Malaria - veileder for helsepersonell
Oppdatert
Malaria er en febersykdom som forårsakes av Plasmodium-parasitten. Mennesket er eneste reservoar for parasitten som overføres fra person til person gjennom bitt av infisert mygg av Anopheles-arten.
Om malaria
Det finnes mer enn 100 ulike typer plasmodier som kan infisere ulike dyrearter. Fem av disse kan infisere mennesker: Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae og P. knowlesi. Infeksjon med P. falciparum kalles også “malign malaria” pga. fare alvorlig sykdom og død. De andre malariaformene kan gi kraftige symptomer, men er ytterst sjelden livstruende. P. falciparum er den dominerende malariaformen i tropisk Afrika, Sørøst-Asia, deler av Oseania og i Amazonasregionen. P. vivax har evnen til å utvikle seg i mygg ved lavere temperatur og overlever bedre i høytliggende områder. P. vivax forekommer derfor mest i mer tempererte områder. Hvert år reiser ca. 125 millioner personer fra malariafrie til malariaendemiske områder; 10 000 - 30 000 av disse blir diagnostisert med malaria. Verdens malariadag markeres 25.april hvert år.
Malariamyggen
Stikkmygg (Culicidae) er blodsugende insekter. 30-40 av artene som tilhører slekten Anopheles kan spre malaria. To eller tre arter malariamygg finnes i Sør-Norge, men ingen av de norske artene kan overføre malaria. Stikkmygglarvene utvikler seg i stillestående vann. Det er bare hunnen som stikker mennesker siden hunnen må ha blod for å kunne legge egg. Malariamygg lever av nektar fra blomster som gir energi for flyvingen. Hannen lever gjennomsnittlig 5-7 dager, mens hunnen som kan leve i opp til to måneder. Malariamyggen må overleve lenge nok til at plasmodium-parasitten kan gjennomføre livssyklusen i mygg (9-21 dager 25°C). Varm temperatur vil forkorte livssyklusen, mens lavere temperatur kan forlenge livssyklusen slik at malaria ikke kan overføres. Dette er en av årsakene til at malaria er endemisk i subtropiske og tropisk områder.
Historisk bakgrunn
Malaria har vært kjent siden antikken. P. malariae ble tidligere kalt kvartan malaria, mens de andre formene ble kalt tertian malaria. Disse betegnelsene beskriver feberens døgnmønster, men er lite brukt i dag. Utbrudd er beskrevet i hele Europa, spesielt på 1800-tallet og ofte nær sumpmarker. Plasmodier ble påvist som årsak til malaria i 1880, og smittemåten ble kartlagt i 1898. Kinin som ble utvunnet fra kinabark fra trær i Sør-Amerika har vært brukt som behandling siden 1600-tallet. Syntetisk fremstilte kinoliner som klorokin og hydroksyklorokin har vært tilgjengelig siden 1940-tallet. Pga. økende resistensproblemer er det siden utviklet en rekke midler mot malaria: meflokin på 1970-tallet, halofantrin og sulfadoxinpyrimetamin, på 1980-tallet, atovakvon / proguanil og artemisinin på 1990-tallet. Doksysyklin har vært brukt mot malaria siden 1990-tallet. På 1950- og 1960-tallet ble sykdommen bekjempet ved utstrakt bruk av insektmidler, bl.a. diklor-difenyl-trikloretan (DDT). Etter at slik bekjempelse ble redusert på 1970-tallet pga. miljøpåvirkning og utvikling av resistens mot DDT hos mygg, økte forekomsten av malaria igjen i mange lavinnkomstland. Malaria var etter andre verdenskrig endemisk i store deler av sørlige Europa. Ungarn ble erklært malariafri i 1963, Spania 1964, Bulgaria 1965, Polen og Romania 1967, Nederland og Italia 1970, Jugoslavia og Portugal 1973. Hellas var det siste landet i Europa som ble malariafri, det siste utbruddet var i Makedonia i Hellas i 1974.
Nordlige Europa
I deler av Norden var det fram til slutten av 1800-tallet ikke uvanlig med små, lokale utbrudd i brakkvannsområder av malaria forårsaket av P. vivax. I Norge ble sykdommen kalt koldfeber eller klimatfeber, og spesielt områder rundt Oslofjorden var rammet. Det var større utbrudd på Hvalerøyene i 1850-årene, det siste lokale utbruddet i Norge var i 1870. Danmark ble malariafritt på 1910-tallet, Sverige på 1920-tallet. Malariautbrudd har vært rapport så lang nord som Arkhangelsk i Russland hvor det i 1922-23 var et utbrudd som var en del av en større epidemi i Sentral-Asia og Kaukasus med store befolkningsforflytninger. I juli 1941 var det et utbrudd av malaria blant finske tropper i sørvestre del av Finland med over 3000 rapporterte tilfeller. Siste innenlandssmittet tilfelle i Finland var i 1954. DDT ble forbudt i Norge i 1970. Det har vært lansert flere grunner til at malaria forsvant fra Norden som effektiv behandling av de syke, lavere temperatur, bedre drenering av sjøer hvor myggen klekket og at myggen i større grad stakk husdyr. I 1963 var det et utbrudd av falciparum-malaria på et norsk skip på vei fra Vest-Afrika til USA hvor 12 av 40 sjømenn fikk malaria hvorav én døde.
Dagens situasjon
Malaria forekommer per 2018 endemisk i 91 land, og ca. halvparten av verdens befolkning bor i disse områdene. Ca. 92 % av malariatilfellene forekommer i Afrika. Malaria er en av verdens mest utbredte infeksjoner. Verdens helseorganisasjon har anslått at det globalt i 2017 var ca. 219 millioner nye tilfeller av malaria som forårsaket ca. 435 000 dødsfall. Ca. 93% av dødsfallene var i Afrika, og 70% av de globale dødsfallene var blant barn under fem år hovedsaklig i Afrika. Seks land (Nigeria, Demokratiske republikk Kongo, Burkina Faso, Mosambik, Elfenbenskysten og Mali) rapporterer ca. 60% av alle malariadødsfall i verden. Malaria har i tillegg store samfunnsøkonomiske konsekvenser, med forbigående eller permanent reduksjon i befolkningens arbeidsevne. Resistensutvikling hos plasmodiene mot de mest brukte antimalariamidlene er et økende problem. Dette gjelder spesielt resistens hos P. falciparum verden over.
Klimaforandringer har ført til bekymring for at malaria kan komme tilbake til sørlige Europa. Siden 2009 er det i Hellas for første gang siden 1974 rapportert tilfeller av vivaxmalaria blant personer som ikke hadde reist i malariaområder. I 2017 ble det rapportert de første tilfellene av malariasmitte på Kypros siden landet ble erklært malariafritt i 1967. I 2017 ble det i EU/EØS-området rapportert 8393 tilfeller av importert malaria. Flest tilfeller per 100 000 innbyggere ble rapportert fra Storbritannia, Malta, Luxembourg, Spania, Danmark, Irland og Sverige.
De siste årene har innendørs bruk av insektmidler sammen med utstrakt bruk av myggnett i utsatte områder medført en bedre global malariasituasjon, dvs. færre tilfeller og færre dødsfall globalt. I perioden 2000 til 2015 har ifølge WHO raten for malariadødsfall på verdensbasis blitt redusert med 62%, for WHOs Afrikaregion med 66%. Estimert antall nye malariatilfeller har i samme tidsrom blitt redusert med 37% på verdensbasis, for WHOs Afrikaregion med 42%. I perioden 2015-17 har nedgangen stoppet og forekomsten har stabilisert seg. WHOs mål for malariabekjempelse er en 90% reduksjon av dødsfall og insidens av malaria innen 2030 sammenlignet med 2015. Norge er aktiv deltaker i og en stor bidragsyter til Det globale fondet for bekjempelse av aids, tuberkulose og malaria som ble etablert i 2002. Fondet er den største internasjonale bidragsyter til helseprogram mot malaria. I perioden 2017-19 er det norske bidraget til fondet 2 milliarder kroner. Fram til 2015 hadde fondet sikret at nærmere 600 millioner impregnerte myggnett ble distribuert, hovedsakelig i Afrika.
Importerte tilfeller til Norge
De fleste tilfeller av malaria som diagnostiseres i Norge i dag er blant personer av utenlandsk opprinnelse etter besøk til slektninger og venner. Personer av utenlandsk herkomst vil etter en tid utenfor malariaområde være like mottakelige for utvikling av malariasykdom som personer av norsk herkomst. Malaria etter vanlig turistreiser ses forholdsvis sjeldent (tab 3). P. falciparum den klart vanligste malariaformen som importeres til Norge. Dødsfall og alvorlig sykdom forårsaket av malaria er svært sjeldent i Norge.
Smittemåte
Vektorbåren smitte gjennom stikk av infisert Anopheles-mygg. Parasitten kommer inn i blodbanen hvor den gjennomgår deler av sin livssyklus. Ved blodsuging fra infiserte personer vil myggen ta opp parasitter som fortsetter sin kjønnete formering i myggen. Smitter ikke direkte fra person til person. Parasitten kan også overføres gjennom blodoverføringer eller ved bruk av urene sprøyter. Overføring fra mor til barn i svangerskapet er svært sjelden.
Inkubasjonstid
Inkubasjonstiden fra myggstikk til symptomer er for P. falciparum 7-14 dager, for P. vivax og P. ovale 8-14 dager og for P. malariae 7-30 dager. I sjeldne tilfeller kan inkubasjonstiden være betydelig lenger. Symptomer på infeksjon med P. falciparum opptrer ytterst sjelden mer enn et halvt år etter siste opphold i malariaområder.
Symptomer forårsaket av de andre formene kan i sjeldne tilfeller opptre flere måneder og år etter at man har forlatt malariaområdet.
Symptomer og forløp
Symptomene ved malaria skyldes hovedsakelig sprengning av en mengde røde blodlegemer som frigjør hemoglobin og kalium. Vanlige symptomer er svingende feber med frostanfall og svettetokter, anemi, splenomegali, ikterus og varierende grad av allmennsymptomer. Alt etter rammet organ kan pasienten utvikle kvalme, diaré, nyresvikt, ikterus, delirium, kramper, koma eller fokale nevrologiske symptomer. Infeksjon med P. falciparum er alvorligere fordi den kan forårsake lokale cerebrale infarkter. Malaria er spesielt farlig for gravide og medfører økt risiko for alvorlig sykdom både hos den gravide og fosteret. Med unntak av P. falciparum kan tilbakefall opptre i årevis etter første anfall pga. at den hvilende parasittformen i leveren er mindre affisert av legemidler brukt til behandling.
Diagnostikk
Malaria bør alltid vurderes ved febertilstander etter opphold i malariaområder. Videre diagnose bør overlates til spesialister i infeksjonsmedisin, indremedisin eller pediatri. Diagnosen stilles ved påvisning av plasmodier eller plasmodiumantigen i pasientens blod. Plasmodier påvises ved mikroskopisk undersøkelse av tynn og/eller tykk bloddråpe. Dette er en sykehusoppgave. Ved mikroskopi avgjøres om pasienten har malaria og graden av parasittemi (dvs. antall parasitter per antall røde eller hvite blodlegemer), samtidig som man også prøver å avgjøre hvilken plasmodiumart pasienten er infisert med.
Spesifikke antigentester (hurtigtester) som påviser malariaantigen i blod er kommersielt tilgjengelig. Disse testene er mest egnet til å påvise infeksjon med P. falciparum, og er ikke like godt egnet til diagnostikk av ikke-falciparummalaria og dobbeltinfeksjoner. Hurtigtester bør begrenses til sykehusbruk, særlig ved sykehus hvor man har lite erfaring med malariamikroskopi og anbefales ikke brukt i vanlig legepraksis. Generelt anbefales ikke at turister og andre reisende utstyres med hurtigtester for selvbruk. Et unntak kan være personer som skal oppholde seg i isolerte områder i malariaendemiske strøk over lang tid eller på norske skip som anløper havner i høyendemiske malariastrøk. I slike tilfeller bør noen i reisefølget gjennomgå opplæring med tolkning av testene.
Nukleinsyreamplifiseringstester (PCR) spesifikk for de ulike typer plasmodier er utviklet og tatt i bruk ved enkelte sykehus.
Forekomst i Norge
Malaria har vært nominativt meldingspliktig i MSIS siden 1975. Det er til MSIS meldt to tilfeller av malaria hvor smitteoverføringen er antatt skjedd i Norge. I 1999 ble det meldt et tilfelle av falciparummalaria med sannsynlig nosokomial smitte, og i 2012 ble det meldt et tilfelle av vivaxmalaria hos en nyfødt som ble smittet av sin mor under graviditeten. Dødsfall forekommer sjeldent i Norge, siste var i 2016.
Figur 1. Tilfeller av malaria til Norge meldt MSIS 1977-2018 etter diagnoseår og type plasmodium.
Økningen i 2013-15 skyldes hovedsakelig kraftig økning av tilfeller blant nyankommete innvandrere fra Eritrea, samt mer aktiv innhenting av diagnostiserte tilfeller fra landets sykehus.
| 2011 | 2012 | 2013 | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 | 2018 | |
| P. falciparum | 20 | 26 | 53 | 49 | 35 | 48 | 40 | 42 |
| P. vivax | 6 | 6 | 16 | 58 | 54 | 18 | 12 | 7 |
| P. ovale | 0 | 0 | 2 | 2 | 1 | 1 | 3 | 2 |
| P. malariae | 4 | 2 | 4 | 1 | 0 | 1 | 1 | 2 |
| Blandingsinfeksjon/ ikke nærmere angitt | 1 | 3 | 12 | 10 | 4 | 7 | 5 | 1 |
| Totalt | 31 | 37 | 87 | 120 | 94 | 75 | 61 | 54 |
| 2011 | 2012 | 2013 | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 | 2018 | |
| Vest-Afrika | 10 | 13 | 25 | 31 | 13 | 23 | 20 | 14 |
| Øst-Afrika | 8 | 9 | 31 | 59 | 36 | 19 | 11 | 16 |
| Afrika ellers | 5 | 3 | 22 | 21 | 20 | 10 | 18 | 16 |
| Asia | 4 | 8 | 4 | 6 | 14 | 11 | 4 | 3 |
| Sør- og Mellom Amerika | 0 | 0 | 0 | 2 | 2 | 2 | 0 | 0 |
| Annen/ukjent | 4 | 4 | 5 | 2 | 9 | 10 | 8 | 5 |
| Totalt | 31 | 37 | 87 | 120 | 94 | 75 | 61 | 54 |
Vest-Afrika omfatter Benin, Burkina Faso, Elfenbenskysten, Gambia, Ghana, Guinea, Guinea-Bissau, Kapp Verde, Liberia, Mali, Mauritania, Niger, Nigeria, Senegal, Sierra Leone og Togo. Øst-Afrika omfatter Burundi, Djibouti, Eritrea, Etiopia, Kenya, Komorene, Madagaskar, Mauritius, Rwanda, Seychellene, Somalia, Tanzania og Uganda.
| 2011 | 2012 | 2013 | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 | 2018 | |
| Turisme | 4 | 7 | 12 | 8 | 5 | 9 | 7 | 3 |
| Besøk tidl. hjemland | 15 | 14 | 29 | 22 | 18 | 24 | 30 | 24 |
| Smittet før innvandring | 4 | 5 | 21 | 70 | 57 | 13 | 11 | 14 |
| Arbeids, studie, langtidsopphold | 2 | 3 | 10 | 11 | 3 | 14 | 4 | 8 |
| Forretningsreise | 1 | 1 | 6 | 6 | 3 | 4 | 2 | 1 |
| Annen/ukjent | 5 | 7 | 9 | 3 | 8 | 11 | 7 | 4 |
| Totalt | 31 | 37 | 87 | 120 | 94 | 75 | 61 | 54 |
Vanligste smitteland i perioden 2011-2018 var ved turisme/ forretningsreiser/ langtidsopphold Ghana (18 tilfeller), Nigeria (11), Uganda (10), Demokratiske republikk Kongo (11) og Sierra Leone (8), for besøk i tidligere hjemland Nigeria (29), Kamerun (19), Sierra Leone (18), Ghana (15), Uganda (15) og Kenya (10) og for smittet før ankomst til Norge Eritrea (76), Etiopia (21), Sudan (19), Uganda (15) og Afghanistan (15).
| 2011 | 2012 | 2013 | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 | 2018 | |
| Under 1 år | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 |
| 1-9 | 3 | 3 | 3 | 9 | 4 | 4 | 5 | 6 |
| 10-19 | 1 | 3 | 7 | 29 | 27 | 11 | 4 | 6 |
| 20-49 | 22 | 21 | 59 | 65 | 56 | 44 | 40 | 33 |
| 50 og over | 5 | 9 | 18 | 17 | 7 | 16 | 11 | 8 |
| Totalt | 31 | 37 | 87 | 120 | 94 | 75 | 61 | 54 |
Behandling
Ulike legemidler brukt som malariabehandling er i hovedsak de samme som brukes som legemiddelprofylakse. For informasjon om behandling av malaria viser vi til Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus (Helsedirektoratet.no).
Forebyggende tiltak
Myggstikkprofylakse
Beskyttelse mot myggstikk er den beste malariaprofylakse. Legemiddelprofylakse kommer i tillegg til dette, og ingen bør få utlevert resept på legemidler uten å ha fått grunnleggende informasjon om myggstikkprofylakse. De viktigste tiltak for å unngå myggstikk er:
- oppholde seg minst mulig ubeskyttet utendørs etter solnedgang i malariaområder
- beskytte kroppen med sokker, langbukser og langermete plagg (impregnert med insektspray) etter solnedgang i områder med malaria og hele døgnet i områder med denguefeber.
- bruke myggmidler - dietyltoluamid (DEET) eller annet - på huden ved utendørsopphold.
- sove under myggnett ved overnatting innen- og utendørs. Permetrinimpregnering av myggnettet anbefales, og er viktigst i områder med høy malariarisiko.
- små barn kan effektivt beskyttes ved impregnerte myggnett over seng, vogn og lekegrind, og babykurv kan fôres med myggtett stoff. Myggmidler må brukes med omtanke. DEET anbefales ikke brukt til barn under tre år. Til barn over tre år bør middelet bare brukes på mindre hudområder, og det bør brukes lavere konsentrasjon enn det som anbefales til voksne
- myggfritt hus: myggnetting, gjerne impregnert, i dører, vinduer og ventiler. Ev. kan overnattingsrommet sprayes med insektspray et par timer før man legger seg. Ikke slå på lys før dører og vinduer er lukket. Hotellrom med klimaanlegg er vanligvis myggfrie.
- lytte til lokal informasjon om malariaforekomsten der man bor eller stopper for overnatting.
- Les mer om i malariaveilederen: Forebygging mot myggstikk
Legemiddelprofylakse
Hovedformålet med legemiddelprofylakse er å forhindre dødsfall. Samtidig bør i størst mulig grad bivirkninger av legemidlene unngås. Ingen av legemidlene gir fullstendig beskyttelse mot malaria. Noen legemidler virker vesentlig på den pre-erythrocyttære fase, dvs. i inkubasjonstiden før parasittene når erytrocyttene (f.eks. atovakvon, proguanil). Andre legemidler hemmer formeringen av parasittene i erytrocyttfasen (f.eks. klorokin, meflokin). Ved korttidsbruk er bivirkninger ved bruk av malariamidler så godt som alltid reversible. Selv ved adekvat profylakse må man alltid mistenke malariagjennombrudd ved uklar febersykdom. Lege bør da oppsøkes så snart som mulig. Ved reiser som strekker seg over flere soner, bør man av praktiske grunner tilrettelegge profylaksen slik at den reisende unngår å skifte mellom ulike legemidler. Ved korte besøk til områder med utbredt resistens kan man for eksempel vurdere å beholde det opprinnelige legemidlet og heller intensivere myggstikkprofylaksen. Les mer i malariaveilederen: Legemidler brukt som forebygging
Dersom legemiddelprofylakse er indisert bør den omfatte alle aldersgrupper, men det er begrensninger på hvilke legemidler som kan brukes av de minste barn og gravide. Les mer i malariaveilederen: Spesielle grupper reisende (inkl. gravide og små barn)
Informasjon om forebygging ulike reisemål
Folkehelseinstituttet publiserer i samarbeid med andre faggrupper oversikter om bruk av malariaprofylakse i ulike deler av verden i malariaveilederen.
- Land i Afrika
- Land i Asia
- Land på det amerikanske kontinent
- Land i Midtøsten og Nord-Afrika
- Land i Oseania
- Land i Europa
Beredskapspakke og eventuell selvbehandling
I svært sjeldne tilfeller kan det være aktuelt å utstyre den reisende med malarialegemidler som han/hun kun skal ta dersom vedkommende utvikler febersykdom og er mer enn én dagsreise fra kontakt med lokalt helsevesen. Slik beredskapspakke til selvbehandling er vanligvis kun aktuelt til spesielle reisende som langturseilere, sosialantropologer og andre som skal oppholde langt fra tilgjengelig helsevesen. De som utstyres med medisiner til selvbehandling skal instrueres i å søke lokalt helsevesen ved første anledning selv om de tar medisinene og selv om han/hun føler seg helt restituert. Les mer i malariaveilederen: Beredskapspakke og selvbehandling
Blodgiving
Personer som har, eller har hatt malaria og personer som noen gang i livet har hatt sammenhengende opphold i malariaendemisk område mer enn 6 måneder utelukkes permanent fra blodgivning. Eventuelt kan man aksepteres som blodgiver dersom man testes negativ for malaria en gang etter siste besøk. Hvis opphold i malariaendemisk område var før fylte 5 år, må giver testes ved hver tapping inntil det er gått 3 år siden siste besøk.
Tidsbegrenset utelukkelse ved opphold i malariaendemisk områder
Personer som har hatt opphold i malariaendemisk område, men aldri over 6 måneder: Vanligvis 12 måneders karantene, men 3 års karantene etter siste opphold hvis minst ett opphold har vært før fylte 5 år. Eventuelt kan man aksepteres som blodgiver dersom man testes negativ for malaria en gang etter siste besøk. Hvis opphold i malariaendemisk område var før fylte 5 år, må giver testes ved hver tapping inntil det er gått 3 år siden siste besøk.
Ved febersykdom uten kjent årsak under, eller innen 6 måneder etter opphold i malariaendemisk område, må test gjennomføres eller giveren utelukkes.
Malariatest kan tidligst gjennomføres 4 måneder etter siste opphold i område der malaria er endemisk.
- Veileder for transfusjonstjenesten i Norge (pdf) (Helsedirektoratet)
Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd
Ved enkelttilfeller ingen spesielle tiltak i nærmiljø.
Meldings- og varslingsplikt
Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle og laboratoriepåvisning av Plasmodium sp. i blod ved mikroskopi, nukleinsyre- eller antigenundersøkelse. Klinisk kriterier er feber eller tidligere feber.
Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd, ved mistanke om smitte fra medisinsk utstyr eller blod eller ved påvist smitte hos blodgiver, se Varsling av smittsomme sykdommer.