Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell

Pneumokokkvaksine - veileder for helsepersonell

Pneumokokkonjugatvaksine inngår i barnevaksinasjonsprogrammet. Bakterien kan forårsake alvorlig sykdom som lungebetennelse (pneumoni), blodforgiftning (sepsis) og hjernehinnebetennelse (meningitt).

Hopp til innhold

Pneumokokkinfeksjon

Streptococcus pneumonia er en Gram-positiv bakterie omgitt av en polysakkaridkapsel som er bakteriens viktigste virulensfaktor. Over 90 serotyper er kjent. Forekomsten av ulike pneumokokkserotyper varierer over tid, med geografi og i ulike aldersgrupper.

Noen av serotypene er hyppigere årsak til sykdom enn andre.  Infeksjon med S. pneumoniae (pneumokokker) kan ramme i alle aldre. Bakterien kan forårsake alvorlig sykdom som lungebetennelse (pneumoni), blodforgiftning (sepsis) og hjernehinnebetennelse (meningitt). Invasiv (eller systemisk) pneumokokksykdom er alvorlige infeksjoner der pneumokokker finnes i prøvemateriale som normalt er sterilt, for eksempel i blod. Selv med antibiotikabehandling er dødeligheten høy, om lag 20  [1] , og høyest hos små barn  [2].  

Pneumokokker er oftere årsak til mindre alvorlige, ikke-invasive infeksjoner, slik som bihulebetennelse (sinusitt) og mellom­ørebetennelse (otitis media). Det er beregnet at 30-50 % av bakterielle sinusitter og otitter skyldes pneumokokker  [3].  Pneumokokker kan også være en del av normalfloraen i nese og svelg. Dette er vanligst hos barn. Friske bærere utgjør det viktigste smittereservoaret for pneumokokker  [4]. 

Invasiv pneumokokksykdom rammer særlig de yngste og de eldste aldersgruppene og personer med spesiell disposisjon på grunn av grunnsykdom  [5].   Personer som har fått fjernet milten eller har dårlig miltfunksjon er spesielt utsatt for alvorlige pneumokokkinfeksjoner ved at de rammes hyppigere, ofte har rask utvikling av sepsis og har alvorligere prognose enn andre. Hos uvaksinerte personer uten milt i Norge er dødeligheten opp mot 75 % hos dem som får sykdommen  [6]. 

Forekomsten av invasiv pneumokokkinfeksjon i Norge var stigende fram til 2005, da nesten 1100 tilfeller ble meldt til MSIS. Etter introduksjon av 7-valent pneumokokkonjugatvaksine (PKV7) i barnevaksinasjonsprogrammet i 2006 har forekomsten gått ned i alle aldersgrupper, ikke bare hos de vaksinerte  [7].  Dette viser at konjugatvaksinen gir flokkbeskyttelse  [8].   Størst har nedgangen vært blant de eldste og blant barn under 2 år. I 2016 ble det totalt meldt 599 tilfeller.

Pneumokokkvaksiner

To prinsipielt forskjellige typer pneumokokkvaksine er tilgjengelig. De har ulike egenskaper, som vist i tabellen:

Tabell 1: Forskjeller mellom pneumokokkvaksiner

PneumokokkpolysakkaridvaksinePneumokokkonjugatvaksine  

Ikke immunogen hos barn yngre enn 2 år

 

Immunogen hos barn yngre enn 2 år

Induserer ikke T-cellemediert immunitet og immunologisk hukommelse

 

Stimulerer T-celler og induserer immunologisk hukommelse*

Induserer ikke slimhinneimmunitet

 

Induserer slimhinneimmunitet og har effekt på bæring av pneumokokker i halsen*

Revaksinasjon: immunrespons som ligner primærresponsen, eller lavere ved intervaller kortere enn 5 år

Revaksinasjon: boosterrespons (raskere og sterkere respons enn primærresponsen)

*Vist hos barn, usikkert i hvor stor grad det gjelder for voksne og eldre

Konjugert pneumokokkvaksine

Pneumokokkonjugatvaksine (PKV) består av kapselpolysakkarid kovalent koblet (konjugert) til et bærerprotein.

Det er utviklet konjugatvaksiner som beskytter mot henholdsvis 7, 10 og 13 serotyper av bakterien Streptococcus pneumoniae. Bare 13-valent vaksine (PKV13) er nå tilgjengelig i Norge (november 2013).

Den første pneumokokkonjugatvaksinen var 7-valent (PKV7) og kom på markedet i Norge i 2001. I 2009 kom 10- og 13-valente pneumokokkonjugatvaksiner på markedet. I barnevaksinasjonsprogrammet ble PKV7 brukt fra 2006 til april 2011, da den ble erstattet med PKV13.

Den 13-valente vaksinen inne­holder antigen fra pneumokokkserotypene 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F og 23F. Vaksinen har avgiftet mutert difteritoksin (CRM197) som bærerprotein og aluminiumfosfat som adjuvans. PKV13 dekker ca. 25 % av de pneumokokkserotypene som har gitt invasiv pneumokokksykdom i befolkningen i Norge de senere årene  [5].  Data fra før PKV kom inn i barnevaksinasjonsprogrammet viste at mer enn 95 % av de alvorlige pneumokokkinfeksjonene hos barn under 2 år ville vært dekket av PKV13.

Erfaringene med PKV7, har vist at vaksinen gir 97 % beskyttelse mot invasiv pneumokokksykdom forårsaket av vaksineserotypene. Tilsvarende effekt er vist for PKV13  [9].  Det er vist at konjugatvaksinene induserer T-cellemediert immunrespons, immunologisk hukommelse og en viss grad av slimhinneimmunitet fra tidlig spedbarnsalder. Beskyttende effekt av pneumokokkonjugatvaksine hos voksne er hittil ikke godt undersøkt. PKV13 er godkjent for bruk i alle aldersgrupper eldre enn 2 år.

13-valent pneumokokkonjugatvaksine (PKV13) har ATC-kode J07AL02 og SYSVAK-kode PNE13.

Fullstendig preparatomtale (SPC) finnes ved søk på vaksinens produktnavn eller ATC-kode på www.legemiddelsok.no

Indikasjoner

  • Spedbarn i henhold til det anbefalte barnevaksinasjonsprogrammet. Denne vaksinen anbefales vanligvis ikke til friske barn over to år.
  • Personer i alle aldersgrupper med sykdommer eller tilstander som gir økt risiko for invasiv pneumokokksykdom, se  avsnitt om Pneumokokkvaksinasjon for personer med risikofaktorer under  i dette kapitlet.

Kontraindikasjoner

  • Alvorlig reaksjon på tidligere dose av samme vaksine
  • Kjent allergi mot noe innholdsstoff i vaksinen
  • Akutt sykdom med feber over 38 °C

Graviditet

Det er ingen data for bruk av pneumokokkonjugatvaksine hos gravide kvinner. Se også kapittel om vaksinasjon av gravide og ammende i Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell (FHI).  

Bivirkninger

Bivirkninger til ikke-levende vaksiner pleier å begynne i løpet av 1-2 døgn etter vaksinasjon og være kortvarige. Forekomsten og intensiteten av uønskede hendelser etter PKV-vaksinasjon er stort sett den samme ved primærvaksinasjon og boosterdoser, når PKV gis samtidig med andre programvaksiner  [2]. 

  • Lokalreaksjoner i form av rødhet, indurasjon, hevelse, ømhet/smerter hos over 10 %, og      hyppigst hos barn over 12 måneder.
  • Feber > 38° hos om lag 1/3 av spedbarn ved samtidig vaksinasjon med DTP-IPV-Hib-Hep      B vaksine, sjeldnere hos større barn og voksne. Feber over 39 °C er uvanlig og kan ha annen årsak.
  • Irritabilitet (spedbarn), døsighet/søvnighet, urolig søvn, appetittløshet, hodepine,      svimmelhet, uvelhet eller generell sykdomsfølelse de første 1-2 døgn etter vaksinasjon.
  • Oppkast eller diaré er rapportert i alle aldersgrupper, hyppigst hos personer over 50 år.
  • Utslett forekommer sjelden (under 1 promille) hos sped- og småbarn og hyppigere i eldre aldersgrupper.
  • Leddsmerter eller muskelsmerter er rapportert hos mer enn 10 % av vaksinerte over 50 år.

Hos spedbarn forekommer i enkelte tilfeller en kortvarig episode med marmorert hud, rødflammet utslett eller annen fargeforandring i huden i forbindelse med vaksinasjon, oftest etter DTP-IPV-Hib-Hep B og pneumokokkvaksine. Reaksjonene begynner vanligvis kort tid etter vaksinasjon, og kan innebære utbredt misfarging, ofte hevelse og tydelig smerter i de ekstremitetene vaksinene er injisert i  [10].  Misfarging og hevelse er ikke alltid direkte relatert til stikksted, men er ofte beskrevet som symmetrisk. Mekanismen for reaksjonen er uklar. Symptomene er kortvarige og går over uten behandling. Hendelsen er ufarlig, og det er svært lav risiko for gjentakelse ved senere vaksinedoser. Denne typen reaksjoner har ikke sammenheng med allergi, og utgjør ikke kontraindikasjon mot gjentatt bruk av de samme vaksinene.

Straksallergiske reaksjoner forekommer i sjeldne tilfeller.

Anbefalt vaksinasjonsregime

Vaksinen injiseres intramuskulært.

  • I barnevaksinasjonsprogrammet gis pneumokokkonjugatvaksine ved alder 3, 5 og 12 måneder. Ved vaksinasjonsstart i første leveår anbefales intervall på 2 måneder mellom 1. og 2. dose og minst seks måneder mellom 2. og 3. dose. Hvis minimumsintervallene for tredoseprogrammet ikke er overholdt eller hvis første dose er gitt før alder 8 uker, anbefales det å gå over til firedoseprogram. Les mer om dette i kapittel om barnevaksinasjonsprogram i ulike land og tilpasning til norsk program i Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell (FHI) .     
  • Ved vaksinasjonsstart i andre leveår (alder 12–23 måneder) anbefales to doser med minst 2 måneders intervall mellom dosene.
  • Ved førstegangsvaksinasjon etter fylte 2 år (gjelder risikogrupper) består vaksinasjonen av én dose. 

Varighet av beskyttelsen og behov for boosterdoser

For pneumokokkonjugatvaksine er det foreløpig ikke grunnlag for å anbefale boosterdoser etter fullført grunnvaksinasjon. Det kan vurderes å gi PKV13 til personer med høy risiko for invasiv pneumokokkinfeksjon som tidligere er vaksinert med PKV7, se avsnitt om Pneumokokkvaksinasjon for personer med risikofaktorer under i dette kapitlet.

Pneumokokkpolysakkaridvaksine

23-valent polysakkaridvaksine (PPV23) har vært tilgjengelig i Norge siden 1984, og en tilsvarende 14-valent vaksine var tilgjengelig fra 1979. Vaksinen består av renset kapselpolysakkarid fra 23 serotyper (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V,10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F, 33F). Vaksinen dekker ca. 70 % av pneumokokkserotypene som har gitt invasiv pneumokokksykdom i Norge de senere årene  [5].  Vaksinen har vært anbefalt til personer uten milt siden 1979 og til eldre og andre risikogrupper siden 1996. Beskyttende effekt av pneumokokkpolysakkaridvaksine varierer med grunnlidelse og alder. Hos voksne er det vist beskyttende effekt mot systemisk pneumokokksykdom på 50 – 70 %, men den er lavere for flere av risikogruppene (for eksempel pasienter med immunsvikttilstander)  [5].   Det er vist at pneumokokkpolysakkaridvaksine beskytter mot invasiv pneumokokksykdom hos eldre, men den beskyttende effekten er mindre hos de aller eldste og hos dem som har andre risikofaktorer i tillegg til alder. Derimot er det ikke sikre holdepunkter for at pneumokokkpolysakkaridvaksine beskytter mot pneumoni  [5;11]. 

PPV23 induserer ikke antistoffer hos barn under 2 år. Vaksinen beskytter ikke mot kolonisering av pneumokokker i øvre luftveier og fører ikke til immunologisk hukommelse [5;11]. 

Pneumokokkpolysakkaridvaksine har ATC-kode J07AL01 og SYSVAK-kode PNE 01. Fullstendig preparatomtale (SPC) finnes ved søk på vaksinens produktnavn eller ATC-kode på www.legemiddelsok.no

Indikasjoner for PPV

Kontraindikasjoner

  • Alvorlig reaksjon på tidligere dose av samme vaksine
  • Kjent allergi eller overfølsomhet mot innholdsstoffer i vaksinen
  • Alder under 2 år fordi polysakkaridvaksiner har dårlig effekt hos så små barn
  • Akutt infeksjonssykdom med feber over 38 °C

Graviditet

Det er begrenset erfaring med pneumokokkpolysakkaridvaksiner til gravide. Vaksinen kan gis til en gravid kvinne hvis utsettelse vurderes som uforsvarlig. Se også kapittel om vaksinasjon av gravide og ammende i Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell (FHI).  

Bivirkninger

Bivirkninger til ikke-levende vaksiner pleier å begynne i løpet av 1-2 døgn etter vaksinasjon og være kortvarige.

  • Lokalreaksjon på injeksjonsstedet. Risikoen for stor og smertefull lokalreaksjon er høyest ved vaksinasjon av person med høyt pneumokokkantistoffnivå.
  • Feber første døgn etter vaksinasjon (sjelden)
  • Det er en tendens til hyppigere og kraftigere bivirkninger med økende antall doser og ved korte intervaller mellom dosene [5].

Anbefalt vaksinasjonsregime

Basisvaksinasjon består av én dose. Vaksinen gis om mulig minst to uker før planlagt splenektomi eller igangsetting av kjemoterapi eller annen immunsuppressiv behandling.

Varighet av beskyttelsen og behov for revaksinasjon

Pneumokokkantistoffnivået vil reduseres over tid etter vaksinasjon med PPV23. Revaksinasjon med PPV23 induserer ikke boosterrespons, men en antistoffrespons som ligner den som ble indusert ved første vaksinasjon. Revaksinasjon etter kort tid (mindre enn 2-3 år) fører ofte til dårligere antistoffrespons enn ved første gangs vaksinasjon, og betydelig økt risiko for bivirkninger.

For personer med funksjonell eller anatomisk miltmangel anbefales det å vurdere revaksinasjon med PPV23 etter 5 år på grunnlag av antistoffnivå i serum.  Analyse av pneumokokkantistoffnivå i serum gjøres ved Folkehelseinstituttet. Opplysninger om problemstilling bør følge serumprøven.

For eldre personer anbefales revaksinasjon etter ca. 10 år. Antistoffmåling før revaksinasjon er ikke nødvendig.

Hos andre personer med indikasjon for PPV kan det som hovedregel også vurderes revaksinasjon etter ca.10 år uten forutgående antistoffmåling, men individuelle vurderinger må gjøres ut fra pasientens grunnsykdom og helsetilstand.

De norske anbefalingene setter ingen øvre grense for antall vaksinasjoner med PPV i løpet av livet  [5]. 

Pneumokokkvaksinasjon for personer med risikofaktorer

Visse sykdommer og tilstander kan medføre betydelig økt risiko for invasiv pneumokokksykdom hos alle som har tilstanden. Pneumokokkvaksinasjon anbefales derfor til alle personer med slike sykdommer eller tilstander. Ved sykdommer og tilstander med varierende risiko for invasiv pneumokokksykdom innenfor samme risikogruppe anbefales en individuell vurdering av behovet for pneumokokkvaksinasjon, se tabell 2.

Tabell 2: Risikogrupper for invasiv pneumokokksykdom

Vaksinasjon anbefales på gruppenivåIndividuell vurdering av behov for vaksinasjon 
  • anatomisk eller funksjonell miltmangel
  • cerebrospinalvæskelekkasje
  • hivinfeksjon / AIDS
  • B-cellesvikt, inkludert a- og hypogammaglobulinemi 
  • stamcelletransplantasjon
  • hematologisk kreft (leukemi, lymfom og myelomatose)
  • organtransplantasjon
  • cochleaimplantat
  • alder ≥ 65 år

 

  • kronisk leversykdom
  • primær eller medfødt immunsvikttilstand (unntatt B-cellesvikt)
  • kreft (unntatt hematologisk)
  • kronisk nyresykdom
  • hjemløse og rusmisbrukere
  • iatrogen immunsuppresjon (unntatt ved organtransplantasjon)
  • diabetes mellitus
  • cøliaki
  • nedsatt ventilasjonskapasitet
  • kronisk lungesykdom
  • kronisk hjertesykdom
  • tidligere gjennomgått pneumokokkpneumoni eller IPD
  • alkoholisme
  • røyking
  • yrkesutøvelse med økt risiko (laboratoriepersonell og sveisere) 

På grunn av serotypedekningen anbefales det at personer over 2 år i de aktuelle risikogruppene får 23-valent pneumokokkpolysakkaridvaksine (PPV23). Den 13-valente konjugatvaksinen (PKV13) dekker for få serotyper til at denne anbefales som eneste vaksine.  Eventuell bruk av PKV13 bør være i kombinasjon med PPV23. Bruk av PPV23 og PKV13 i kombinasjon kan være aktuelt for å gi optimal serotypedekning og en mulig immunologisk tilleggseffekt til personer med høy risiko for systemisk pneumokokksykdom.

PKV13 bør gis først i de tilfellene det er ønskelig å gi begge vaksinene.  I kliniske studier der PKV13 er gitt ett år etter PPV23, er immunresponsen på alle serotyper lavere enn når PKV13 er gitt til personer som ikke tidligere er immunisert med PPV23. Den kliniske betydningen av dette er ukjent. Flere studier med PKV7 viser imidlertid at immunresponsen ikke svekkes når det er gått så lenge som 5 år fra PPV til PKV gis [5].

Anbefalt bruk av PPV23

  • Alle personer over 2 år i risikogruppene som vurderes å ha behov for      pneumokokkvaksine, fordi PKV13 alene beskytter mot for få serotyper.
  • Personer over 65 år uten andre risikofaktorer enn alder bør tilbys PPV23. Det er så langt ikke grunnlag for å gi PKV13 til denne gruppen.

 Anbefalt bruk av PKV13 i kombinasjon med PPV23:

  • PKV 13 bør gis først for å gi optimal immunrespons. Det bør gå minst 8 uker fra      vaksinasjon med PKV13 til vaksinasjon med PPV23.
  • Personer med anatomisk eller funksjonell miltmangel og som tidligere ikke er vaksinert med PKV13, bør få både PKV13 og PPV23.
  • Personer med hiv-infeksjon og som tidligere ikke er vaksinert med PKV13, bør få både PKV13 og PPV23.
  • Stamcelletransplanterte personer som tidligere ikke er vaksinert med PKV13, bør få både PKV13 og PPV23. Stamcelletransplanterte bør få en individuell vaksineordinasjon fra      behandlende lege som inkluderer minst tre PKV13 og i tillegg PPV23 for bedre beskyttelse.
  • Personer med høy risiko for invasiv pneumokokksykdom kan, etter en samlet vurdering  av risikotilstanden, få både PKV13 og PPV23.

For personer som tidligere er vaksinert med PPV23 og hvor det vurderes å være behov for PKV13, bør intervallet mellom PPV og PKV være 3 år eller mer. Disse pasientene kan da vaksineres med PKV på samme måte som ved førstegangsvaksinasjon.

Flytskjema pneumokokkkapittel Vaksinasjonsveilederen.png

Figur: Flytskjema vaksineanbefalinger for risikogrupper

Bestilling og utlevering av pneumokokkvaksine

Konjugert pneumokokkvaksine inngår i barnevaksinasjonsprogrammet som finansieres over statsbudsjettet. Vaksinen utleveres fra Folkehelseinstituttet.

For personer uten miltfunksjon, hivpositive og personer som har gjennomgått stamcelletransplantasjon utleveres pneumokokkvaksiner på blå resept § 4. Per november 2017 er det ingen refusjonsordning for andre. Vaksine på blå resept må rekvireres fra Folkehelseinstituttet. Resepten må påføres tydelig indikasjon.

Oversikt over tilgjengelige preparater og priser blir kontinuerlig oppdatert på nettsiden Preparater og priser (FHI) .

Referanser

  1. Holm AM, Berild D, Ringertz SH, Haheim LL, Hoiby EA. Occurrence and clinical presentation of systemic pneumococcal infections in an unselected population in Oslo, Norway, between 1993 and 1997. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002;21(6):465-7.

    2. WHO position paper. Pneumococcal vaccines. Wkly Epidemiol Rec, 2012;(Apr6; 87(14):129-144).

    3. Folkehelseinstituttet, red. Bergsaker MA, Aaberge IS, Abrahamsen TG et al,. Anbefalinger for bruk av konjugert pneumokokkvaksine i Norge. Rapport laget til Helse- og omsorgsdepartementet desember 2004. Oslo: 2005.

    4. Vestrheim DF, Hoiby EA, Aaberge IS, Caugant DA. Phenotypic and genotypic characterization of Streptococcus pneumoniae strains colonizing children attending day-care centers in Norway. J Clin Microbiol 2008;46(8):2508-18.

    5. Folkehelseinstituttet, red. Furuseth E, Rønning K, Steens A, Aaberge I, Vestrheim DF, Bergsaker MR, et al. Rapport 2015:7 Anbefalinger for bruk av pneumokokkvaksine utenfor barnevaksinasjonsprogram i Norge. 2015. 7:2015. Tilgjengelig fra: https://www.fhi.no/publ/2015/anbefalinger-for-bruk-av-pneumokokk/

    6. Aavitsland P, Froholm LO, Hoiby EA, Lystad A. [High incidence and mortality of systemic pneumococcal disease among persons without spleen]. Tidsskr Nor Laegeforen 1994;114(23):2711-4.

    7. Vestrheim DF, Lovoll O, Aaberge IS, Caugant DA, Hoiby EA, Bakke H, et al. Effectiveness of a 2+1 dose schedule pneumococcal conjugate vaccination programme on invasive pneumococcal disease among children in Norway. Vaccine 2008;26(26):3277-81.

    8. Vestrheim DF, Hoiby EA, Bergsaker MR, Ronning K, Aaberge IS, Caugant DA. Indirect effect of conjugate pneumococcal vaccination in a 2+1 dose schedule. Vaccine 2010;28(10):2214-21.

    9. Deceuninck G, De Serres G, Boulianne N, Lefebvre B, De Wals P. Effectiveness of three pneumococcal conjugate vaccines to prevent invasive pneumococcal disease in Quebec, Canada. Vaccine 2015;33(23):2684-9.

    10. Kemmeren JM, Vermeer-de Bondt PE, van der Maas NA. Discolored leg syndrome after vaccination--descriptive epidemiology. Eur J Pediatr 2009;168(1):43-50.

    11. World Health Organization, red. Kãyhty H, Nurkka A, Soininen A. The Immunological Basis for Immunization Series. Modul 12: pneumococcal vaccines. Geneva: 2009. Immunization, Vaccines and Biologicals. Tilgjengelig fra: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44135/1/9789241598217_eng.pdf

Relaterte saker

Eksterne lenker