Langvarig smerte i Norge
Oppdatert
|Omtrent hver tredje voksne nordmann oppgir å ha langvarig smerte. Langvarig smerte er en viktig årsak til redusert livskvalitet, langtidssykefravær og uførhet.
Hovedpunkter
- Smerte er den største årsaken til ikke-dødelig helsetap i Norge, og på samfunnsnivå er konsekvenser av langvarig smerte svært alvorlige.
- Omtrent hver tredje voksne nordmann oppgir å ha langvarig smerte. Langvarig smerte er vanlig i alle aldre, også hos barn og ungdom.
- Flere kvinner enn menn rammes.
- Forekomsten ser ut til å ha økt de senere årene.
- Smertestillende legemidler er blant de mest brukte legemidlene i Norge.
- Flere bruker sterke smertestillende legemidler (opioider) over lengre tid sammenlignet med tidligere år.
- Flere dør nå av overdose knyttet til smertestillende legemidler som inneholder opioider (på resept eller anskaffet illegalt) enn av heroin.
- Sterke smertestillende legemidler er vanedannende, og i enkelte andre land har bruken kommet ut av kontroll. Utviklingen i Norge må derfor overvåkes nøye.
Om langvarig smerte
Langvarig smerte er definert som vedvarende eller stadig tilbakevendende smerter med varighet på tre måneder eller mer (Treede et al., 2015). I 2022 er langvarig smerte for første gang innført som en egen diagnose i International Classification of Diseases (ICD), et klassifikasjonssystem utarbeidet av Verdens Helseorganisasjon. I utgaven fra 2022 (ICD-11) deles langvarig smerte opp i to grupper:
- langvarig primær smerte hvor smerten er vurdert å være selve sykdommen, for eksempel fibromyalgi, langvarig primær magesmerte og langvarig primær hodepine.
- langvarig sekundær smerte hvor smerten anses å være utviklet i sammenheng med en annen sykdom, for eksempel langvarig kreftrelatert smerte, langvarig sekundær magesmerte og langvarig sekundær hodepine (Treede et al., 2019).
I tillegg skiller detaljerte klassifikasjonssystemer mellom flere hundre smertetilstander, basert på anatomisk plassering, antatte årsaksforhold og/eller totalt symptombilde. I denne teksten omtales alle former for langvarig smerte.
Langvarig smerte berører store deler av befolkningen. Avhengig av alvorlighetsgrad kan smerten påføre den enkelte høye kostnader, nedsatt gjennomføringsevne, tap av funksjon og tap av sosialt liv. Tilstanden kan også føre til nedstemthet og depresjon. Langvarig smerte kan også ha betydelig innvirkning på livet til pårørende. På samfunnsnivå er høye behandlingskostnader, trygdekostnader, sykefravær, tap av muligheter, fravær fra skole og redusert livskvalitet blant de viktigste faktorene.
Selv om samlet sykdomsbyrde for langvarig smerte ikke har vært beregnet, viser tallene for enkeltlidelser at smertetilstander er den klart største årsaken til ikke-dødelig helsetap i Norge. Hodepine, nakkesmerter, ryggsmerter og artrose alene står for omtrent en femtedel av helsetapet (GBD, 2019). Tilsvarende resultater er funnet internasjonalt (GBD, 2019). I tillegg kommer et stort spekter av smertetilstander, herunder andre muskel- og skjelettsykdommer, magesmerter, underlivssmerter, smerter etter hjerneslag, smerter ved diabetes, kreftrelaterte smerter, og smerter knyttet til nevrologiske sykdommer. Ofte er disse tilstandene langvarige. Ifølge den globale sykdomsbyrdeanalysen er funksjonsnedsettelse hos de over 70 år primært knyttet til langvarig smerte, demenssykdom og hjerneslag (GBD 2019 Ageing Collaborators, 2022).
I dette kapittelet tar vi for oss hva smerte er og overgang fra kortvarig smerte til langvarig smerte (se faktaboks), forekomst av langvarig smerte, forskjeller mellom ulike grupper og land, risikofaktorer for utvikling av sykdom, og konsekvenser av langvarig smerte. I tillegg beskriver vi bruken av smertestillende legemidler i Norge, og utvikling over tid.
Hva er smerte?
Siden 1979 har fagmiljøene definert smerte som en ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse assosiert med aktuell eller potensiell vevsskade, eller beskrevet som slik skade. Definisjonen kommer fra The International Association for the Study of Pain (IASP). Over lengre tid har kritiske stemmer sagt at definisjonen var for snever og uklar, noe som ledet til at IASP oppgraderte den i 2020. Hensikten med oppgraderingen var å gjøre den tydeligere og å bedre ivareta barn, personer med demens, dyr og andre som har reduserte muligheter til å uttrykke seg verbalt (Raja et al., 2020). Den nye definisjonen har ikke vært offisielt oversatt til norsk enda, men lyder slik på engelsk: An unpleasant sensory and emotional experience associated with, or resembling that associated with, actual or potential tissue damage. For å tydeliggjøre smertedefinisjonen, har IASP også utvidet den med fem tilleggspunkter (IASP, 2020), som heller ikke har vært oversatt til norsk. I overenstemmelse med IASP har Norsk smerteforening satt i gang arbeidet ved oversettelse av definisjonen og de seks nøkkel-punktene.
Overgang fra kortvarig smerte til langvarig smerte
Kortvarig smerte kan komme av infeksjon, operasjon, ulykke, forgiftning, stråling, sykdommer, medisiner, eller andre årsaker. Det er fortsatt uklart hvorfor noen blir smertefrie innen kort tid, mens andre havner i en situasjon hvor smertene ikke går tilbake tross lignende eller samme grad av skade. Mye tyder på at underliggende sårbarhet hos individet kan være av betydning, hvor risikofaktorer eller eventuelt beskyttende faktorer og deres samspill blir styrende, for eksempel genetikk, kjønn, alder, nevroendokrine tilstander og immunstatus (Mogil, 2021; Price et al., 2018). Eksempelvis vet vi fra tvillingstudier at mange smertetilstander, herunder migrene og fibromyalgi, er svært arvelige, slik at noen mennesker genetisk sett har økt risiko for å utvikle langvarig smerte (Nielsen, Knudsen, & Steingrímsdóttir, 2012).
Forekomst av langvarig smerte
Langvarig smerte er vanlig i alle aldre (Gobina et al., 2019; Murray, de la Vega, Murphy, Kashikar-Zuck, & Palermo, 2022; Myrenget et al., 2022). I befolkningsundersøkelser oppgir omtrent hver tredje voksne nordmann å ha smerte med varighet utover 3 måneder (Breivik, Collett, Ventafridda, Cohen, & Gallacher, 2006; Landmark, Romundstad, Dale, Borchgrevink, & Kaasa, 2012; Rustoen et al., 2004). Langvarig smerte ser også ut til å være svært vanlig hos barn og ungdom i Norge (Grasdalsmoen et al., 2020; Hoftun, Romundstad, Zwart, & Rygg, 2011; Jahre et al., 2021). Ifølge ungdomshelseundersøkelsen i Trøndelag som samlet inn opplysninger fra 2006 til 2008 (UngHUNT3), hadde nesten halvparten av ungdommer i alderen 13-18 år langvarige smerter, og flertallet av dem rapporterte om smerter i to eller flere kroppsområder (Hoftun et al., 2011). Omtrent 10 prosent hadde smertene nesten daglig. Blant de som oppgir å ha langvarig smerte i befolkningsundersøkelsene, er det imidlertid usikkert hvor mange som har alvorlige og behandlingstrengende smerter, og hvor mange som får effektiv behandling.
Tall på forekomst gjengitt i befolkningsstudier varierer betydelig nasjonalt og internasjonalt, trolig som følge av forskjeller i metodikk og definisjoner, og det er behov for grundigere studier for å få sikker kunnskap om omfanget (Steingrímsdóttir, Landmark, Macfarlane, & Nielsen, 2017). Funn fra en nylig publisert norsk studie tyder imidlertid på at langvarig smerte var underrapportert i den tredje datainnsamlingen i Helseundersøkelsen i Trøndelag (HUNT3). Dette viste seg da svar fra spørreskjemaene som ble benyttet i HUNT-studien ble sammenlignet med funn i kliniske undersøkelser som ble gjort på et utvalg fra HUNT-studien (Borchgrevink et al., 2022). Dette kan tyde på at forekomsttallene fra Norge ikke er for høye.
For enkelte smerterelaterte tilstander øker forekomsten fra 50 års alder og oppover, som for eksempel artrose (Zhang & Jordan, 2010), mens man i andre tilfeller ser nedgang ved høyere alder. Det gjelder for eksempel forekomsten av migrene (Pavlovic et al., 2017; Stovner, Hagen, Linde, & Steiner, 2022). Det gjelder også langvarige smerter relatert til eggløsning og menstruasjon hos kvinner som går inn i overgangsalderen. Nyere kunnskap viser imidlertid at endometriose kan forekomme i alle aldre (Bäumler, Heiss, & Druckmann, 2022).
Selv om mange befolkningsundersøkelser viser at forekomsten av langvarige smerter flater ut ved høyere alder (Fillingim, 2017), er det viktig å være klar over usikkerheten knyttet til forekomsten hos de eldste (Schofield, 2018) og de yngste. En av årsakene er at disse aldersgruppene i mindre grad deltar i befolkningsundersøkelser. En annen årsak er at både de eldste og de yngste kan ha problemer med å formidle at de har langvarig smerte. Langvarige smerter hos sykehjemspasienter med demens er for eksempel underrapportert og kan lett feildiagnostiseres som angst og agitasjon (Husebo, Ballard, Sandvik, Nilsen, & Aarsland, 2011).
Smerter er trolig én av de vanligste eller den vanligste grunnen til at man oppsøker helsevesenet. I Sverige har man funnet at 28 prosent av pasientene i allmennpraksis har en eller flere smerterelaterte diagnoser (Hasselstrøm, Liu-Palmgren & Rasjo-Wraak, 2002). Tilsvarende tall er vist fra Danmark (Eriksen, Jensen, Sjogren, Ekholm, & Rasmussen, 2003), mens man i Norge ikke har tall for dette foreløpig. Fra Danmark er det også vist at pasienter med langvarig smerte har fire til fem ganger flere liggedøgn på sykehus enn befolkningen for øvrig (Becker et al., 1997).
- Les også: Muskel- og skjeletthelse
Endringer i forekomst over tid
Selv om vi de siste tiårene har fått effektiv behandling for enkelte smertetilstander, som f.eks. leddgikt og migrene, er det ikke holdepunkter for at behandlingen har ført til lavere forekomst av langvarig smerte generelt. Data fra Tromsøundersøkelsen tyder tvert imot på en økning, se figur 1. Tilsvarende økning sees i forekomsten av muskel- og skjelettsmerter i Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag (Hagen, Linde, Heuch, Stovner, & Zwart, 2011) og i langvarig smerte i Danmark (Ekholm, Diasso, Davidsen, Kurita, & Sjøgren, 2022). En studie fra USA viser omtrent 10 prosent økt forekomst av smerte blant voksne fra 2002 til 2019. Ifølge forfatterne er det både økt forekomst jo eldre man blir, og økt forekomst over tid i alle aldersgruppene som ble inkludert i studien (Zajacova, Grol-Prokopczyk, & Zimmer, 2021). I Finland kartla forskere smerte hos 8-åringer i årene 1989, 1999, 2005 og 2013, og konkluderer med at forekomsten har doblet seg i denne perioden hos både gutter og jenter (Luntamo, Lempinen, & Sourander, 2022).
Økt forekomst av langvarig smerte kan blant annet ha sammenheng med at flere enn tidligere overlever alvorlige sykdommer og store ulykker eller skader, og lever videre med følgetilstander av disse. Mer stillesittende arbeid og økt overvekt kan også være av betydning.
Forskjeller mellom ulike grupper
Sosioøkonomiske og geografiske forskjeller
Det er en klar sammenheng mellom langvarig smerte og sosioøkonomiske faktorer som utdanning, inntekt og yrkesstatus, med mer smerte hos svakere grupper (Bonathan, Hearn, & Williams, 2013; Zajacova et al., 2021). Det er likevel lite kunnskap om årsakene bak sammenhengen mellom langvarig smerte og sosioøkonomi eller geografi. Deler av forklaringen kan ligge i at ulykker og skader som forårsaker langvarig smerte kan ha ulik forekomst etter sosioøkonomi og geografi, herunder trafikkulykker, idrettsskader, yrkesskader, vold og overgrep. Langvarig sekundær smerte utvikles også i sammenheng med sykdommer som kan ramme forskjellig ut fra sosioøkonomi og geografi. I tillegg kan for eksempel yrkesbelastninger og livsstil bidra til primære smertetilstander, som ryggsmerter blant personer med tungt fysisk arbeid. Omvendt kan langvarig smerte være årsak til sosioøkonomiske forskjeller, ved at smertene kan føre til utfordringer som frafall fra utdanning og arbeidsliv. Langvarig smerte kan også ha innvirkning på livsstilsfaktorer som for eksempel søvn og fysisk aktivitet (se nedenfor), som kan føre til ytterligere helseforskjeller. God helsekompetanse er også skjevt fordelt i befolkningen, og noe av forskjellene i langvarig smerte mellom grupper kan skyldes det.
Det ser også ut til å være store forskjeller i forekomst av moderat til sterk langvarig smerte mellom nordiske land. I en direkte sammenligning lå Norge på rundt 30 prosent, mens forekomsten i Danmark, Sverige og Finland lå på 16-19 prosent (Breivik et al., 2006). Med tanke på stor likhet mellom de nordiske landene er funnene overraskende, og det er ønskelig å lage en ny kartlegging for å undersøke om man finner det samme igjen. Norge har samtidig høyest bruk av opioider i Skandinavia (Muller, Clausen, Sjøgren, Odsbu, & Skurtveit, 2019). Opioidene brukes ved moderate til sterke smerter.
Les også:
Forskjeller mellom kjønn
Langvarig smerte er mer vanlig blant kvinner enn menn (Fillingim, King, Ribeiro-Dasilva, Rahim-Williams, & Riley, 2009; Steingrímsdóttir et al., 2017). Kjønnsforskjellene ser ut til å være moderate når det gjelder smerte generelt (Steingrímsdóttir et al., 2017), men betydelig større for smerter som er utbredt flere steder i kroppen (Mansfield, Sim, Jordan, & Jordan, 2016), se også figur 2. Sammenlignet med menn har kvinner høyere risiko for å utvikle migrene (Fitzgerald, Saelzler, & Panizzon, 2021; Stovner et al., 2022), og de ser ut til å være mer disponert for smertefulle autoimmune sykdommer (Quintero, Amador-Patarroyo, Montoya-Ortiz, Rojas-Villarraga, & Anaya, 2012). Kvinner har også høy forekomst av smertetilstander knyttet til reproduktive organer (Armour et al., 2019; Li et al., 2020; Loring, Chen, & Isaacson, 2021; Moen, Majak, Ringen, & Veddeng, 2021; Shim & Laufer, 2020).
Kjønnsforskjellene er også vist når smertefølsomhet måles i laboratorieforsøk hvor mennesker deltar (Ostrom et al., 2017). Dette bør forstås i sammenheng med at økt smertefølsomhet antas å ha betydning for utvikling av langvarig smerte (Greenspan et al., 2013). Dyreforskning tyder på at kjønnsforskjellene for både kortvarig og langvarig smerte avhenger blant annet av kjønnsforskjeller i immunforsvaret (Sorge et al., 2011; Sorge et al., 2015), og direkte interaksjon med kjønnshormoner er viktig i denne sammenhengen (Markle & Fish, 2014; Rosen, Ham, & Mogil, 2017). Resultater både fra HUNT-studiene og Tromsøundersøkelsen viser at jenter som kommer tidlig i pubertet har betydelig høyere forekomst av langvarig smerte i voksen alder (Aegidius et al., 2011; Kvalheim, Sandvik, Winsvold, Hagen, & Zwart, 2016; Lund et al., 2022).
Konsekvenser av langvarig smerte gjenspeiles også i uførestatistikken, der mer enn dobbelt så mange kvinner som menn hadde muskel- eller skjelettsykdom som hoveddiagnose for mottakelse av uførepensjon i 2012 (NAV, 2017). For slike sykdommer er som regel smerte det viktigste og ofte det eneste symptomet.
Risikofaktorer for å utvikle langvarig smerte
Risikofaktorene for utvikling av langvarig smerte ser i stor grad ut til å være de samme uansett hvor i kroppen smerten sitter og uansett diagnose (Vehof, Zavos, Lachance, Hammond, & Williams, 2014; Williams, Spector, & MacGregor, 2010). Det bør presiseres at dette gjelder risikofaktorer for langvarig smerte, og ikke nødvendigvis for de sykdommene eller tilstandene som forårsaker smertene. Valg av livsstil kan ha positiv eller negativ effekt på utviklingen av langvarig smerte (se nedenfor), noe som kan føre til en tilleggsbelastning for personer som ofte er i en sårbar og vanskelig situasjon på grunn av selve smertetilstanden (Trouvin, Attal, & Perrot, 2022).
Genetikk
Både arv og miljø har betydning for langvarig smerte, men det genetiske bidraget varierer kraftig. Migrene og utbredt smerte, som for eksempel fibromyalgi, er blant de smertetilstandene som har høyest arvelighet, rundt 50-60 prosent (Nielsen, Knudsen, & Steingrímsdóttir, 2012). Håndartrose er også et eksempel på smertetilstand med høy arvelighet (Magnusson, Turkiewicz, Haugen, & Englund, 2022)
Tvillingforskning tyder på at gener som disponerer for langvarig smerte, i stor grad er de samme for forskjellige smertetilstander (Kato, Sullivan, Evengard, & Pedersen, 2009; Vehof et al., 2014; Williams et al., 2010). Dette er trolig hovedforklaringen på at personer med én smertetilstand har høy risiko for å utvikle andre tilstander, for eksempel at pasienter med fibromyalgi også har smertefull irritabel tarmsykdom og langvarig hodepine.
Flere gener som har betydning for utvikling av langvarig smerte og for smertefølsomhet, er identifisert (Björnsdóttir et al., 2022; Boer et al., 2021; Diatchenko et al., 2005; Gormley et al., 2016; Rahman et al., 2021; Sorge et al., 2012). Det er også funnet gener som har kjønnsspesifikke effekter på smerte (Johnston et al., 2021; Sorge et al., 2011).
Immunmekanismer
Immunologiske (inflammatoriske) mekanismer bidrar til mange smertetilstander. Også for smertetilstander med ukjent årsak, som for eksempel fibromyalgi, finner man tegn til kroniske betennelsesreaksjoner (Bäckryd, Tanum, Lind, Larsson, & Gordh, 2017; Linnman et al., 2011). I dyreforsøk er det vist at overføring av antistoffer fra fibromyalgipasienter til forsøksdyr fremkaller fibromyalgi-liknende symptomer hos forsøksdyrene, noe som styrker hypotesen om at immunforsvaret er av betydning for utvikling av denne sykdommen (Goebel et al., 2021). Det er også vist at immunmekanismer er forbundet med økt smertefølsomhet (Iordanova Schistad et al., 2020; Valdes et al., 2017).
Smertefølsomhet
Smertefølsomhet varierer betydelig fra person til person. En og samme skade kan fremkalle sterk smerte hos en person, mens en annen ikke føler smerte i det hele tatt (Bennett & Woods, 2014). Mennesker med langvarig smerte har økt smertefølsomhet, målt med eksperimentelle metoder (Joharatnam et al., 2015; Plesner & Vaegter, 2018; Stabel, Stubhaug, Folk, & Nielsen, 2013). Det er foreløpig usikkert i hvilken grad disse sammenhengene skyldes at man blir mer smertefølsom av å oppleve smerte over tid, eller om økt smertefølsomhet gir økt risiko for langvarig smerte. Langvarig bruk av smertestillende medisiner er også forbundet med økt smertefølsomhet (Samuelsen et al., 2017), men også her er årsaksretningen ukjent.
Fysisk miljø
Det er klar sammenheng mellom fysiske belastninger og langvarig smerte, og en ser høyere forekomst av enkelte smertetilstander i noen yrker (Veiersted, Knardahl, & Wærsted, 2017). For eksempel er smerter i korsryggen vanligst blant yrkesgrupper som utfører tungt fysisk arbeid (Tynes, Eiken, Grimsrud, Sterud, & Aasnæss, 2008).
Langvarig smerte kan også være en bivirkning av behandling av sykdom og skader. For enkelte kirurgiske prosedyrer utvikler opptil halvparten av pasientene langvarig nevropatisk smerte (Kehlet, Jensen, & Woolf, 2006). For enkelte cellegifter utvikler flertallet av pasientene langvarig nevropatisk smerte (Brozou, Vadalouca, & Zis, 2017). Med stigende antall overlevende etter kreft og etter alvorlige ulykker, kan dette bli en utfordring for flere pasienter og pårørende samt helsetjenesten.
- Les også: Arbeid og helse
Tobakk- og alkoholforbruk
Nikotin har en svak og kortvarig smertestillende effekt, men røyking ser ut til å være forbundet med økt risiko for langvarig smerte (Boogaard et al., 2015; Ditre, Brandon, Zale, & Meagher, 2011; Pisinger et al., 2011). Noen studier tyder på at økt risiko også gjelder passiv røyking (Noormohammadpour et al., 2019; Olšarová & Mishra, 2020; Pisinger et al., 2011). Høyt alkoholforbruk over lang tid kan disponere for utvikling av nevropatiske smerter (Sadowski & Houck, 2022), men det er usikkert om moderat forbruk har effekt på risikoen for langvarig smerte (Karimi, Mallah, Nedjat, Beasley, & Takkouche, 2022; Thompson, Oram, Correll, Tsermentseli, & Stubbs, 2017). Langvarig smerte kan imidlertid føre til alkoholmisbruk og avhengighet, blant annet gjennom selvmedisinering (Egli, Koob, & Edwards, 2012). Museforsøk tyder på at alkoholforbruk i alderen som samsvarer med ungdomsårene hos mennesker gjør dyrene mer smertefølsomme, og at overfølsomheten fortsetter over i voksen alder (Khan et al., 2023).
Les også:
Fysisk inaktivitet
Det er sterk sammenheng mellom grad av fysisk aktivitet og langvarig smerte (Fjeld et al., 2022; Grasdalsmoen et al., 2020; Landmark, Romundstad, Borchgrevink, Kaasa, & Dale, 2011). Selv om årsakretningen fortsatt ikke er avklart, viser resultater fra Tromsøundersøkelsen en dose-respons sammenheng; jo høyere grad av fysisk aktivitet, desto lavere forekomst av langvarig smerte. Særlig gjaldt dette for moderat til alvorlig langvarig smerte (Fjeld et al., 2022). Lignende mønster ser man også mellom selvrapportert fysisk aktivitet og smertefølsomhet målt med eksperimentelle metoder (Årnes et al., 2021). Fysisk aktivitet kan for eksempel ha effekt på smerte via anti-inflammatoriske mekanismer (Gleeson et al., 2011).
- Les også: Fysisk aktivitet
Kosthold
Sammenhengen mellom ingredienser i kostholdet og langvarige smerter er uklar. Pålitelig kunnskap fra både befolkningsstudier og intervensjonsstudier er fortsatt mangelfull. Ifølge litteraturen forklares dette hovedsakelig av for få deltakere i studiene og for store metodiske svakheter (Mills 2019; Hindiyeh 2020; Macfarlane 2018; Gwinnutt 2022). I fravær av definitiv kunnskap om direkte effekter på langvarig smerte, anbefales det ofte balansert kosthold for primær og sekundær forebygging.
- Les også: Kosthold
Overvekt og undervekt
Både fysisk aktivitet og kosthold har betydning for utvikling av overvekt eller undervekt. Overvekt gir økt belastning på skjelettet og dermed økt risiko for en rekke smertetilstander i muskel- og skjelettsystemet. Det er også holdepunkter for at fedme påvirker smerte gjennom immunologiske mekanismer (Arranz, Rafecas, & Alegre, 2014). Også undervekt ser ut til å ha sammenheng med langvarig smerte (Chen, Winterstein, Fillingim, & Wei, 2019; Gelaye et al., 2017).
Les også:
Angst og depresjon
Mange studier viser at det er en sterk sammenheng mellom angst og depresjon og langvarig smerte, men det er usikkert hvorfor det er slik. Mens enkelte studier viser at angst og depresjon gir økt risiko for å utvikle langvarig smerte, viser andre at langvarig smerte gir økt risiko for angst og depresjon (Lien, Green, Thoresen, & Bjertness, 2011). Funn fra tvillingstudier kan tyde på at det ikke er noen direkte årsakssammenheng, men at felles genetisk risiko forklarer hvorfor så mange utvikler smerte, angst og depresjon samtidig (Burri, Ogata, Livshits, & Williams, 2015; Vassend, Roysamb, Nielsen, & Czajkowski, 2017).
Les også:
Søvnforstyrrelser
Det er godt dokumentert at søvnvansker er forbundet med økt forekomst av langvarig smerte og økt smertefølsomhet (Sivertsen et al., 2015). Én studie fant at forekomsten av søvnvansker er 18 ganger høyere hos pasienter med langvarig ryggsmerte enn hos befolkningen forøvrig (Tang, Wright, & Salkovskis, 2007). Studier av søvnmangel og skiftarbeid tyder på at tap av søvn i seg selv øker smertefølsomheten (Matre et al., 2015). Dagbokstudier, der man følger personer over tid, tyder på at også klinisk smerte øker etter netter med lite søvn. Dette stemmer bra med litteraturen som viser at søvnforstyrrelser har betydning for utvikling av både smertefølsomhet og klinisk smerte (Afolalu, Ramlee, & Tang, 2018; Finan, Goodin, & Smith, 2013; Haack, Simpson, Sethna, Kaur, & Mullington, 2020; Varallo et al., 2022). Samtidig kan smerte forstyrre søvnen, slik at smertepasienter lett kommer i en ond sirkel der de sover dårlig på grunn av smerte, og smertene blir sterkere fordi søvnen blir dårlig (Aili et al., 2018).
- Les også: Søvnvansker
Lys- og støyforurensning
Langvarige smerter, særlig i hodet, øyne og ører, kan relateres til lys- og støymengde (Hayne & Martin, 2019; Nemholt, Schmidt, Wedderkopp, & Baguley, 2020; Sajnani et al., 2018; Vingen, Pareja, Støren, White, & Stovner, 1998). De senere årene har bruk av lysskjermer økt betydelig i offentlige rom i Norge. Her kan det for eksempel nevnes annonseskjermer på buss, tog, og på t-banestasjoner. Mange av disse har høy lysstyrke og er plassert slik at det blir vanskelig å unngå å bli påvirket av dem, særlig vinterstid når det er mørkt og lyskontrastene blir kraftigere. For eksempel kan lys- og støyforurensning forstyrre søvnen som igjen kan ha effekt på utviklingen av langvarig smerte.
- Les også: Støy, helseplager og hørselstap
Konsekvenser av langvarig smerte
Som tidligere nevnt har langvarig smerte store konsekvenser for både samfunnet og den enkelte.
Langvarig smerte er blant annet forbundet med økt dødelighet. Forskningsgrunnlaget for dette er særlig sterkt når det gjelder utbredt smerte, det vil si smerte i mange anatomiske områder. En metaanalyse av studier som inkluderte mer enn en halv million deltakere, fant nærmere to og en halv ganger høyere dødelighet hos mennesker med utbredt smerte (Macfarlane, Barnish, & Jones, 2017). Det er særlig dødsfall fra hjerte- og karsykdom og åndedrettsykdommer som er økt hos personer med utbredt smerte, mens effektene for kreft er mindre. En del av sammenhengen kan forklares av at langvarig smerte kan føre til usunn livsstil, men selv når man tar høyde for dette, er dødeligheten fra hjerte-, kar- og åndedrettsykdommer nesten doblet blant personer med utbredt smerte (Macfarlane et al., 2017). Langvarig smerte er også forbundet med betydelig økt selvmordsfare, og analyser viser at denne økte risikoen opptrer uavhengig av psykisk helsetilstand, sosioøkonomiske faktorer og rusmiddelbruk (Racine, 2017).
En stor del av sykefravær og uførhet i Norge kan tilskrives langvarig smerte. Muskel- og skjelettsykdommer er fortsatt hoveddiagnose ved legemeldt sykefravær i Norge, selv om høyt covid-19-relatert sykefravær de siste par årene reduserte andelen sammenlignet med tidligere år (NAV, 2022). I 2016 var muskel- og skjelettsykdommer årsak til uføretrygd i 32 prosent av tilfellene blant kvinner og 20 prosent blant menn (NAV, 2017). Samlet oversikt som inkluderer andre smertetilstander, foreligger dessverre ikke. To studier fra 2013 viser at rundt 50 prosent av uførhetstilfellene kan tilskrives langvarig smerte (Landmark, Romundstad, Dale, & Borchgrevink, 2013; Nielsen, 2013). En grundig analyse i USA konkluderte med at direkte samfunnskostnader av langvarige smerte var omtrent 4,3 prosent av årlig brutto nasjonalprodukt (IOM, 2011). Ifølge andre resultater fra USA har omtrent 8 prosent av voksne amerikanere såpass alvorlige langvarige smerter at de ofte begrenser aktiviteter i arbeidet og livet ellers (Dahlhamer et al., 2018; Zelaya, Dahlhamer, Lucas, & Connor, 2020). Høy andel av de langvarige smertetilstandene i Norge kan ikke forklares av underliggende sykdommer (Borchgrevink et al., 2022), noe som tydeliggjør viktigheten av langvarig smerte som et folkehelseproblem.
Behandling
I internasjonale retningslinjer for behandling av langvarig smerte anbefales det ofte en kombinasjon av tilnærminger (IASP-Pain.org). Disse inkluderer blant annet en eller flere av følgende: kirurgiske teknikker, fysioterapi, ergoterapi, psykologiske tilnærminger, legemidler, og behandling rettet mot sykdom som ansees å gi sekundære smerter. Ved sekundær smerte vil behandling av den underliggende sykdommen som regel være nødvendig, selv om slik behandling dessverre ikke alltid fører til mindre smerte.
I dette kapittelet blir det for omfattende å beskrive fordeler og ulemper ved ulike behandlingsvalg mot langvarig smerte. På bakgrunn av at det i USA er en pågående opioidepidemi (se nedenfor) har Folkehelseinstituttet over mange år studert bruken av sterke smertestillende (opioider) i befolkningen i Norge. Vi har derfor valgt å begrense omtalen til smertestillende legemidler med hovedfokus på opioider. Likevel kan andre behandlingsmetoder være like viktige eller viktigere enn smertestillende legemidler. Tilgjengelige smertestillende legemidler kan dessverre ofte være til liten nytte mot langvarig smerte (Finnerup et al., 2015), og legemidlene kan i verste fall forverre smertene og andre symptomer, som for eksempel ved legemiddelindusert hodepine.
Smertestillende legemidler
Smertestillende legemidler er blant de mest brukte legemidlene i Norge. Tall fra Reseptregisteret viser at i overkant av 1,29 millioner nordmenn fikk utlevert et smertestillende legemiddel på resept i 2020 (FHI, 2022). De fleste reseptene gjelder kortvarig behandling av akutt smerte. Dette tallet inkluderer ikke legemidler kjøpt uten resept eller legemidler kjøpt i utlandet eller forordnet på sykehus eller i annen helseinstitusjon. Det totale antallet som bruker smertestillende legemidler, er derfor høyere enn det som registreres i Reseptregisteret.
De vanligste smertestillende legemidlene deles gjerne inn i opioider (morfinliknende stoffer) og ikke-opioider. I tillegg brukes legemidler som hovedsakelig er eller var tiltenkt andre sykdommer som f.eks. enkelte antidepressiva og antiepileptika.
Opioider brukes fortrinnsvis til å behandle moderate til sterke smerter. Opioider er stoffer som virker på opioidreseptorer i sentralnervesystemet. Disse kan enten være stoffer forekommende i opium (morfin med flere), syntetisk fremstilt fra disse (buprenorfin, fentanyl med flere) eller naturlig forekommende i kroppen (endorfiner). Både naturlig forekommende og syntetisk fremstilte opioider er godkjent som legemidler, og kan deles inn i svake og sterke opioider. Svake opioider omfatter kodein og tramadol (både alene og i kombinasjon med paracetamol), mens alle andre opioider karakteriseres som sterke. Selv om opioider har en betydelig effekt på kortvarig smerte og er helt avgjørende i for eksempel kreftbehandling og palliativ behandling, er bruken av opioider i behandling av langvarig smerte omdiskutert. Kunnskapsoppsummeringer tyder på at disse legemidlene har liten og usikker effekt på langvarig smerte, mens bivirkningene derimot er godt dokumenterte og er til dels svært alvorlige som blant annet risiko for økt og unormal smertefølsomhet (selv ved normalt smertestimuli), overdose og avhengighetsutvikling (Busse et al., 2018; Els et al., 2017).
Rundt 570 000 personer fikk utlevert minst ett opioid på resept i 2021 (FHI, 2022). Dette tilsvarer 10,5 prosent av hele befolkningen og 13,0 prosent av den voksne befolkningen (18 år og eldre). Legemidler administrert på sykehus og sykehjem registreres ikke i Reseptregisteret. Andelen som bruker opioider er derfor høyere enn det som angis her. Totalt for opioider har andelen brukere vært relativt stabil (rundt 10-11 prosent) i perioden 2010 til 2021, men det har vært noen endringer over tid når det gjelder hvilke opioider som brukes.
Generelt er det flere kvinner enn menn som bruker opioider. Det har vært en jevn økning i antall brukere av sterke opioider totalt, fra 40 996 brukere i 2010 til 94 364 brukere i 2021 (figur 3a og 3b). Blant de sterke opioidene er det særlig oksykodon som har et økende antall brukere. Antall personer som fikk utlevert oksykodon økte fra 19 454 i 2010 (0,4 prosent av befolkningen) til 70 207 i 2021 (1,3 prosent av befolkningen).
For hele gruppen svake opioider har det vært en økning i antall brukere fra 471 895 i 2010 til 525 763 i 2016, deretter har det vært en svak nedgang til 515 943 brukere i 2021. Den svake nedgangen i totalbruk av svake opioider fra 2016 gjelder både for kvinner og menn (figur 4a og 4b). I perioden fra 2010 til 2021 har antall brukere av tramadol økt, mens antall brukere av kombinasjonen kodein og paracetamol har gått ned både for kvinner og menn. Kombinasjonen tramadol og paracetamol (tilgjengelig fra 2014) er svært lite brukt.
Vedvarende opioidbruk
I den nasjonale veilederen for bruk av vanedannende legemidler publisert i 2021 anbefales det å unngå vedvarende behandling med opioider utover fire uker (Helsedirektoratet, 2021). Det kan unntaksvis være grunnlag for fortsatt behandling med opioider ved langvarige smerter, dersom det vurderes at behandlingen gir bedring av funksjon og livskvalitet, og i slike tilfeller bør behandlingen gis ved laveste effektive dose. Ved vurdering av behandling med opioider utover fire uker skal legen gjøre en konkret vurdering av indikasjon, nytte og risiko ved behandlingen (Helsedirektoratet, 2021).
Likevel var det rundt 60 000 personer som hentet ut opioider på resept fra apotek i mengder som tilsier bruk av opioider jevnlig gjennom hele året i 2019 (Odsbu et al., 2022). Sammenlignet med 2011 har antallet vedvarende opioidbrukere økt med rundt 10 000 personer. Blant de 60 000 vedvarende opioidbrukerne fikk over halvparten utlevert andre vanedannende legemidler (benzodiazepiner eller z-hypnotika) i tillegg til opioider. Samtidig bruk av opioider og andre vanedannende legemidler er i strid med anbefalingene i den nasjonale veilederen og kan medføre alvorlige, negative konsekvenser for pasienten, som forsterket døsighet og fare for pustestans og død (Helsedirektoratet, 2021).
Opioidepidemi i Norge?
Den såkalte opioidepidemien i USA startet i slutten av 1990-årene med en kraftig liberalisering i bruk av potente opioider, spesielt oksykodon. Dette har medført en kraftig økning i antall opioidavhengige, og i 2021 var det mer enn 106 000 overdosedødsfall i USA som skyldtes opioider (Humphreys et al., 2022; National Institute on Drug Abuse, 2023). Den reduserte forventede levealderen som er observert i USA kan blant annet tilskrives opioidepidemien (Harper, Riddell, & King, 2021).
Vi har ikke en opioidepidemi i Norge lik den man har i USA. Likevel observerer vi flere urovekkende tegn i opioidbruken i Norge som økende bruk av sterke opioider i den generelle befolkningen, økende antall pasienter med langvarige smerter som blir behandlet med opioider, og økende overdosedødsfall som skyldes forskrevne opioider og ikke heroin. Flere dør i dag av overdose knyttet til smertestillende legemidler som inneholder opioider (på resept eller anskaffet illegalt) enn av heroin (Amundsen, 2022). De som dør i overdoser av reseptbelagte opioider, skiller seg fra de som dør av heroinoverdoser ved at de oftere er eldre kvinner med langvarige smerter og som henter ut opioider på resept (Skurtveit et al., 2022). Det kan tyde på at noen av de som dør i overdoser av reseptbelagte opioider utgjør en annen gruppe enn den gruppen det tradisjonelle overdosearbeidet i Norge retter seg mot.
Det er behov for å følge med på disse trendene gjennom kontinuerlig overvåkning og forskning på bruk av opioider i Norge. Først og fremst for å følge med på om vi får en økende grad av vedvarende opioidbruk, men også for å følge med på utviklingen av totalbruket av opioider. Her er det behov for ulik tilnærming, for mens det er ønskelig at antall vedvarende opioidbrukere reduseres, bør man unngå en utvikling med dårligere behandling av sterke, akutte smerter. Bruk av de mest potente («sterke») opioidene eller kombinasjoner med andre vanedannende legemidler bør følges spesielt nøye, siden begge bruksmønstrene øker risikoen for alvorlige konsekvenser for pasienten.
Cannabis
En mindre gruppe pasienter antas å kunne ha nytte av behandling med cannabis, men bruken er relativt lite utbredt i Norge. I 2021 fikk rundt 1000 personer utlevert cannabisbasert ekstrakt (Sativex) på resept (FHI, 2022). I tillegg til dette gis det for noen få tillatelse til å hente cannabis til medisinsk bruk fra Nederland (Direktoratet for medisinske produkter, 2022).
Datagrunnlag
Tromsøundersøkelsen og offentlige tall fra NAV er benyttet som kilder for forekomst av smerte i befolkningen og konsekvenser. Reseptregisteret er kilde for data om legemiddelbruk. I tillegg benyttes ulike nasjonale og internasjonale forskningsrapporter og artikler, se referanser i teksten.
Det er vanskelig å fastslå hvor mange som har langvarig smerte i Norge. Den viktigste årsaken til dette er at det mangler data på forekomst hos barn og hos eldre. Blant annet behøves det bedre verktøy til å kartlegge smerte hos unge barn. Hos de eldste mangler det informasjon fordi de fleste befolkningsstudier ikke inkluderer personer som er på sykehus eller sykehjem, og man ser at det er lav deltakelse hos de over 80 år og hjemmeboende. I tillegg har det frem til nylig vært manglende informasjon om langvarig smerte i diagnosesystemet ICD, noe som reduserer muligheter til å få oversikt gjennom registerstudier. I det globale sykdomsbyrdeprosjektet (GBD) har man heller ikke hatt samlet oversikt over langvarig smerte og en rekke vanlige smertetilstander er utelatt.
Reseptregisteret inneholder opplysninger om legemidler som forskrives på resept og som utleveres fra apotek til hjemmeboende pasienter. Legemidler pasienter får for eksempel på sykehus eller sykehjem blir ikke registrert på individnivå i Reseptregisteret. Dette kan medføre underestimering av antall og andel legemiddelbrukere, særlig hos de eldste i befolkningen.