Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell

Tetanusvaksine (stivkrampe) og tetanusimmunglobulin - veileder for helsepersonell

Tetanusvaksine inngår i barnevaksinasjonsprogrammet i form av kombinasjonsvaksine.

Hopp til innhold

Sykdommen

Tetanus skyldes toksin fra bakterien Clostridium tetani. Smittestoffet finnes utbredt i naturen (øvre del av jordsmon­net) og i tarmkanalen hos en rekke dyr. Bakteriesporer kommer inn i kroppen gjennom forurenset sår og formerer seg ved anaerobe betingelser i det skadede vevet. Toksinproduksjon kan komme i gang i løpet av seks timer hvis bakterien har gode vekstforhold. Inkubasjonstiden for sykdom er oftest mellom 3 dager og 3 uker, og kan være lengre. Det er kortere inkubasjonstid og mer dramatisk sykdomsforløp jo høyere smittedosen er og jo bedre betingelsene for toksinproduksjon er. Gjennomgått sykdom gir ikke beskyttende immunitet [1;2].

Sykdommen begynner typisk med muskelstivhet i kjevene, så i nakke og rygg, og etter hvert smertefulle spasmer. Selv med optimal sykehusbehandling er dødelig­heten høy. Neonatal tetanus er i verdensmålestokk en viktig dødsårsak hos nyfødte. Navle­stedet er inngangsport for smittestoffet. Neonatal tetanus forekommer ikke i Norge.

I Norge er tetanus et tallmessig lite problem med 0-2 meldte ­tilfeller årlig. Oftest rammes uvaksinerte personer. Tetanus forekommer hyppigere i strøk med varmere klima.

Les mer om Tetanus (stivkrampe) - veileder for helsepersonell.

Tetanusvaksine

Vaksinen består av renset tetanustoksoid (tetanustoksin som er gjort ugiftig ved formalinbehandling) adsorbert til et aluminiumsalt. Tetanustoksoid alene er lite immunogent, men det blir meget immunogent etter adsor­bsjon. Tetanusvaksine med tiomersal som konserveringsmiddel markedsføres ikke lenger i Norge. 

Tetanusvaksine har vært tilgjengelig her i landet fra ca.1945 og ble innført i barnevaksinasjonspro­grammet fra 1952 i form av kombinert difteri-tetanus-pertussisvaksine (DTP). Nå brukes vanligvis kombinert difteri-tetanus-pertussis-polio-Hib-vaksine (DTP-IPV-Hib) til spedbarnsvaksinasjon og difteri-tetanusvaksine (DT eller dt) i kombinasjoner med kikhoste- og poliovaksine til boosterdoser, se også Difterivaksinasjon og difteriantitoksin - veileder for helsepersonell og Kikhostevaksinasjon (Pertussis) - veileder for helsepersonell. Ren tetanusvaksine er tilgjengelig, og kan brukes til tidligere uvaksinerte voksne. Se 1.08 Vaksinasjon i ulike livsfaser, og underkapittel 1.8.3 Vaksinasjon av voksne.

  • Tetanusvaksine har ATC-kode J07AM01  og  SYSVAK-kode TET01.
  • Difteri-tetanusvaksine (DT, dt) har ATC-kode J07AM51 og SYSVAK-kode DT51
  • Difteri-tetanus-kikhoste-vaksine (DTP, dtp) har ATC-kode J07AJ52 og  SYSVAK-kode DTP52.
  • Difteri-tetanus-kikhoste-poliovaksine (DTP-IPV, dtp-IPV) har ATC-kode J07CA02 og  SYSVAK-kode  KOM02.
  • Difteri-tetanus-kikhoste-polio-Hib-vaksine (DTP-IPV-Hib) har ATC-kode J07CA06 og SYSVAK-kode  KOM06.  

Fullstendig preparatomtale (SPC) finnes ved søk på vaksinens produktnavn eller ATC-kode på www.legemiddelsok.no

Indikasjoner

  • Spedbarn i henhold til det anbefalte barnevaksina­sjons­pro­grammet, eller tidligst ved alder 6 uker (DTP-IPV-Hib)
  • Skoleelever i henhold til det anbefalte barnevaksinasjonsprogrammet
  • I forbindelse med behandling av sår med risiko for tetanussmitte, avhengig av vaksina­sjonsstatus  
  • Før utenlandsreiser, avhengig av reisemål og tidligere vaksina­sjonsstatus
  • Boostervaksinasjon av voksne

Kontraindikasjoner

  • Alvorlig reaksjon på tidligere dose av samme vaksine. Det kan likevel være aktuelt å gi vaksinen under utvidet beredskap.
  • Akutt infeksjonssykdom med feber over 38 °C

I praksis forekommer ikke absolutte kontraindikasjoner, fordi sykdommen det vaksineres mot er livstruende.

Graviditet

Gravide og ammende bør vaksineres hvis det er indisert [2]. I land med høy forekomst av neonatal tetanus gis tetanusvaksine rutinemessig til gravide  for å beskytte barnet i nyfødtperioden. Som hovedprinsipp frarådes vaksinasjon i 1. trimester hvis utsettelse vurderes som forsvarlig. Les om vaksinasjon av gravide i 1.08 Vaksinasjon i ulike livsfaser.

Bivirkninger

Bivirkninger til ikke-levende vaksiner pleier å begynne i løpet av 1-2 døgn etter vaksinasjon og være kortvarige.

  • Lokalreaksjoner i form av rødhet og hevelse av varieren­de størrelse på injek­sjonsstedet. Lokalreaksjon kan opptre i løpet av første uke og vare fra et par dager til mer enn en uke. Store lokalreaksjoner kan til forveksling ligne erysipelas, men CRP er normal eller bare moderat forhøyet. De krever ingen behandling. Lokalreak­sjoner fore­kommer hyp­pigere ved revaksinasjon enn ved førstegangs vaksina­sjon og hyppigere hvis vaksinen ikke settes dypt nok.
  • Steril abscess på injeksjonsstedet. Abscess opptrer uker til måne­der etter injeksjon. Fore­komsten blir høyere ved dårlig risting av vaksinen før bruk, subkutan injek­sjon og ved bruk av vaksine som har vært fros­set. Steril abscess krever ingen behandling. Risikoen for varig arr kan øke hvis abscessen insideres.
  • Generelle bivirkninger som hodepine, tretthet, søvnighet, sykdomsfølelse eller feber (mindre vanlig)
  • Anafylaktiske reaksjoner forekommer svært sjelden (1-6 tilfeller per 1 million injiserte doser) [1] 

Anbefalt vaksinasjonsregime

Basisvaksinasjon består av tre doser.  

  • I barnevaksinasjonspro­gram­met gis DTP-IPV-Hib ved alder 3, 5 og 12 måneder. Boosterdoser gis i skolealder. Kombinasjonsvaksinen kan også brukes ved forsinket vaksinasjon [2], men barn over 5 år trenger ikke Hib-vaksine, se Hib-vaksinasjon (Haemophilus influenzae type b) - veileder for helsepersonell. Det kan være aktuelt å framskynde vaksinasjon hos spedbarn som skal flytte til land med annet smittepress, se 1.06 Barnevaksinasjonsprogram i ulike land og tilpasning for barn som flytter.  
  • Til basisvaksinasjon av voksne anbefales tre doser av samme dosestørrelse som til spedbarn, se 1.8.3 Vaksinasjon av voksne. Anbefalt intervall mellom 1. og 2. dose er 4-8 uker.  Mellom 2. og 3. dose anbefales intervall på ett års tid (minimumsintervall 6 måneder i tredoseprogram), intet maksimumsintervall.
  • Boostervaksinasjon av voksne som tidligere er grunnvaksinert er aktuelt når det er gått 10 år eller mer siden forrige vaksinedose. Imidlertid er det ikke mye økt risiko for bivirkninger om det en enkelt gang gis en boosterdose difteri-kikhoste-stivkrampevaksine til en person som relativt nylig har fått DT og som får behov for kikhosteboosterdose [3]. Når det er behov for tetanusvaksine i forbindelse med sårskader, bør det brukes kombinasjonsvaksine som inneholder difterivaksine [4], og det kan være en fordel om den også inneholder kikhoste- og poliovaksine. Skolebarn som har fått en ekstra dose tetanusvaksine i forbindelse med sårskade kan trygt få sin boosterdose kombinasjonsvaksine i vaksinasjonsprogrammet når det har gått et års tid siden forrige dose.

Ved sårskader: Se tabell 1 Bruk av vaksine og immunglobulin ved sårskader lengre ned i dette kapittelet.

Vaksineprodukter som inneholder tetanusvaksine bør vanligvis settes i. m. For noen vaksineprodukter angis s.c. vaksinasjon som et alternativ, men flere undersøkelser viser at risikoen for lokalreaksjoner er større ved s.c. enn ved i.m. administrasjon [5;6]. Antigeninnholdet per dose kan variere fra preparat til preparat, se preparatomtaler på Legemiddelverkets sider: www.legemiddelsok.no. 

Varighet av beskyttelsen og behov for boosterdoser

To vaksinedoser med minst 4 ukers intervall gir beskyttelse i 1 år. Etter basisvaksinasjon med 3 doser gitt med riktige intervall får nesten alle de vaksinerte beskyttende antistoffer som varer i 5-10 år [2]. Beskyttelsen varer kortere hvis intervallet mellom 2. og 3. dose er under 6 måneder. I slike tilfeller anbefales det å gi en boosterdose etter 1-4 år for å opprettholde vedvarende be­skyttelse.  Selv om intervallene overskrider det som anbefales, skal alle gitte doser tel­les (ingen maksimumsintervall).

Personer som er basisvaksinert med 3 eller 4 doser, vil få beskyttelse etter en enkelt boosterdose selv om det er gått flere tiår siden forrige vaksinedose. Grunnlaget for å gi boosterdoser er at inkubasjonstiden for tetanus kan være kortere enn én uke. Med så kort inkubasjonstid er immunologisk hukommelse ikke tilstrekkelig til å beskytte individet. Antistoffene må være til stede før smitte skjer. Nedre grense for beskyttende antistoffnivå er usikker [2]. Det har sammenheng både med at ikke alt målbart antistoff er beskyttende, og at det trengs høyere antistoffnivå for å beskytte mot høyere smittedose. 

Selv om det vanligvis ikke anbefales å gi boosterdoser til voksne oftere enn ca. hvert 10. år, kan kortere intervall i enkelte tilfeller være aktuelt i forbindelse med forurensede sår, se Tabell 14 Bruk av vaksine og immunglobulin ved sårskader i dette kapittelet.

Tetanusimmunglobulin

Spesifikt humant tetanus immunglobulin (HTIg) er laget av plasma fra immuniserte blodgivere med høyt nivå av spesifikke anti­stoffer mot tetanus.

Indikasjoner  

  • Kliniske tegn på tetanus sykdom
  • Forurenset sår hvis det går mer enn 6 timer før sårrevisjon, eller hvis såret ikke lar seg revidere fullstendig hos person som er eller antas å være mangelfullt vaksinert

Behandlende lege har ansvar for indikasjonsstillingen i det enkelte tilfelle.

Kontraindikasjoner

I praksis ingen, siden preparatet gis på vital indikasjon.

Graviditet

Graviditet er ikke kontraindikasjon mot immunglobuliner.

Bivirkninger

  • Smerter på injeksjonsstedet
  • Feber og uvelfølelse

Preparatet inneholder små mengder IgA og kan gi reaksjo­ner hos personer med IgA-mangel.

Anbefalt regime for tetanus immunglobulin

Preparatet injiseres i.m.

Ved skader

Humant tetanus immunglobulin (HTIg) settes så snart som mulig, gjerne før sår­revi­sjon. Anbefalt dosering er angitt i pakningsvedlegget. Dosen kan fordeles på flere injeksjonssteder hvis det er ønskelig. Tetanusvaksine (vanligvis som kombinasjonsvaksine) gis samtidig, men på annet injeksjonssted.

Ved etablert sykdom eller  mistanke om tetanus:

Humant tetanus immunglobulin (HTIg) inngår i sykehusbehandlingen. Dosering er angitt i pakningsved­legget. Tetanusvaksine gis samtidig på annet injeksjonssted.

Bruk av tetanusvaksine og tetanusimmunglobulin ved sårskader

Det er avgjørende om såret oppfattes som rent eller forurenset. Rent sår er sår som ikke er synlig forurenset eller er renset og revidert innen 6 timer etter at skaden inntraff. Forurenset og dødt vev er fjernet.  Urent sår er et synlig foruren­set sår eller et sår med dødt vev, som ikke er revidert i løpet av de første seks timene etter at skaden inntraff. I tvilstil­feller, f. eks ved dyp stik­kskade eller skade i sterkt for­urenset mil­jø, bør såret vurderes som urent.

Tabell 1: Tetanusvaksine og humant tetanusimmunglobulin (HTIg) ved sårskader avhengig av tidligere vaksinasjonsstatus

Sårtype

Vaksinasjonss­tatus

Tid siden siste vaksinedose/-boosterdose

Immunisering

Rent sår

Basisvaksinert (3 eller 4 doser, med korrekt intervall)

Mindre enn 10 år siden

Mer enn 10 år siden

Ingen

Vaksine x 1

 

Delvis basisvak­sin­ert (siste dose ma­ngler).

Mindre enn 12 måneder siden

Mer enn 12 måneder siden

Ingen, evt. fullfør basisvaksinasjon

Vaksine x 1

 

Fått 1 vaksinedose

 

Vaksine x 2 med minst 6 mnd. inter­vall

 

Ikke vaksinert eller ukjent vaksinasjonsstatus

 

Full basisvaksi­n­ering

Urent sår

Basisvaksinert (3 eller 4 doser med korrekt intervall)

Mindre enn 5 år siden

Mer enn 5 år siden

Ingen

Vaksine x 1

 

Delvis basisvak­s­inert (sis­te dose mangler).

Mindre enn 12 måneder siden

Mindre enn 5 år siden

Mer enn 5 år siden

Ingen

Vaksine x 1

HTIg + vak­sine x 1

 

Fått 1 vaksinedose

 

HTIg + vaksine x 2 med minst 6 m­n­d. intervall

 

Ikke vaksinert eller ukjent vaksinasjonsstatus

 

HTIg + full basis­vak­sinering

  • Sped- og småbarn som er i gang med barnevaksinasjonsprogrammet, bør ved sårskade fortrinnsvis få DTP-IPV-Hib-vaksine slik at dosen kan inngå i barnets vaksinasjonsprogram.
  • Til større barn og voksne bør en av kombinasjonsvaksinene som også inneholder difteri- og kikhoste- og gjerne poliovaksine foretrekkes, hvis ikke spesielle grunner gjør det uforsvarlig. Bakgrunnen for det er at de som ikke er beskyttet mot tetanus vanligvis heller ikke er beskyttet mot difteri og kikhoste. Vaksine til boostervaksinasjon mot difteri og kikhoste finnes bare i kombinasjon med tetanusvaksine.
  • Det er ikke nødvendig å gi vaksine til personer som har påbegynt basisvaksinasjon og har fått to doser for mindre enn 12 måneder siden. Hvis det er mer enn seks måneder siden andre dose, kan det imidlertid være hensiktsmessig å benytte anledningen til å følge opp basisvaksina­sjonen med en tredje dose, selv om det ikke er strengt nødvendig av hensyn til sårskaden.

Bestilling og utlevering av tetanusvaksine og tetanus immunglobulin

Tetanusvaksine inngår i barnevaksinasjonsprogrammet i form av kombinasjonsvaksiner som finansieres over statsbudsjettet og utleveres fra Folkehelseinstituttet. Også forsinket basisvaksinasjon for personer under 18 år dekkes gjennom barnevaksinasjonsprogrammet. Til personer som har gjennomgått stamcelletransplantasjon dekkes vaksinen av Folketrygden [7]. Det er ingen refusjonsordning for tetanusvaksine til andre.

Det er ingen refusjonsordning for tetanus immunglobulin. Tetanus immunglobulin leveres fra Folkehelseinstituttet.

Preparater og priser blir kontinuerlig oppdatert i Vaksinepreparater og priser

Referanser

  1. WHO position paper. Tetanus vaccine. Wkly Epidemiol Rec 2006 May 19;81(20):198-208.
  2. Borrow R, Balmer P. The immunological basis for immunization series. Module 3: Tetanus. www who int 2006 [cited 2013 Mar 8];Module 3
  3. Beytout J, Launay O, Guiso N, et al. Safety of Tdap-IPV given one month after Td-IPV booster in healthy young adults: A placebo-controlled trial. Human Vaccines & Immunotherapeutics 2009 May 1;5(5):315-21.
  4. WHO position paper. Diphtheria vaccine. Weekly Epidemiological Record 2006 Jan 20;81(3):24-32.
  5. Mark A, Carlsson RM, Granstrom M. Subcutaneous versus intramuscular injection for booster DT vaccination of adolescents. Vaccine 1999 Apr 9;17(15-16):2067-72.
  6. Sandbu S, Nokleby H, Helland OS, et al. Bør skolebarn få kikhostevaksine? Tidsskr Nor Laegeforen 2001 May 10;121(12):1464-8.
  7. Forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler mv. (blåreseptforskriften), FOR 2007-06-28 nr 814, FOR 2007-06-28 nr 814, Helse- og omsorgsdepartementet, (2007).

Relaterte saker