Pasientens risiko for å smitte andre og risiko for å selv bli smittet, bør vurderes for den enkelte pasient ved kontakt med helsetjenesten og fortløpende før enhver pasientinteraksjon under oppholdet/kontakten. Risikovurderingen benyttes blant annet som grunnlag ved plassering av pasienten. Helsepersonells evne til å gjennomføre risikovurdering og iverksette passende tiltak, er avgjørende for å redusere risikoen for smitte og infeksjonssykdom for pasienter, besøkende og ansatte.^1-5

Kapittelet omhandler vurderinger og tiltak som bør gjennomføres for alle pasienter i forkant av plassering, uavhengig av infeksjonsstatus. Ved kjent eller mistenkt smitte med isoleringstrengende diagnoser bør i tillegg isoleringsregimer iverksettes. Isoleringsregimene omtales nærmere i Isoleringsveilederen (Smittevern 9)¹ og i de aktuelle sykdomskapitlene i Smittevernveilederen.⁶

Oppsummering av anbefalinger for pasientplassering

• Organiser lokalene, eksempelvis plassering av stoler i felleslokaler, på en slik måte at man i størst mulig grad unngår tett ansikt til ansikt kontakt over tid.
• Informer pasienter og andre besøkene om viktigheten av å holde ekstra avstand til andre ved mistanke om smittsom sykdom, eksempelvis ved luftveissymptomer, oppkast og diaré.⁵
• Etabler rutiner for fortløpende vurdering av pasienter ved ankomst og fortløpende under oppholdet med tanke på om de kan utgjøre en risiko for smittespredning, slik at forebyggende tiltak kan iverksettes ved behov. Dette kan blant annet være aktuelt ved oppkast, luftveissymptomer, diaré, sårsekresjon og spredning av andre kroppsvæsker som kan gi opphav til infeksjon.^1-3,5
• Etabler rutiner for fortløpende vurdering av pasienter ved ankomst med tanke på om de er ekstra utsatt for selv å bli smittet (immunsvekket), og derfor bør holdes adskilt fra andre pasienter.^1,3
• Etabler rutiner for iverksettelse av isoleringsregime ved kjent/mistenkt smitte med isoleringstrengende diagnoser.^1-5
• Etabler gode håndhygienefasiliteter for pasienter, besøkende og ansatte.^6-7

Avstand og risiko for kryssmitte

Kryssmitte skjer ved direkte smitteoverføring mellom personer, oftest under tett kontakt, eller via et forurenset mellomledd. Eksempel på direkte smitteoverføring er pasienter med luftveissykdom som hoster, nyser eller snakker i tett nærhet til en annen pasient som så inhalerer smittestoffer eller får det deponert på slimhinner i øyne, nese eller munn.

Eksempel på indirekte smitteoverføring er når smittestoff fra en pasient, eksempelvis fra luftveissekret, avføring eller sårsekret, når en pasient via et forurenset mellomledd som helsepersonells hender, inventar eller utstyr.Les mer om smittemåter i kapittelet om Personlig beskyttelsesutstyr.

Risikoen for kryssmitte mellom to pasienter reduseres med økende avstand.^9-10 Risikovurdert pasientplassering er derfor et viktig smitteforebyggende tiltak i helsetjenesten. 

Anbefalinger for pasientplassering i helsetjenesten

Informasjon til pasienter med symptomer på smittsomme sykdommer

En andel av pasientene som oppsøker helsetjenesten har smittsomme sykdommer som luftveisinfeksjoner og magetarminfeksjoner. Risiko for smitte reduseres ved økt avstand.^9-10Alle enheter innen helsetjenesten bør ha på plass systemer som sikrer at pasientene som oppsøker tjenesten er informert om at de må ta ekstra hensyn dersom de har mistanke om smittsom sykdom, eksempelvis ved plassering på venterom. Informasjon kan for eksempel formidles til pasientene ved timeinngåelse, via informasjonsskriv og ved bruk av plakater på venterom.⁵

Organisering av lokaler og fasiliteter

Innen helsetjenesten er det ofte mange personer tilstede på små områder, som venterom.

Smitte kan også forekomme fra a- og presymptomatiske smittebærere. Det er derfor viktig at man i størst mulig grad organisere tjenestene slik at tett kontakt mellom pasienter over tid reduseres, også når det ikke er symptomer på smittsom sykdom. Man bør eksempelvis organisere sitteplasser på venterom og senger på flersengsstuer på en slik måte at man unngår at pasientene oppholder seg tett ansikt til ansikt.

I den norske byggveilederen for smittevern¹¹gis det ingen anbefalinger for avstand mellom sitteplasser eller senger i sykehus. Arbeidstilsynet anbefaler at det er et belte på 150 cm med fri plass langs begge langsidene av sengen, et belte på 140 cm i fotenden, samt 15-30 fra hodeende til vegg. Rådene gis ikke av smittevernhensyn, men for å sikre pasienter og personell nok plass til bevegelse og utførelse av oppgaver.  I de skotske anbefalingene vises det til at det er konsensus om at areal avsatt til sykehusseng (pasientsonen)  på en flersengsstue minimum må være 3.6 meter bred og 3.7 meter dyp. De påpeker at anbefalinger som gis i byggveiledere hovedsakelig er basert på ergonomiske forhold, heller enn hensyn til smittevern, men at avstandens betydning for smittevern også nevnes som et viktig argument i regelverket.³  

Håndhygiene er et viktig tiltak for å redusere risikoen for indirekte kontaktsmitte.^7-8 Se Nasjonal veileder for håndhygiene i helsetjenesten for anbefalinger om plassering av håndhygienefasiliteter for pasienter, besøkende og ansatte.

Risikovurdering for den enkelte pasient

For å redusere risikoen for kryssmitte bør det ved alle enheter innen helsetjenesten være etablerte rutiner for å gjennomføre risikovurdering knyttet til den enkelte pasient, ved ankomst og fortløpende under oppholdet/kontakten. Risikovurderingen bør inkludere en analyse av om det er faktorer hos pasienten som medfører at pasienten kan ha en økt risiko for å smitte andre, og om pasienten selv har en økt risiko for å bli smittet av andre.^1-5

Pasienter som kan forurense omgivelsene med urin, avføring, oppkast, luftveissekreter, puss eller andre kroppsvæsker på grunn av sykdom eller at pasienten ikke ivaretar vanlige hygieniske prinsipper, kan utgjøre en økt risiko med tanke på kryssmitte, og det må gjøres en vurdering av om pasientene bør plasseres på enerom for å hindre smittespredning til andre pasienter og miljøet. Graden av fare for kryssmitte er i hvert enkelt tilfelle avhengig av hvilke smittestoffer som er aktuelle, hvordan disse utskilles og spres fra pasienten, og i hvilken grad det er mulig å få kontroll over spredningen. Dette avhenger bl.a. av den mengde smitteførende puss, sekret, ekspektorat, avføring o.a. som skilles ut.^1-5

Enkelte pasienter er mer utsatt for å utvikle infeksjoner enn andre, eksempelvis pasienter med svekket immunforsvar grunnet sykdom eller medikamentell behandling. Behovet for ekstra skjerming ved plassering, eventuelt på enerom, må vurderes med bakgrunn i pasientens helsetilstand og risikofaktorer knyttet til de øvrige pasientene.^1,3

Vurderingen av den enkelte pasienten gir, sammen med en vurdering av pasientgruppen som helhet, viktig informasjon som må legges til grunn ved plassering av pasientene.^1,3

Kjent eller mistenkt smitte med isoleringstrengende diagnoser

Pasienter som kan ha en kryssinfeksjonsrisiko, der basale smittevernrutiner ikke er tilstrekkelig for å forebygge smittespredning, bør isoleres ved ankomst inntil kliniske prøver/screening er utført og svar foreligger. Om prøvesvarene bekrefter isoleringstrengende diagnose opprettholdes isoleringen i henhold til gjeldende rutiner.^1-5 Isoleringsregimene omtales nærmere i Isoleringsveilederen (Smittevern 9)¹ og i de aktuelle sykdomskapitlene i Smittevernhåndboka (Smittevern 18).⁵ 

Dersom det ikke er tilstrekkelig antall enerom og isoleringsrom ved enheten, bør beslutninger om tildeling av rom tas basert på en grundig risikovurdering av pasientgruppen som helhet, basert på eventuelt fare for kryssmitte for hver enkelt pasient. Risikovurdering bør inkludere vurdering av smittevei og potensiell spredning av infeksjonen sammen med risikofaktorer som eksponering for blod og kroppsvæsker. ^1-5

Eksempler på når isolering bør vurderes er pasienter:^1-4,6,12-14

• med symptomer med luftveissymptomer, feber, oppkast, løs avføring eller diaré 
• med kjent (laboratoriebekreftet) eller mistenkt smittsom mikrobe som er anbefalt smitteisolert i henhold til råd i smitteveileder, eller isoleringsveileder som for eksempel pasienter med influensa, vannkopper, kikhoste mfl.
• med kjent eller mistenkt infeksjon eller bærerskap med en resistent mikrobe som MRSA, ESBL, ESBL-Karba, VRE med flere.
• som har vært nærkontakt med en person som har blitt kolonisert eller infisert med resistent mikrobe siste 12 månedene
• som har vært innlagt eller fått behandling i helsetjenesten utenfor Norden de siste 12 månedene (inkludert de som har fått dialyse og omfattende tannbehandling)