Hopp til innhold

Langvarig smerte

Publisert Oppdatert

Rundt 3 av 10 voksne oppgir at de har langvarig smerte. Dette er enten smerte som er til stede hele tiden eller som kommer og går. Smerte er en meget viktig årsak til langtidssykefravær og uførhet.

Rundt 3 av 10 voksne oppgir at de har langvarig smerte. Dette er enten smerte som er til stede hele tiden eller som kommer og går. Smerte er en meget viktig årsak til langtidssykefravær og uførhet.


illustrasjon pain
Langvarig smerte kan gi dårligere søvn og føre til sykmeldinger og uføretrygd. Smerter i muskler og ledd er den vanligste typen langvarig smerte. . Copyright: Norwegian Institute of Public Health/fetetyper.no

Hovedpunkter

  • Rundt 30 prosent av norske befolkningen oppgir at de har langvarig smerte.
  • Det ser ut til å ha vært en svak økning i forekomsten av langvarig smerte de senere årene.
  • Flere kvinner enn menn rammes.
  • Smerte i muskel- og skjelettsystemet er den vanligst typen langvarig smerte.
  • Cirka 50 prosent av uførhetstilfellene kan tilskrives langvarig smerte, viser helseundersøkelsene i Trøndelag og Tromsø.
  • Også mange tilfeller av langtidssykefravær skyldes langvarig smerte.

Om langvarig smerte

Langvarig smerte er definert som vedvarende eller stadig tilbakevendende smerter med varighet på tre måneder eller mer (se faktaboks)(Treede, 2015). Vanligst er smerte i muskel- og skjelettsystemet, men smerter fra andre vevstyper er også hyppig forekommende, blant annet smerter fra indre organer. Det er vanlig å skille mellom to hovedtyper langvarig smerte:

  • Nevropatisk smerte er smerte som skyldes skade i nervesystemet. Vanlige årsaker er fysiske traumer, kirurgi og amputasjoner, hjerneslag, sykdommer som rammer nervesystemet og senskader etter cellegiftbehandling.
  • Nosiseptiv eller inflammatorisk smerte er smerte som skyldes skader eller sykdom i vev, som f.eks. betennelsesreaksjoner i muskulatur, artrose eller leddgikt.

Mer detaljerte klassifikasjonssystemer skiller mellom flere hundre smertetilstander, basert på anatomisk plassering, antatte årsaksforhold og/eller totalt symptombilde (Loeser, 2014). Langvarig smerte blir innført som egen hoveddiagnose, med syv underdiagnoser i 11. utgave av diagnosesystemet International Classification of Diseases (ICD), utarbeidet av Verdens Helseorganisasjon (Treede, 2015).

Akutt smerte, langvarig smerte og smertefølsomhet

Akutt smerte er et varsel om sykdom eller skade og gjør at vi treffer tiltak for å beskytte kroppen, f.eks. at vi trekker hånden vekk fra en varm kokeplate eller skifter stilling når vi overbelaster ledd. For de fleste akutte smerter finnes det effektiv medikamentell behandling.

Langvarig smerte er smerte som varer utover den akutte sykdomsfasen og er normalt lite formålstjenlig. Behandling er langt mer krevende, og årsaksmekanismene er sammensatte.

Smertefølsomhetvarierer betydelig fra person til person. En og samme skade kan fremkalle sterk smerte hos en person, mens en annen ikke føler smerte i det hele tatt. De fleste langvarige smertetilstander er forbundet med økt smertefølsomhet. 

Datagrunnlag

Helseundersøkelsene i Nord-Trøndelag (HUNT), Tromsøundersøkelsen, og offentlige tall fra NAV er benyttet som kilder for forekomsten av langvarig smerte i befolkningen og konsekvenser.

Reseptregisteret er kilde for data om legemiddelbruk.

I tillegg benyttes ulike forskningsrapporter, se referanser i teksten.

Status og utvikling over tid: Én av tre har langvarig smerte

  • Rundt 30 prosent av den voksne befolkningen i Norge oppgir at de har langvarig smerte (Breivik, 2006; Landmark, 2012; Rustoen, 2004). Hvor mange av disse som har alvorlige behandlingstrengende smerter, og hvor mange som får effektiv behandling er usikkert.

Tall på forekomst varierer betydelig nasjonalt og internasjonalt, trolig som følge av forskjeller i metodikk og definisjoner, og det er behov for grundigere studier for å få sikker kunnskap om omfanget (Steingrimsdottir, 2017).

  • Smerter er trolig den vanligste grunnen til at pasienter oppsøker helsevesenet.

I Sverige har man funnet at 28 prosent av pasientene i allmennpraksis har en eller flere smerterelaterte diagnoser (Hasselstrom, 2002). Tilsvarende tall er vist fra Danmark (Eriksen, 2003), mens man i Norge ikke har tall for dette. Fra Danmark er det også vist at pasienter med langvarig smerte har fire til fem ganger flere liggedøgn på sykehus enn befolkningen for øvrig (Becker, 1997).

Utvikling over tid

Selv om vi de siste tiårene har fått effektiv behandling for enkelte smertetilstander, som f.eks. leddgikt og migrene, er det ikke holdepunkter for at behandlingen har ført til lavere  forekomst av langvarig smerte generelt. Data fra Tromsøundersøkelsen tyder tvertimot på en svak økning de senere årene, se figur 1. Tilsvarende økning sees i forekomsten av muskel- og skjelettsmerter i Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag (Hagen, 2011). Folkehelserapporten har et eget kapittel om muskel- og skjelettlidelser .

Smerter_fig1_FHR.jpg

Figur 1Forekomst av langvarig smerte i ulike aldersgrupper i Tromsøundersøkelsen i 2007-2008 og 2015-2016.  Kilde: Den 6. og 7. Tromsøundersøkelsen.

Flere kvinner enn menn rammes

Langvarig smerte er mer utbredt blant kvinner enn menn (Fillingim, 2009; Steingrimsdottir, 2017). Kjønnsforskjellene er moderate når det gjelder smerte generelt, men betydelig større for smerter som er utbredt flere steder i kroppen (Mansfield, 2016), se figur 2.

Forskjellen mellom kjønnene gjenspeiles også i uførestatistikken der mer enn dobbelt så mange kvinner som menn har muskel- eller skjelettsykdom som hoveddiagnose (NAV.no). For slike sykdommer er som regel smerte det viktigste og enkelte ganger det eneste symptomet.

Kjønnsforskjellene er også vist når smertefølsomhet måles i laboratorieforsøk (Ostrom, 2017) og sees også hos dyr (Sorge, 2017). Økt smertefølsomhet antas å være en viktig faktor for utvikling av langvarig smerte (Greenspan, 2013).

Dyreforskning tyder på at kjønnsforskjellene for både akutt og langvarig smerte blant annet avhenger av kjønnsforskjeller i immunforsvaret (Sorge, 2011; Sorge, 2015). 

Smerter_fig2_FHR.jpg

Figur 2. Prosent kvinner og menn med langvarig smerte og smertefølsomhet. Utbredt langvarig smerte er definert som smerte på 5 eller flere steder på kroppen av totalt 15. Sterk langvarig smerte er definert som smerte med styrke på 6 eller mer på en skala fra 0-10. Smertefølsomhet er målt med kuldestimulering av hånden der personer som avbryter før 106 sekunder anses som smertefølsomme. Kilde: Tromsøundersøkelsen (Tromsø 6, 2007-08).

Forekomst i ulike aldersgrupper

Forekomsten av mange smerterelaterte lidelser, som for eksempel artrose, øker jevnt gjennom hele livsløpet(Zhang, 2010). Bruken av smertestillende medisiner øker også med alderen, med størst økning fram til 40-50-årsalderen, se figur 3a-b. For enkelte tilstander ser en imidlertid en nedgang ved høyere alder. Det gjelder f.eks. forekomsten av migrene hos kvinner som avtar fra 50 årene og utover (Buse, 2012; Pavlovic, 2017). Totalt sett viser de fleste befolkningsundersøkelser at forekomsten av langvarig smerte flater ut ved høyere alder (Fillingim, 2017).

Hos de eldste og de yngste er det imidlertid stor usikkerhet knyttet til forekomsten av langvarig smerte fordi disse aldersgruppene i liten grad deltar i befolkningsundersøkelser, og fordi legemiddelbruk på sykehus og sykehjem ikke registreres på individnivå.

Langvarige smerter hos sykehjemspasienter med demens er dessuten underrapportert og trolig feildiagnostisert som angst og agitasjon (Husebo, 2011).

Smerter_fig3a_FHR.jpg
Smerter_fig3b_FHR.jpg

Figur 3a, 3b. Prosentandelen menn og kvinner i ulike aldersgrupper som fikk utlevert smertestillende på resept i 2016. Smertestillende legemidler deles gjerne inn i ikke-opioider og opioider (morfinliknende stoffer). Kilde: Reseptregisteret.

Geografiske forskjeller i Norge

Det er til dels store forskjeller mellom fylker når det gjelder bruken av sterke smertestillende legemidler, se figur 4, men det er usikkert om dette skyldes forskjeller i sykelighet, forskrivningspraksis eller andre faktorer.

Smerter_fig4_FHR.jpg

Figur 4. Aldersjustert andel (‰) av befolkningen i de ulike fylkene som fikk utlevert opioider (morfinliknende stoffer) i 2016: Kilde: Reseptregisteret. Kartgrunnlag: Kartverket.

Store forskjeller mellom nordiske land

I en direkte sammenlikning av 15 europeiske land hadde Norge høyest forekomst av langvarig smerte(Breivik, 2006). Når det gjaldt forekomsten av moderat til sterk langvarig smerte, som i Norge lå på rundt 30 prosent, var tilsvarende tall i de andre skandinaviske landene 16-19 prosent, se figur 5. Denne studien har metodiske svakheter, og det er derfor knyttet usikkerhet til funnene.

Sosioøkonomiske forskjeller

  • Det er en klar sammenheng mellom langvarig smerte og sosioøkonomiske faktorer som utdanning, inntekt, og yrkesstatus, med mer smerte hos svakere grupper (Bonathan, 2013). 
  • Regelmessig bruk av sterke smertestillende midler (opioider) ses hyppigere hos personer med lavere inntekt og utdanningsnivå (Svendsen, 2014).

Det er lite kunnskap om årsakene og mekanismene bak denne sammenhengen. På den ene siden kan yrkesbelastninger og livsstil hos dem med lav inntekt og utdanning bidra til smerte. For eksempel er ryggsmerter vanligere blant personer med tungt fysisk arbeid, mens nakkesmerter er vanligere blant personer med stillesittende arbeid (Veiersted, 2017). På den andre siden kan langvarig smerte føre til frafall fra utdanning og arbeidsliv.

Smerter_fig5_FHR.jpg

Figur 5. Andel av befolkningen som oppgir å ha hatt moderat til sterk smerte i 6 måneder eller mer i Danmark, Sverige, Finland og Norge. Kilde: Breivik et al 2006.

Sykdomsbyrde, sykefravær og uføretrygd

Selv om samlet sykdomsbyrde for langvarig smerte ikke har vært beregnet, viser tallene for enkeltlidelser at smertetilstander er den klart største årsaken til ikke-dødelig helsetap i Norge. Muskel- og skjelettsykdommer og migrene står for mer enn en fjerdedel av helsetapet (FHI, 2017). Tilsvarende resultater er funnet internasjonalt (GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators, 2016).

Dødelighet. Langvarig smerte er forbundet med økt dødelighet. Forskningsgrunnlaget for dette er særlig sterkt når det gjelder utbredt smerte.

  • En metaanalyse av  studier som inkluderte mer enn en halv million deltakere, fant nærmere to og en halv ganger høyere dødelighet hos mennesker med utbredt smerte (Macfarlane, 2017).

Det er særlig dødsfall fra hjerte- og karsykdom og åndedrettsykdommer som er økt hos personer med utbredt smerte, mens effektene for kreft er mindre. En del av sammenhengen kan forklares av at langvarig smerte fører til usunn livsstil, men selv når man tar høyde for dette, er dødeligheten fra hjerte-, kar- og lungesykdommer nesten doblet blant personer med utbredt smerte.

Selvmord. Langvarig smerte er forbundet med betydelig økt selvmordsfare, og analyser viser at denne økte risikoen opptrer uavhengig av psykisk helse, sosioøkonomiske faktorer og rusmisbruk (Racine, 2017).

Sykefravær og uførhet

  • Muskel- og skjelettsykdommer er hoveddiagnose ved 35-45 prosent av legemeldt sykefravær i Norge og er registrert diagnose i 29 prosent av uføretrygd-tilfellene (NAV.no)
  • Samlet oversikt som inkluderer andre smertetilstander, foreligger ikke.

Befolkningsundersøkelser tyder på at tallene ovenfor er for lave. Både Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag og Tromsøundersøkelsen viser at rundt 50 prosent av uførhetstilfellene kan tilskrives langvarig smerte (Landmark, 2013; Nielsen, 2013). I 2017 var det i Norge 325 900 som fikk uføretrygd (NAV.no).

Totale samfunnskostnader. Samlet kostnadsanalyse for langvarig smerte er ikke gjennomført i Norge.

  • En grundig analyse i USA konkluderte med at langvarig smerte koster samfunnet minst 4,3 prosent av brutto nasjonalprodukt årlig (IOM, 2011). Overført til norske forhold tilsvarer dette minst 135 milliarder kroner årlig (basert på 2015 tall).

Behandling

I internasjonale retningslinjer for behandling av langvarig smerte anbefales det ofte en kombinasjon av tilnærminger (IASP-Pain.org). Disse inkluderer gjerne en eller flere av følgende: behandlingsrettet mot den primære sykdommen som gir smerte, smertestillende legemidler, kirurgiske teknikker, stimuleringsteknikker, fysioterapi, og psykologiske tilnærminger og mestringstrening.

Smertestillende legemidler

Smertestillende legemidler er blant de mest brukte legemidlene. I 2016 fikk i overkant av 1,24 millioner nordmenn utlevert et smertestillende legemiddel på resept. De fleste reseptene gjelder kortvarig behandling av akutt smerte (FHI, 2018).

De vanligste smertestillende legemidlene deles gjerne inn i ikke-opioider og opioider (morfinliknende stoffer). I tillegg brukes mer spesialiserte legemidler.

Opioider brukes fortrinnsvis til å behandle sterkere smerter. Selv om opioider har en betydelig effekt på akutt smerte og er helt avgjørende i kreftbehandling, er bruken av opioider i behandling av langvarig smerte omdiskutert. Kunnskapsoppsummeringer tyder på at disse legemidlene har liten og usikker effekt på langvarig smerte, mens bivirkningene derimot er godt dokumenterte og er til dels svært alvorlige (Chou, 2015).  

Opioid-epidemien i USA

Reseptutskrivingen av opioider i USA og flere andre land har kommet helt ut av kontroll.

Bruk av smertestillende opioider har blitt et større rusproblem enn heroin og fører til cirka 30 000 dødsfall årlig i USA (Vadivelu, 2018).

Selv om vi observerer en viss økning i bruk av sterke opioider også i Norge, har vi så langt ikke sett den samme utglidningen som i USA. Mindre enn 1 prosent av befolkningen er regelmessige brukere av opioider, og det er ikke holdepunkter for omfattende misbruk. Likevel må utviklingen følges nøye (Svendsen, 2012).

Årsaker og risikofaktorer

Risikofaktorene for utvikling av langvarig smerte ser i stor grad ut til å være de samme uansett hvor i kroppen smerten sitter og uansett diagnose (Vehof, 2014; Williams, 2010). Det bør presiseres at dette gjelder risikofaktorer for langvarig smerte, og ikke nødvendigvis for de sykdommene eller tilstandene som forårsaker smertene.

Genetikk

Både arv og miljø har betydning for langvarig smerte, men det genetiske bidraget varierer kraftig. Fibromyalgi og migrene er blant de smertetilstandene som har høyest arvelighet, rundt 50-60 prosent (Nielsen, 2012). Andre tilstander, for eksempel irritabel tarm-syndrom, ser ut til å være langt mindre arvelig og mer avhengig av miljøfaktorer.

Tvillingforskning tyder på at gener som disponerer for langvarig smerte, i stor grad er de samme for forskjellige smertetilstander (Kato, 2009; Vehof, 2014; Williams, 2010). Dette er trolig hovedforklaringen på at personer med én smertetilstand har høy risiko for å utvikle andre tilstander, f.eks. at pasienter med fibromyalgi også har irritabel tarmsyndrom og kronisk hodepine.

Flere gener som har betydning for utvikling av langvarig smerte og for smertefølsomhet, er identifisert (Diatchenko, 2005; Sorge, 2012). Det er også funnet gener som har kjønnsspesifikke effekter på smerte (Sorge, 2011).

Immunmekanismer

Immunologiske (inflammatoriske) mekanismer bidrar til mange smertetilstander. Også for smertetilstander med ukjent årsak, som f.eks. fibromyalgi, finner man tegn til kroniske betennelsesreaksjoner (Backryd, 2017; Linnman, 2011). Det er også vist at kronisk betennelse er forbundet med økt smertefølsomhet (Schistad, 2017).

Smertefølsomhet

Mennesker med langvarig smerte har økt smertefølsomhet, målt med eksperimentelle metoder (Joharatnam, 2015; Plesner, 2018; Stabel, 2013). Langvarig bruk av smertestillende medisiner er også forbundet med økt smertefølsomhet (Samuelsen, 2017). Det er foreløpig usikkert i hvilken grad disse sammenhengene skyldes at man blir mer smertefølsom av å oppleve smerte over tid, eller om økt smertefølsomhet gir økt risiko for langvarig smerte.

Fysisk miljø

Det er klar sammenheng mellom fysiske belastninger og langvarig smerte, og en ser høyere forekomst av enkelte smertetilstander i noen yrker (Veiersted, 2017). For eksempel er smerter i korsryggen vanligst blant yrkesgrupper som utfører tungt fysisk arbeid (Tynes, 2008).

Bivirkning av behandling

  • Langvarig smerte kan også være en bivirkning av behandling, som kirurgi, strålebehandling eller legemiddelbruk.
  •  For enkelte kirurgiske prosedyrer utvikler opptil halvparten av pasientene langvarig nevropatisk smerte (Kehlet, 2006).
  • Nervopatisk smerte er en vanlig bivirkning av cellegiftbehandling, og for enkelte cellegifter utvikler flertallet av pasientene langvarig nevropatisk smerte (Brozou, 2017). Med stigende antall kreftoverlevende er dette en økende utfordring for pasienter, pårørende og helsetjeneste.

Overvekt og levevaner

Overvekt gir økt belastning på skjelettet og dermed økt risiko for en rekke smertetilstander i muskel- og skjelettsystemet. Det er også holdepunkter for at fedme påvirker smerte gjennom immunologiske mekanismer (Arranz, 2014).  Nikotin har en svak og kortvarig smertestillende effekt, men daglig røyking er trolig forbundet med økt risiko for langvarig smerte (Ditre, 2011). Høyt alkoholforbruk over lang tid kan disponere for utvikling av nevropatiske smerter, men det er usikkert om moderat forbruk øker eller minsker risikoen for langvarig smerte (Ferreira, 2013).

Angst og depresjon

Mange studier viser at det er en sterk sammenheng mellom angst og depresjon og langvarig smerte, men det er usikkert hvorfor det er slik. Mens enkelte studier viser at angst og depresjon gir økt risiko for å utvikle langvarig smerte, viser andre at langvarig smerte gir økt risiko for angst og depresjon (Lien, 2011). Tvillingstudier tyder på at det ikke er noen direkte årsakssammenheng, men at felles genetisk risiko forklarer hvorfor så mange utvikler smerte, angst og depresjon samtidig (Burri, 2015; Vassend, 2017).

Søvnvansker

Det er godt dokumentert at søvnvansker er forbundet med økt forekomst av langvarig smerte og økt smertefølsomhet (Sivertsen, 2015). En studie fant at forekomsten av søvnvansker er 18 ganger høyere hos pasienter med langvarig ryggsmerte enn hos befolkningen for øvrig (Tang, 2007). Studier av søvnmangel og skiftarbeid tyder på at tap av søvn i seg selv øker smertefølsomheten (Matre, 2015).

Utfordringer

Langvarig smerte er årsaken til at svært mange blir uføretrygdet og langtidssykemeldt. Vi trenger mer kunnskap om årsaker og forebyggende tiltak.

Referanser

Om artikkelen / endringshistorikk