Pneumokokkinfeksjon - veileder for helsepersonell
Oppdatert
Pneumokokkbakterien kan forårsake lungebetennelse og mer alvorlig sykdom som blodforgiftning og hjernehinnebetennelse. Det finnes effektive vaksiner mot sykdommen
Om pneumokokkinfeksjon
Streptococcus pneumonia er en Gram-positiv bakterie omgitt av en polysakkaridkapsel som er bakteriens viktigste virulensfaktor. På bakgrunn av polysakkaridkapselen har man identifisert over 100 ulike serotyper. Noen av serotypene er hyppigere årsak til sykdom enn andre, og det er en viss forskjell på hvilke serotyper som dominerer i ulike aldersgrupper og ulike geografiske områder.
Pneumokokker er en del av den normale nese- og svelgfloraen, særlig hos barn. Høyest bærerforekomst er i 1-2årsalderen. Det er påvist opptil 80% bæring av pneumokokker blant barn i norske barnehager (1). Bærerfrekvensen er også avhengig av årstid.
Bakterien er en hovedårsak til bakteriell øvre luftveisinfeksjon (otitt, sinusitt) hos barn, men kan ramme i alle aldre. Den er også en hovedårsak til nedre luftveisinfeksjoner (pneumoni) hos eldre. Bakterien kan forårsake alvorlig sykdom som blodforgiftning (sepsis) og hjernehinnebetennelse (meningitt). Systemisk pneumokokksykdom (sepsis og meningitt) rammer særlig i livets ytterområder (små barn og eldre), men personer i alle aldre kan rammes og særlig de med spesiell disposisjon på grunn av grunnsykdom. Personer som har fjernet milten eller har dårlig miltfunksjon er spesielt utsatt for alvorlige pneumokokkinfeksjoner, ofte med rask utvikling av septikemi og alvorligere prognose. Yrkesutøvere med økt risiko for pneumokokksykdom er sveisere og laboratoriepersonell.
Historisk bakgrunn
Bakterien ble påvist i 1880 og da anerkjent som den vanligste årsaken til pneumoni. På 1920-tallet ble behandling med passiv immunisering med serotypespesifikt hesteserum tilgjengelig. Tidlig på begynnelsen av 1900-tallet var de første kliniske utprøvinger med pneumokokkvaksiner. Studiene ga lovende resultater, men ved oppdagelsen av penicillin forsvant interessen for å utvikle vaksine. Utvikling av vaksine ble igjen aktuelt da man så at dødeligheten ved pneumokokkinfeksjoner holdt seg høy til tross for antibiotikabehandling. Effektiv vaksine ble tilgjengelig på 1970-tallet.
Om penicillinresistente pneumokokker (PRP)
Pneumokokkene var lenge følsomme for de vanligst brukte antibiotika, men siden 1960-tallet har man sett en økende tendens til resistensutvikling. I store deler av Europa utgjør penicillinresistente stammer (PRP) en høy andel (5-50%) av pneumokokkisolatene fra sykdomstilfeller. Penicillinresistente pneumokokker er et forholdsvis lite problem i Norden med unntak av Island og Sør-Sverige. De første pneumokokker med nedsatt følsomhet fra lokaliserte infeksjoner ble påvist i Norge i 1980, mens de første fra systemisk sykdom ble påvist i 1983. I 2021 hadde 6,9 % av bakterieisolater fra blodkultur undersøkt i Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober (NORM) nedsatt følsomhet for penicillin G.
Smittemåte
Nærdråpesmitte. Smitte forekommer relativt hyppig, men bare en liten andel av nysmittetilfellene fører vanligvis til klinisk sykdom. Både bærere og klinisk syke kan være kilde for smittespredning. Samtidig øvre luftveisinfeksjon med hosting og nysing – også av andre årsaker – øker smitterisikoen ved nærkontakt. Indirekte smitte med tilsølte leker o.l. er mulig.
Inkubasjonstid
Sannsynligvis vekslende, men kan være så lite som 1-3 dager. Pneumokokker fra normalfloraen kan forårsake klinisk infeksjon etter betydelig lengre tid, f.eks. i samspill med samtidig virusinfeksjon som skader slimhinner og gir rom for systemisk infeksjon.
Symptomer og forløp
Pneumonisymptomer kan være klassiske med rask feberstigning, sting i brystet ved inspirasjon, hoste, tungpust, rask pust og ekspektorat. Ekspektoratet er typisk purulent, eller purulent med lys plommesyltetøyfarge. Symptomer og funn kan ofte være mer uspesifikke, særlig hos eldre. Pneumoni er den vanligste manifestasjonen ved systemisk sykdom. Pneumoni med bakteriemi har alvorligere prognose enn uten bakteriemi. Ved meningitt ses oftest mindre raskt forløp enn ved meningokokk-sykdom. Feber, nedsatt allmenntilstand, forvirring, kramper evt. koma kan ses, særlig hos barn og eldre. Petekkier er ikke vanlig, unntatt i hyperakutte tilfeller som ved miltdysfunksjon. Det er viktig å huske at en del infeksjonsparametre som CRP, først stiger etter en viss tid. Testene kan derfor være negative i tidlig stadium, selv ved alvorlig sykdom. Letalitet ved systemisk pneumokokksykdom er i Norske data vist til å være er ca. 17% og betydelig høyere hos personer med miltmangel (2;3).
Diagnostikk
Agenspåvisning ved mikroskopi av spinalvæske og ved dyrkning av blod eller spinalvæske. Antigenpåvisning i spinalvæske evt. urin. Nukleinsyreamplifiseringstest med påvisning av pneumokokk-DNA i steril kroppsvæske (særlig spinalvæske). Nasjonal referansefunksjon er lagt til Folkehelseinstituttet. Systemiske pneumokokkisolat fra landets laboratorier sendes til Folkehelseinstituttet hvor de types, gjennomgår resistensbestemmelse og oppbevares i en stammebank.
Forekomst i Norge
Systemisk pneumokokksykdom har vært nominativt meldingspliktig i MSIS siden 1975. I perioden 1975-91 var kun sepsis og meningitt meldingspliktig. Nominativ meldingsplikt for tilfeller av infeksjon med penicillinresistente pneumokokker (PRP) ble innført i 1995. Fra 2005 er også smittebærertilstand med PRP meldingspliktig til MSIS.
I Norge forekommer systemisk pneumokokksykdom vanligvis som sporadiske tilfeller uten sekundærtilfeller, men utbrudd blant pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom som kryssmittes i lungeavdeling er sett her i landet. Likeledes er det sett et utbrudd av alvorlig pneumokokksykdom forbundet med sveisearbeid ved et skipsverft.
Forekomsten av invasiv pneumokokkinfeksjon i Norge var stigende fram til 2005, da nesten 1100 tilfeller ble meldt til MSIS. Etter introduksjon av 7-valent pneumokokkonjugatvaksine (PKV7) i barnevaksinasjonsprogrammet i 2006, og endringen til 13-valent pneumokokkonjugatvaksine (PKV13) i 2011 har forekomsten av invasiv pneumokokksykdom forårsaket av serotyper som inngår i vaksinene gått ned i alle aldersgrupper, ikke bare hos de vaksinerte. Dette viser at konjugatvaksinen gir god flokkbeskyttelse. Størst har nedgangen vært blant de eldste og blant barn < 2 år.
I samme periode har sykdom forårsaket av serotyper som ikke inngår i PKV13 økt, spesielt i eldre aldersgrupper. Nedgangen i invasiv pneumokokksykdom har derfor flatet ut. I perioden 2016 til 2019 ble det meldt mellom 560 og 600 tilfeller per år. Under covid-19 pandemien (2020-2021) ble antall meldte tilfeller med invasiv pneumokokksykdom i Norge nærmest halvert som følge av smitteverntiltak og redusert forekomst av andre luftveisvirus.
Per august 2022 er antall meldte tilfeller med invasiv pneumokokksykdom blant barn < 5 år tilbake til samme nivå som tidligere år. For personer ≥ 65 år er antall meldte tilfeller på vei opp, men fortsatt ikke tilbake på samme nivå som før pandemien. Det er ventet at antall tilfeller vil øke ettersom samfunnet forblir åpent igjen.
|
|
2015 |
2016 |
2017 |
2018 |
2019 |
2020 |
2021 |
2022 |
|
Under 1 år |
8 |
6 |
7 |
7 |
11 |
3 |
9 |
5 |
|
1-9 |
13 |
23 |
14 |
18 |
28 |
12 |
16 |
35 |
|
10-19 |
8 |
11 |
2 |
6 |
1 |
4 |
2 |
10 |
|
20-29 |
8 |
9 |
15 |
12 |
14 |
5 |
5 |
7 |
|
30-39 |
21 |
24 |
19 |
30 |
35 |
13 |
20 |
24 |
|
40-49 |
33 |
38 |
43 |
25 |
34 |
17 |
22 |
37 |
|
50-59 |
59 |
56 |
79 |
81 |
68 |
36 |
33 |
71 |
|
60-69 |
137 |
134 |
130 |
120 |
132 |
77 |
71 |
134 |
|
70-70 |
112 |
145 |
130 |
153 |
153 |
63 |
69 |
97 |
|
80 og over |
123 |
153 |
121 |
130 |
124 |
64 |
72 |
118 |
|
Totalt |
522 |
599 |
560 |
582 |
600 |
294 |
319 |
538 |
|
|
2015 |
2016 |
2017 |
2018 |
2019 |
2020 |
2021 |
2022 |
|
Under 1 år |
0 |
2 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
0 |
|
1-9 |
4 |
3 |
3 |
1 |
0 |
1 |
0 |
2 |
|
10-19 |
1 |
1 |
2 |
0 |
1 |
0 |
0 |
0 |
|
20-49 |
4 |
8 |
1 |
2 |
0 |
0 |
0 |
2 |
|
Over 50 |
8 |
16 |
4 |
3 |
5 |
4 |
3 |
5 |
|
Totalt |
17 |
30 |
10 |
6 |
6 |
5 |
4 |
9 |
Behandling
Ved luftveisinfeksjoner i Norge – også pneumonier – er penicillin førstevalgspreparat. Ved mistenkt systemisk sykdom skal pasienten legges inn på sykehus.
Sykdom og bærertilstand forårsaket av multiresistente pneumokokker er en allmennfarlig smittsom sykdom i smittevernloven. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. I tillegg dekker folketrygden utgifter til behandling med antiinfektive legemidler til systemisk bruk.
Forebyggende tiltak
Det finnes to typer vaksiner på det norske markedet:
- Pneumokokkpolysakkaridvaksine (PPV), som kommer i en 23-valent vaksine (PPV23/Pneumovax)
- Pneumokokkkonjukatvaksine (PKV), som kommer i en 13-valent (PKV13/Prevenar 13), en 15-valent (PKV15/Vaxneuvance) og en 20-valent (PKV20Apexxnar).
Vaksinasjon i barnevaksinasjonsprogrammet
I det norske barnevaksinasjonsprogrammet gis PKV13 ved 3,5 og 12 måneders alder.
Vaksinasjon av risikogrupper
Visse sykdommer/tilstander antas å medføre en betydelig økning i risiko for invasiv pneumokokksykdom hos alle i samme risikogruppe. Pneumokokkvaksinasjon anbefales derfor til alle personer med følgende sykdommer/tilstander:
- anatomisk eller funksjonell miltmangel
- alder ≥ 65 år
- cerebrospinalvæskelekkasje
- hivinfeksjon / AIDS
- B-cellesvikt, inkludert a- og hypogammaglobulinemi
- stammecelletransplantasjon
- hematologisk kreft (leukemi, lymfom og myelomatose)
- organtransplantasjon
- cochleaimplantat
Ved sykdommer/tilstander der det kan være stor grad av variasjon i risikoen for IPD innenfor samme risikogruppe anbefales en individuell vurdering av behovet for pneumokokkvaksinasjon. Dette gjelder personer med følgende sykdommer/tilstander:
- kronisk leversykdom
- primær eller medfødt immunsvikttilstand (unntatt B-cellesvikt)
- kreft (unntatt hematologisk)
- kronisk nyresykdom
- hjemløse og rusmisbrukere
- iatrogen immunsuppresjon (unntatt ved organtransplantasjon)
- diabetes mellitus
- cøliaki
- nedsatt ventilasjonskapasitet
- kronisk lungesykdom
- kronisk hjertesykdom
- tidligere gjennomgått pneumokokkpneumoni eller IPD
- alkoholisme
- røyking
- yrkesutøvelse med økt risiko (personell ved mikrobiologiske laboratorier og sveisere)
På grunn av serotypedekningen, anbefales det å bruke 23-valent pneumokokkonjugatvaksine (PPV23/Pneumovax) til alle personer over 2 år med behov for pneumokokkvaksine. Eventuell bruk av PKV bør være i kombinasjon med PPV23. Bruk av PPV23 og PKV i kombinasjon kan være aktuelt for å gi optimal serotypedekning og en mulig immunologisk tilleggseffekt til personer med høy risiko for systemisk pneumokokksykdom. Ved kombinasjon av PKV og PPV kan rekkefølgen ha betydning og det anbefales at PKV bør gis først i de tilfellene det er ønskelig å gi begge vaksinene. PPV23 gis minst 8 uker etter PKV.
For PPV anbefales revaksinasjon etter 6 år. For PKV er det foreløpig ikke grunnlag for å anbefale revaksinasjon etter fullført grunnvaksinasjon.
Hos voksne er målgruppen for pneumokokk- og influensavaksinasjon for stor del den samme. Det anbefales derfor at de to vaksinene tilbys samtidig til dem som ikke har fått pneumokokkvaksine tidligere.
Folketrygden yter stønad til pneumokokkvaksine til personer med hivinfeksjon, til personer uten miltfunksjon og til personer som har gjennomgått stamcelletransplantasjon (blåreseptforskriften § 4). Andre grupper må selv betale vaksinen.
Splenektomerte
Splenektomerte løper en betydelig høyere risiko enn andre for alvorlig systemisk pneumokokksykdom, med svært rask sykdomsutvikling og høy dødelighet (3;4). Splenektomerte bør derfor informeres nøye om dette, og følges jevnlig av sin lege både med tanke på vaksinasjon og tidlig antibiotikabehandling av bl.a. luftveisinfeksjoner
Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd
Ved enkelttilfeller av pneumokokkinfeksjon er det vanligvis ikke indisert med spesielle tiltak utover å vurdere om andre i samme husstand er særlig utsatt.
Ved påvist bærerskap av pneumokokker med penicillinresistens hos helsepersonell eller barnhagebarn må det gjøres en individuell vurdering av når helsearbeideren kan gå tilbake til arbeidet eller når barnet kan gå tilbake i barnehagen. Infeksjonsmedisiner eller Folkehelseinstituttet kan gi råd i en slik situasjon.
Tiltak i helseinstitusjoner
Basale smittevernrutiner. Kriterier for dråpesmitteregime ved penicillin resistente pneumokokker (PRP) er når en har identifisert isolat av pneumokokker med penicillin MIC > 2 mg/l i luftveiene.
Meldings- og varslingsplikt
Meldingspliktig til MSIS gruppe A-sykdom ved systemisk pneumokokksykdom, samt ved infeksjoner og bærerskap med penicillinresistente pneumokokker. Kriterier for melding av systemisk pneumokokksykdom er laboratoriepåvisning av Streptococcus pneumoniae fra normalt sterilt område ved isolering, nukleinsyre- eller antigenundersøkelse (ikke urin). Kriterier for melding av PRP er isolat av pneumokokker med penicillin MIC > 2 mg/l.
Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd.