arbeidsutstyr og tilhørende tekniske krav (forskrift om utførelse av arbeid) (FOR 2011-12-06 nr 1357). 2013.
  6. Global Advisory Committee on Vaccine Safety, 3.4 December 2009. Weekly Epidemiological Record 2010; 85: 29-33.
  7. WHO position paper. BCG vaccines. Wkly EpidemiolRec 2018; 93: 73-96.
  8. Revised BCG vaccination guidelines for infants at risk of HIV infection. Weekly Epidemiological Record 2007; 82: 193-6.
  9. Tverdal A, Funnemark E. Protective effect of BCG vaccination in Norway 1956-73. Tubercle 1988; 69: 119-23.
  10. Hart PD, Sutherland I. BCG and vole bacillus vaccines in the prevention of tuberculosis in adolescence and early adult life. BrMed J 1977; 2: 293-5.
  11. Brantsæter A, Rysstad O, Blomberg B, et al. Utredning om bruk av BCG-vaksine i Norge, 2008:12 ed. Oslo: Folkehelseinstituttet; 2009.
  12. Barker L, Hussey G. The immunological basis for immunization. Tuberculosis.  wwwwhoint: Immunization, Vaccines and Biologicals, World Health Organization, 2011.
  13. Colditz GA, Berkey CS, Mosteller F, et al. The Efficacy of Bacillus Calmette-Guerin Vaccination of Newborns and Infants in the Prevention of Tuberculosis: Meta-Analyses of the Published Literature. Pediatrics 1995; 96: 29-35.
  14. Colditz GA, Brewer TF, Berkey CS, et al. Efficacy of BCG vaccine in the prevention of tuberculosis. Meta-analysis of the published literature. JAMA 1994; 271: 698-702.
  15. Roy A, Eisenhut M, Harris RJ, et al. Effect of BCG vaccination against Mycobacterium tuberculosis infection in children: systematic review and meta-analysis2014.
  16. Aronson NE, Santosham M, Comstock GW, et al. Long-term efficacy of BCG vaccine in American Indians and Alaska Natives: A 60-year follow-up study. JAMA 2004; 291: 2086-91.
  17. Nguipdop-Djomo et al. Duration of BCG protection against tuberculosis and change in effectiveness with time since vaccination in Norway: a retrospective population-based cohort study. Lancet Infect Dis 2016;16(2):219-26.
  18. Forskrift om tuberkulosekontroll (FOR 2009-02-13 nr 205). Helse- og omsorgsdepartementet, 2009. 

Relaterte saker

Relaterte dokumenter