Hopp til innhold

Vaksinasjon ved immunsvikt

Publisert Oppdatert

Veiledere_liggende_Vaksinasjonsveileder.png

Om vaksinasjon av personer med ulike former for immunsvikt, om vaksiner som kan være spesielt nyttige for denne gruppen og om hvilke vaksiner som ikke skal gis. Graden av immunsvikt er avgjørende for hvordan personen responderer på vaksiner. Levende vaksiner er som hovedregel kontraindisert ved immunsvikt.


Hopp til innhold


Generelt om vaksinering av personer med immunsvikt

HUSK:
- Levende bakterie- eller virusvaksiner kan gi alvorlig infeksjon hos pasienter med nedsatt immunforsvar og er derfor som hovedregel kontraindisert.
- Inaktiverte (ikke-levende) vaksiner innebærer ikke noen økt risiko for pasienter med nedsatt immunforsvar, men effekten av vaksinene kan bli mindre enn hos immunfriske.

Om immunsvikt og effekt av vaksiner

Graden av immunsvikt er avgjørende for hvordan personen responderer på vaksiner, men responsen varierer også avhengig av årsaken til nedsatt immunforsvar [1]. Responsen mot difteri-, tetanus- og inaktivert poliovaksine er ofte god. Responsen på influensavaksine, Hib-vaksine, hepatitt B vaksine og pneumokokkvaksine er langt mer usikker og ofte dårlig. I noen tilfeller kan konjugert pneumokokkvaksine være aktuelt i tillegg til polysakkaridvaksine, se kapittel om pneumokokkvaksine i Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell (FHI).

Om vurdering av risiko og nytte ved vaksinering av personer med immunsvikt

Det må vurderes både om den immunsupprimerte personen har ekstra stort behov for den beskyttelsen en vaksine kan gi, om vaksinen kan skade personen og om vaksinen vil ha effekt hos den spesielle personen. Inaktiverte (ikke-levende) vaksiner innebærer ikke noen økt risiko for pasienter med nedsatt immunforsvar. Det kan imidlertid være behov for flere doser og/eller høyere dosering. Levende bakterie- eller virusvaksiner kan i uheldige tilfeller gi alvorlig infeksjon hos pasienter med nedsatt immunforsvar og er derfor som hovedregel kontraindisert. I praksis vil sykdommene være farligere enn vaksinen, og dette må veies mot risikoen ved vaksinasjon hvis smitterisikoen er stor.

  • MMR-vaksine: Siden risikoen for å smittes med meslinger, kusma og røde hunder er liten i Norge, skal pasienter med nedsatt immunforsvar som hovedregel ikke ha MMR-vaksine. Vaksinasjon av personer i nærmiljøet (søsken) er imidlertid ekstra viktig. Det er aldri registrert smitte med vaksinevirus fra mesling-, kusma- eller rubellavaksinerte til husstandsmedlemmer. Vaksinasjonsbehovet bør revurderes før opphold i land der meslinger er vanligere (deler av Europa, Asia og Afrika).
  • Gulfebervaksine må vurderes hvis pasienten skal reise til et sted der risikoen for smitte er betydelig. Hvis det bare er behov for et sertifikat om gulfebervaksinasjon for å kunne krysse landegrenser uten at reell smitterisiko foreligger, kan personen heller får en erklæring om at det foreligger medisinsk kontraindikasjon mot gulfebervaksine, se kapittel om gulfebervaksine i Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell (FHI).
  • BCG-vaksine anbefales ikke til personer med alvorlig nedsatt immunforsvar. Barn av hivpositive mødre skal heller ikke ha BCG-vaksine før det er klart at barnet ikke er smittet. Immunsuppressiver brukt av mor under svangerskap eller amming kan føre til langvarig immunsvikt hos barnet.
  • Rotavirusvaksine anbefales ikke til personer med alvorlig nedsatt immunforsvar. Immunsuppressiver brukt av mor under svangerskap eller amming kan føre til langvarig immunsvikt hos barnet.
  • Vaksine mot vannkopper ble primært utprøvd på pasienter (mest barn) under behandling for forskjellige maligne lidelser. Vaksinen kan gis til pasienter som har vært i remisjon i et halvt år og har mulighet for å ta korte opphold i behandlingen med immunsupprimerende legemidler, se kapittel om varicella- og herpes zostervaksine i Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell (FHI).
  • Influensavaksine bør hvert år tilbys pasienter med immunsvikttilstander, inkludert legemiddelindusert immunsvikt.
  • Oral poliovaksine (OPV) er kontraindisert ved alle immunsvikttilstander. OPV er ikke tilgjengelig i Norge.
  • Meningokokkvaksine bør tilbys personer med medfødt eller ervervet komplementdefekt.

Alvorlig kombinert immunsvikttilstand (Severe combined immunodeficiency - SCID)

Levende bakterie- eller virusvaksiner kan i uheldige tilfeller gi alvorlig infeksjon hos pasienter med SCID og barn med denne diagnosen har derfor en absolutt kontraindikasjon mot levende vaksiner.  Fra 2018 omfatter nyfødtscreeningen i Norge test for SCID.  Barn med positiv SCID-test legges straks inn i sykehus og kontraindikasjonen mot levende vaksiner formidles da til foreldrene. Helsestasjonen og fastlege får denne informasjonen gjennom epikrise fra sykehuset, eventuelt også ved at sykehuset i tillegg tar direkte kontakt. Diagnosen vil stilles i god tid før barnet er 6 uker gammelt, og helsestasjoner som ikke har blitt kontaktet innen denne alderen kan gå utfra at det ikke er mistanke om SCID. Dersom barnet har medisinsk behov for tidligere vaksinasjon, for eksempel BCG-vaksine på grunn av reise til land med særlig høy forekomst av tuberkulose, må svaret på test for SCID innhentes først.

Medfødt eller ervervet komplementdefekt

Personer som har arvelige mangler i noen deler av komplementsystemet (defekter i TCC (C5, C6, C7, C8, C9), properdin, faktor D, faktor H og C3) har økt risiko for meningokokksykdom. Dette gjelder også personer som behandles med legemidler som spesifikt hemmer komplementsystemet. Spesielt eculizumab (Soliris®), et rekombinert humanisert monoklonalt IgG-antistoff, binder spesifikt til C5 og hindrer dannelse av det terminale komplementkomplekset (TCC).

Personer som tilhører disse gruppene bør tilbys vaksinasjon med meningokokkvaksine.

Hiv-infeksjon

Hivpositive personer bør følge vanlig barnevaksinasjonsprogram (unntatt BCG-vaksine) og i tillegg få tilbud om vaksine mot influensa og pneumokokksykdom. Pneumokokkvaksinen dekkes av Folketrygden og rekvireres fra Folkehelseinstituttet på blå resept. Det er vist at MMR-vaksine og vaksine mot rotavirus tåles godt, også av personer med symptomer på immunsvikt. Hivpositive personer uten immunsvikt som ikke har gjennomgått varicella kan få varicellavaksine. Det frarådes imidlertid å gi andre levende vaksiner (som BCG, gulfeber, peroral tyfoidvaksine). Hepatitt B-smitte kan gi meget alvorlig sykdom, og vaksine er derfor viktig for hivpositive.

Høydosebehandling med stamcellestøtte (benmargstransplantasjon / stamcelletransplantasjon)

Hos mange stamcelletransplanterte pasienter forsvinner målbare antistoffer mot sykdommer de tidligere er vaksinert mot i løpet av det første året etter fullført behandling. Stamcelletransplanterte pasienter bør derfor tilbys ny, fullstendig basisvaksinasjon med flere av vaksinene de tidligere har fått gjennom barnevaksinasjonsprogrammet. Det foreligger ingen evidens for at vaksinasjon av donor gir bedre beskyttelse mot vaksineforebyggbare sykdommer hos stamcelletransplanterte [2]. Begrensede data kan tyde på at det kan være en fordel å vaksinere mot influensa før planlagt stamcelletransplantasjon dersom det er mulig [3].

Pasienter som har gjennomgått autolog (egen benmarg) eller allogen (fra donor) stamcelletransplantasjon følger stort sett de samme vaksinasjonsanbefalingene, se Tabell 2. De ulike sykehusene i Norge har utarbeidet retningslinjer for revaksinasjon etter stamcelletransplantasjon som er i tråd med internasjonale anbefalinger. Den enkelte pasient skal forholde seg til vaksinasjonsregimet som er forordnet fra eget sykehus da det er behandlende lege som har ansvaret for ordinasjon av vaksinasjon. Det bør tilstrebes at stamcelletransplanterte barn følger barnevaksinasjonsprogrammet videre iht. alder, dersom det er mulig, så snart de har fullført nødvendig basisvaksinasjon.

Pasienter som har kronisk graft versus host disease (GVHD) og/eller får immunsuppressiv behandling, anbefales som hovedregel ikke å få levende vaksiner, men både MMR-vaksine og varicellavaksine ser ut til å være effektive og ufarlige for pasienter uten kronisk GVHD eller immunsupprimerende behandling [4].

Vaksiner mot difteri, tetanus, pertussis, polio, hib, meslinger, røde hunder, kusma, varicella og pneumokokksykdom dekkes på blå resept § 4 [5]. For utvalgte grupper dekkes også vaksine mot hepatitt B på blå resept. Mer informasjon i Kapittel om Bestilling og utsending av vaksiner, immunglobuliner og sera i Vaksinasjonsveilederen

Influensavaksine tilbys til redusert pris. Øvrige vaksiner tilbys til fullpris og må betales av pasienten.

Alle nærkontakter av stamcelletransplanterte pasienter bør anbefales relevant vaksinasjon (årlig influensavaksine, varicellavaksine til seronegative nærkontakter, kikhoste, MMR).

Tabell 1. Vaksinasjonsanbefalinger for pasienter som har gjennomgått autolog eller allogen stamcelletransplantasjon [6].

Vaksine Hvem

Antall 
doser

Tidspunkt etter stamcelle-transplantasjon

Pneumokokk konjugat

(Prevenar 13 (PKV13))
Alle 1 3, 4, og 5 md

Pneumokokk polysakkarid

(Pneumovax (PPV23))

Individuell vurdering 1

12 md

Minst 8 uker etter siste dose PKV13 (se ovenfor)

Individuell vurdering: ved GVHD* gis PKV13 istedenfor PPV23
Influensa (Sesongvaksine, inaktivert. Levende nasal influensavaksine er kontraindisert) Alle 1

4-6 md (ved utbrudd lokalt ned til 3 md)

En dose til alle over 9 år.

To hele doser til barn 3-9 år, minst 4 ukers intervall

To halve doser til barn 6-36 md, minst 4 ukers intervall
Difteri/Tetanus/-Pertussis/polio + Haemophilus influenzae type b (Hib) (Tetravac + Act-Hib) Alle 3 6, 7 og 12 md
Humant papillomavirus (Cervarix eller Gardasil 9)

Alle opp til 20 års alder gjennom BVP*

Individuell vurdering til andre
3

6, 7 og 12 md (Cervarix)

6, 8 og 12 md (Gardasil 9)
Hepatitt B (f.eks. Engerix-B)

Alle født etter 1.november 2016 og personer med foreldre født utenfor  lavendemisk område opp til 20 års alder gjennom BVP*

Individuell vurdering til andre. Dekkes på blå resept til enkelte grupper.
3

6, 7 og 12 md

 

Individuell vurdering, mer informasjon i Kapittel om Bestilling og utsending av vaksiner, immunglobuliner og sera i Vaksinasjons-veilederen.
Meslinger, kusma og røde hunder (M-M-Rvaxpro, Priorix)

Individuell vurdering til seronegative mot meslinger som ikke har noen av følgende:

- kronisk GVHD**

- immuno-suppressiv behandling

- tegn til tilbakefall av grunnsykdom
1-2

24 md (oppstart for første dose)

I BVP*: 2 doser med minst 3 md intervall

>20 år: én dose

Vannkopper (Varilrix eller Varivax)

Individuell vurdering til seronegative mot vannkopper som ikke har noen av følgende:

- kronisk GVHD**

- immuno-suppressiv behandling

- tegn til tilbakefall av grunnsykdom
2

24 md (oppstart for første dose). Minst 4 ukers intervall til dose 2.

*BVP: Barnevaksinasjonsprogrammet; *GVHD: Graft versus host disease

Organtransplantasjon

Etter organtransplantasjon forventes livslang immunsupprimerende behandling. Det medfører dårligere immunrespons på vaksiner. Oppdatering av programvaksinene og andre aktuelle vaksiner (f. eks. hepatitt A-, hepatitt B- og pneumokokkvaksine) bør derfor gjøres før transplantasjon. Varicella-zoster seronegative bør om mulig få varicellavaksine i god tid før transplantasjonen, siden levende vaksiner er kontraindisert etter transplantasjon. Varicellavaksine bør også vurderes for seronegative familiemedlemmer. Pneumokokkvaksine bør tilbys før behandling med immunsupprimerende legemidler begynner hvis pasientens tilstand tillater det. Hvis ikke, bør det tilbys mens behandlingen pågår. Personer med nyresvikt responderer dårlig på vaksiner både før og etter transplantasjon, mens pasienter med leversvikt har bra respons på noen vaksiner. Influensavaksine bør tilbys før hver sesong.

Referanser

1. Ljungman P. Vaccination of immunocompromised patients. Clinical Microbiology and Infection 2012;18(Suppl 5):93-9.

2. Muhsen IN, Aljurf M, Wingard JR, Poland GA, Komanduri KV, Whitaker JA, et al. Vaccinating donors for hematopoietic cell transplantation: A systematic review and future perspectives. Vaccine. 2018;36(41):6043-52.

3. Ambati A, Boas LS, Ljungman P, Testa L, de Oliveira JF, Aoun M, et al. Evaluation of pretransplant influenza vaccination in hematopoietic SCT: a randomized prospective study. Bone marrow transplantation. 2015;50(6):858-64.

4. Ljungman P. Vaccination of immunocompromised patients. Clinical microbiology and infection : the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2012;18 Suppl 5:93-9.

5. Forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler mv. (blåreseptforskriften), FOR 2007-06-28-814. FOR 2007-06-28 nr 814. Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2007-06-28-814

6. Carreras E, Dufour C, Mohty M, Kröger N, editors. The EBMT Handbook: Hematopoietic Stem Cell Transplantation and Cellular Therapies. Cham, Switzerland: Springer Nature Switzerland AG; 2019.