Difteri – håndbok for helsepersonell

Om difteri

Difteri er en bakteriell infeksjonssykdom med et vidt spenn i alvorlighetsgrad fra asymptomatisk bærer, via sårinfeksjon (huddifteri) til luftveisinfeksjon. Ordet difteri kommer fra det greske ordet for lær, og referer til de gråhvite membranene i luftveiene forbundet med klassisk luftveidsdifteri (ekte krupp). Det er særlig toksinproduserende stammer som forårsaker alvorlige og potensielt dødelige sykdomstilfeller. Toksinproduksjon skjer når bakterien selv er infisert med en bakteriofag som bærer genet for toksinproduksjon. Toksinet forårsaker celledød av særlig luftveisepitel, hjerte-, nyre- og nerveceller, og kan gi komplikasjoner i form av eksempelvis myokarditt og polynevritt. Alvorlig sykdom kan forebygges ved vaksinasjon, og difteriholdig vaksine tilbys som del av det norske barnevaksinasjonsprogrammet, med anbefalt påfyll hvert tiende år. Uvaksinerte, undervaksinerte eller immunsupprimerte har risiko for alvorlig forløp av sykdommen, og dødeligheten av klassisk luftveisdifteri antas å være 5-10% hos ikke-immune.

De fleste tilfellene av difteri skyldes Corynebacterium diphtheriae, men enkelte andre corynebakterier som C. ulcerans og C. pseudotuberculosis kan også potensielt produsere toksin og gi et difteriliknende sykdomsbilde.

For C. diphtheriae er menneske eneste reservoar (symptomfrie bærere eller syke). Difterisykdom forårsaket av C. ulcerans er primært en zoonose og var tidligere assosiert med inntak av upasteuriserte melkeprodukter [1,2], men har de siste årene også vært assosiert med kontakt med husdyr, gårdsdyr og ville dyr. Person til person smitte med C. ulcerans er ikke dokumentert, men kan ikke utelukkes [3]. 

Epidemiologisk situasjon

Difteri er fortsatt en stor utfordring på verdensbasis grunnet varierende vaksinasjonsdekning.  I 2022 estimerte WHO at 84 % av verdens barn var vaksinert med minst tre doser difteriholdig vaksine i løpet av første leveår, hvilket betyr at 16 % av alle barn var uvaksinerte eller undervaksinerte. Det er stor variasjon mellom ulike land og innad i enkelte land [4].

Difteri er endemisk i mange land i Asia, Sør-Stillehavet, Midtøsten, Øst-Europa, Haiti og Den dominikanske republikk. Større utbrudd forekommer med jevne mellomrom i mange land i Asia og Afrika, og rammer stort sett uvaksinerte og undervaksinerte personer. I 2022 og 2023 ble det rapportert om økt antall påvisninger av difterisykdom blant migranter til Europa [5]. I tilknytning til dette har Tyskland rapportert om et fåtalls tilfeller av videre smitte fra migrantpopulasjonen til miljøer av hjemløse i tyske storbyer.

I Norge har difteri med toksinproduksjon har vært nominativt meldingspliktig i MSIS siden 1975. I perioden 1975 t.o.m. 2024 er det til MSIS meldt 32 tilfeller av difterisykdom eller bærerskap forårsaket av C. diphtheriae (26 tilfeller) eller C. ulcerans (6 tilfeller), se Tabell 1. Av de 32 tilfellene var 25 huddifteri. Importerte tilfeller av difteri i Norge er rapportert fra turistreisende og migranter fra endemiske områder. For hovedandelen av tilfellene var smittested i utlandet kjent. I 2022 var alle rapporterte tilfeller blant migranter.

*       Luftveisdifteri, antatt smittested Russland.
**     Luftveisdifteri. Fire tilfeller med epidemiologisk tilknytning, alle med utgangspunkt i smitte i Latvia.

Figur 1. Tilfeller av difteri per 100 000 innbyggere i Norge 1885-2024. Kilde: Statistisk sentralbyrå (1885-1974) og MSIS (1975-2023).

Smittemåte og smitteførende periode

C. diphtheriae smitter via dråpesmitte fra luftveissekret, vanligvis ved at en person med luftveisdifteri hoster eller nyser, eller direkte kontakt med infiserte sår hos person med huddifteri. Nær kontakt gjennom lengre tid er vanligvis nødvendig for at smitteoverføring skal finne sted. Asymptomatisk bærerskap kan forekomme i inkubasjonstiden, etter symptomfrihet og hos friske personer. I endemiske land kan 3-5 % av befolkningen være friske bærere av C. diphtheriae i halsen. Smittede personer kan ha bakterien i hals og nese flere uker etter symptomfrihet. Kroniske bærere forekommer sjelden.

C. ulcerans smitter primært gjennom kontakt med smittede dyr eller inntak av upasteuriserte melkeprodukter. 

Inkubasjonstid

Vanligvis 2 til 5 dager, opptil 10 dager.

Symptomer og forløp

Ved luftveisdifteri koloniserer bakterien slimhinner, vanligvis svelg, nese, larynks og bronkier. Symptomer utvikles typisk gradvis med nedsatt allmenntilstand, sår hals, lavgradig feber, hoste og forstørrede lymfekjertler og deretter membraner som kan sitte i nese, larynks, luftrør eller på tonsiller. Membranene er tynne og fastsittende og består av døde celler, fibrotisk vev og bakterier. Et typisk tegn er at blødning oppstår om man skraper på membranene.

Tilstopping av larynks og luftrør med difteribelegg i kombinasjon med utbredte hevelser i og rundt luftveiene kan gi såkalt «ekte krupp» med kraftig stridor, kvelningsanfall og sterk uro med blekhet og cyanose. Toksinet spres med lymfe og med blodet og kan angripe hjerte og nervesystem og forårsake myokarditt og polynevritt. Slike symptomer kan komme noen uker etter symptomdebut. På verdensbasis er dødelighet ved difteri anslått til 5-10 % [4], og vil variere fra land til land på bakgrunn av blant annet vaksinasjonsstatus og tilgang til behandling.

Huddifteri kan forårsake sår som ofte blir kroniske, eventuelt med en gråhvit membran. Såret er ofte også infisert med Staphylococcus aureus og/eller Streptococcus pyogenes (gruppe A-streptokokker) slik at det kan være vanskelig å påvise difteribakterier. Slike sårinfeksjoner kan forårsake sekundærtilfeller av både luftveisdifteri og huddifteri.

Diagnostikk

Luftveissymptomer eller infiserte sår og epidemiologisk tilknytning til kjent difteritilfelle vil utgjøre klar indikasjon for testing. Utenlandsreise og/eller manglende difterivaksinasjon kan gi indikasjon for testing med tanke på difteri ved passende klinikk. Agenspåvisning gjøres ved dyrkning fra halsprøve eller sår ved klinisk mistanke eller som ledd i smittesporing. Prøven bør sendes til laboratorium samme dag.

Ved oppvekst av Corynebacterium diphtheriae/ulcerans/pseudotuberculosis skal isolatet videresendes til Folkehelseinstituttets referanselaboratorium som undersøker om bakterien har genet for toksinproduksjon. Dersom isolatet mottas på flytende medium (flytende Amies) kan svar foreligge i løpet av 2-3 timer. Nasjonale referansefunksjoner er lagt til Folkehelseinstituttet, se metodebok i mikrobiologi (nasjonal/FHI).

Behandling

Behandling (antibiotika og eventuelt antitoksin) i tråd med klinisk bilde, se metodebok i infeksjonsmedisin (OUS).

Difteri er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser.

I tillegg dekker folketrygden utgifter til antiinfektive legemidler til behandling og til forebygging hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i en særlig fare for å bli smittet i Norge (blåreseptforskriften § 4.2), samt utgifter til antitoksin (blåreseptforskriften § 4.3). Antitoksin bestilles fra Folkehelseinstituttet.

Forebyggende tiltak

Vaksine er tilgjengelig og anbefales også for personer som har gjennomgått difteri, ettersom difterisykdom ikke nødvendigvis gir naturlig immunitet. Se kapittel om Difterivaksine i vaksinasjonshåndboka for helsepersonell (FHI) for informasjon om hvem vaksinen er aktuell for, samt anbefalte regimer. 

Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd

Umiddelbare smitteverntiltak ved klinisk bilde med epidemiologisk kobling til et tilfelle med (toksinproduserende) difteri og/eller agenspåvisning ved dyrkning:

Luftveisdifteri: Isoler pasienten i hjemmet eller sykehus avhengig av klinikk
Huddifteri: Dekk til såret

Videre smitteverntiltak kan ofte avventes inntil referanselaboratoriet har analysert bakterien for tilstedeværelse av toksin, med mindre

• det er høy klinisk mistanke om toksinproduksjon eller
• det tar lang tid til prøvesvar (PCR) om difteritoksin foreligger eller
• det er epidemiologisk kobling til et tilfelle med toksinproduserende difteri 

Ved påvist gen for difteritoksin (PCR), og ved unntakene nevnt over, skjer vurdering av videre smitteverntiltak i samråd med FHI.

• Flytskjema for håndtering av mistenkte tilfeller av toksinproduserende luftveisdifteri (pdf)
• Flytskjema for håndtering av mistenkte tilfeller av toksinproduserende huddifteri (pdf)

Kontroll og oppfølging av enkelttilfeller

• Prøvetaking til dyrkning fra hals, nese og eventuelle sår (innen 24 timer etter oppstart av antibiotikabehandling)
• Dekk til eventuelle sår
• Kontakt vakthavende infeksjonsmedisinsk lege som øyeblikkelig hjelp for vurdering dersom pasienten har luftveisdifteri eller store/multiple sår eller påvirket allmenntilstand
• Behandling (antibiotika og eventuelt antitoksin) i tråd med klinisk bilde, se metodebok i infeksjonsmedisin (OUS).
• Isolasjon:
  Luftveisdifteri: Isoleres med dråpesmitteregime i sykehus (eller i hjemmet) i 14 dager med effektiv antibiotikabehandling. Avisolering etter 2 negative prøver tatt med minst 24 timers mellomrom etter fullført antibiotika behandling. Kontrollprøver for avisolering kan eventuelt tas tidligere etter lokal vurdering av aktuelt tilfelle.
  Huddifteri: Isoleres med dråpesmitteregime i sykehus eller hjemmet til halsstatus er avklart. Dersom såret kan dekkes til er det tilstrekkelig med negativ én prøve fra hals før avisolering.
• Smittesporing: Nærkontakter er vanligvis personer i samme husstand, og kysse- og seksualkontakter. I tillegg kan andre i nærmiljøet, for eksempel skoleelever fra samme klasse eller helsepersonell som har behandlet eller tatt prøver av den smittede uten tilstrekkelig beskyttelse, betraktes som nærkontakter.
• Kontrollprøver: For å tilse at bærerskap er utryddet bør det både ved luftveis- og huddifteri foreligge 2 negative dyrkningsprøver fra steder det har vært oppvekst (nese, hals og eventuelle sår) tatt med minst 24 timers mellomrom, som indikasjon på vellykket behandling.
• Vaksinasjon: Etter infeksjon er man immun kun mot den biotypen man har vært infisert med, og kan fortsatt infiseres av andre biotyper. Vaksinasjon er derfor anbefalt i rekonvalesentfasen hos individer som har gjennomgått infeksjon. Vaksinen gis så snart pasienten er klinisk stabil. Se kapittel om Difterivaksine i vaksinasjonshåndboka for helsepersonell (FHI).
  • Uvaksinerte bør grunnvaksineres.
  • Tidligere grunnvaksinerte bør tilbys oppfriskningsdose dersom det er gått mer enn 1 år siden siste dose.

Oppfølging av nærkontakter:

Nærkontakter bør ikke utelukkes fra prøvetaking og forebyggende antibiotikabehandling selv om de er fullvaksinerte, da vaksinasjon ikke gir full beskyttelse mot kolonisering og bærertilstand.

Terskelen for å iverksette smitteverntiltak overfor nærkontakter ved påvist toksinproduksjon hos den smittede avhenger av typen difteri. Ved luftveisdifteri følges nærkontakter opp umiddelbart. Ved huddifteri følges nærkontakter opp dersom såret ikke har vært tildekket og/eller den smittede har oppvekst av toksinproduserende bakteriestammer i hals. 

• Prøvetaking til dyrkning fra nese og hals. Prøver merkes med spørsmål om difteri.
• Dekk til eventuelle sår
• Forebyggende antibiotikabehandling med erytromycin i 7 dager etter at det er tatt dyrkningsprøve, eller inntil negativ prøve
• Informeres om å være observant på feber og symptomer fra hals i 10 dager siden siste eksponering, lav terskel for legevurdering
• Isolasjon:
  • Unngå kontakt med uvaksinerte eller immunsvekkede personer før negativt dyrkningsresultat fra hals (og ev. utildekket, åpent sår) foreligger.
  • Isolasjon anbefales kun for nærkontakter med difterisuspekte symptomer inntil eventuell smitte er avkreftet.
• Vaksinasjon:
  • Uvaksinerte nærkontakter bør grunnvaksineres.
  • Tidligere grunnvaksinerte bør tilbys oppfriskningsdose dersom det er gått mer enn 5 år siden siste dose. 

Helseinstitusjoner

Dråpesmitteregime ved luftveisinfeksjon. Avisolering etter 2 negative prøver tatt med minst 24 timers mellomrom etter fullført antibiotika behandling. Kontrollprøver for avisolering kan eventuelt tas tidligere etter lokal vurdering av aktuelt tilfelle.

Ved huddifteri anbefales dråpesmitteregime og kontaktsmitteregime inntil negativ dyrkningsprøve fra hals foreligger, ved negativ halsprøve anbefales kontaktsmitteregime dersom såret ikke kan tildekkes.

Bærerskapsutrydning:
Kontroll og oppfølging som ved enkelttilfeller, med unntak av isolasjon, som vanligvis skjer i hjemmet og oppheves ved negative kontrollprøver.

Meldings- og varslingsplikt for difteri

Meldingskriterier

Kriterier for melding er et tilfelle klinisk forenlig med respiratorisk eller ikke-respiratorisk difteri med epidemiologisk tilknytning eller laboratoriepåvisning av toksinproduserende Corynebacterium diphtheriae, C. ulcerans eller C. pseudotuberculosis ved isolering.

Kliniske kriterier er respiratorisk difteri, dvs. sykdom i øvre luftveier karakterisert ved adherente membraner på tonsiller, i svelg eller nese, i kombinasjon med sår hals og feber eller ikke-respiratorisk difteri, dvs. sykdom karakterisert ved sår på hud, konjunktiva, genitalia eller andre steder.

Med epidemiologisk tilknytning menes overføring fra person til person eller overføring fra dyr til mennesker.

Difteri er varslingspliktig

Sykdommen er varslingspliktig etter MSIS-forskriften § 3-1. Lege, sykepleier, jordmor eller tannlege som mistenker eller påviser et tilfelle, skal umiddelbart varsle kommuneoverlegen, som skal varsle videre til Folkehelseinstituttet. Dersom kommuneoverlegen ikke nås, varsles Folkehelseinstituttets døgnåpne Smittevernvakt direkte (tlf. 21076348).  

Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd eller ved mistanke om overføring via næringsmidler eller fra dyr, se Varsling av smittsomme sykdommer.