Kopper og andre poxviridae-infeksjoner – håndbok for helsepersonell
Sist endret
Kopper er en alvorlig sykdom som skyldes det svært smittsomme koppeviruset (variola). Sykdommen ble erklært utryddet i 1980. Andre virus i samme familie kan gi liknende, men mindre alvorlige infeksjoner.
Om kopper
Kopper skyldes koppeviruset, variola. Viruset tilhører familien Poxviridae, en mangfoldig DNA-virusfamilie. Koppeviruset har én serotype og mennesket er eneste reservoar. Verdens helseorganisasjon erklærte i mai 1980 kopper som utryddet etter omfattende vaksinering verden over. Viruset finnes fortsatt i to offisielle WHO-kontrollerte laboratorier i USA og Russland, men det er også risiko for at virus finnes illegalt andre steder og slik kan benyttes ved bioterrorisme. I tillegg er det risiko for at viruset kan fremstilles med syntetisk biologi.
Historisk bakgrunn
Koppesykdom ble beskrevet allerede i oldtiden i Asia og Egypt, og man antar at sykdommen kom til Europa på 500-700 tallet med gjentatte epidemier i middelalderen. Sykdommen ble spredt til Amerika og Afrika på 1500-tallet, og dødeligheten var opptil 90% hos den mottagelige urbefolkningen. Europa, ble hardt rammet på 1700-tallet, og det var særlig barn som ble syke. Variolisering (dvs. poding av materiale fra et lett tilfelle av kopper) ble utført i Europa på begynnelsen av 1700-tallet, men ble erstattet av vaksinasjon med kukoppevirus fra 1796. I 1906 ble det for første gang på det påvist at kopper skyldes et virus. Etter annen verdenskrig var kopper stort sett begrenset til områder i Afrika og Asia. Enkelte tilfeller ble på 1950- og 1960-tallet importert til Europa og ga opphav til små utbrudd. Siste store utbrudd i Europa var i daværende Jugoslavia i 1972 med 172 syke og 35 døde. Over 10 000 personer ble isolert og nærmere 20 millioner vaksinert ifm. utbruddet. Siste utbrudd i Norden var i Stockholmsområdet i 1963 med 27 tilfeller. Det siste naturlig smittede tilfellet ble registrert i Somalia i 1977. I 1978 ble det diagnostisert to tilfeller av kopper i Storbritannia hvor smitten var overført i et laboratorium der de arbeidet med koppeviruset.
Norge
Kopper kom sannsynligvis til Norge på 800-tallet og forårsaket flere epidemier gjennom hele middelalderen. På 1700- og 1800-tallet var det flere alvorlige koppeepidemier, særlig i Bergen. I 1741 døde over 700 barn av kopper bare i Bergen. I 1819 var det et større utbrudd i Kristiania, og i den forbindelse ble tusen personer vaksinert. Siste utbrudd av kopper i Norge var i Kristiania 1908-09 med 246 tilfeller. Det folkelige navnet på sykdommen var bolo. Betegnelsen pokker, som egentlig var et navn på syfilis, ble også brukt, men etter hvert skilte man dem ved å omtale kopper som småpokker. Variolisering ble utført første gang i 1755 i Trondheim og Bergen. Allerede i 1801 foretok stabskirurg Magnus Andreas Thulstrup (1769-1844) den første kjente vaksinasjonen i Norge (Tidsskrift for Den norske legeforening). En forordning fra 1810 gjorde det påbudt med vaksinasjon før ungdom ble konfirmert. Utover på 1800-tallet måtte man vise koppevaksinasjonsattest også for å få gå på skole og for å gifte seg. Vaksinasjonspåbudet ble fornyet i 1954 til å gjelde alle barn før fylte to år. Påbudet gjaldt fram til 1976. De siste vaksinasjonene i Norge ble utført i 1980. I de siste årene vaksinasjon var påbudt i Norge, døde 1-2 barn årlig av alvorlige vaksinasjonskomplikasjoner. Siste koppetilfelle i Norden var i 1970 hos en norsk student som ble smittet i Afghanistan og døde i København. Oppfølging av hans kontakter medførte den siste store koppesmitteoppsporingen i Norge, men uten at man påviste sekundærtilfeller.
Om andre poxviridae
De viktigste virusene i familien Poxviridae er variola, kukoppevirus og m-koppevirus (slekt: ortopoxvirus), orfvirus (slekt: parapoxvirus) og molloscum contagiosum (slekt: molluscipoxvirus). Noen av virusene er zoonotiske mens andre kun smitter mellom mennesker.
Om m-kopper (apekopper)
M-kopper omtales i eget kapittel i smittevernhåndboka.
Om kukopper
Kukopper skyldes kukoppevirus, og er i all hovedsak en dyresykdom. Gnagere er trolig reservoar, til tross for navnet. Den viktigste kilden for smitte til mennesker er katter som smittes av gnagere. Kukopper smitter ikke fra person til person. Inkubasjonstid er ca. 7 dager. De vanligste symptomene er hudlesjoner, lokal lymfadenopati, feber og kvalme, og kan minne om bivirkninger etter førstegenerasjons koppevaksine. Arrdannelse etter gjennomgått infeksjon er vanlig. Sykdommen er vanligvis mild og selvbegrensende, men kan også ha et mer alvorlig forløp. Kukopper er svært sjelden i Norge, men det rapporteres jevnlig enkelttilfeller i Europa.. Kukopper gir en viss beskyttelse mot kopper, og de første koppevaksinene var utviklet fra kukopper. Koppevaksiner beskytter også mot kukopper. Ikke meldingspliktig til MSIS.
Les mer:
- En kvinne i 30-årene med hevelse og nekrotiske lesjoner i ansiktet (Tidsskrift for Den norske legeforening)
- Et tilfelle av kukopper (Tidsskrift for Den norske legeforening)
Om pseudokukopper (melkerknuter)
Pseudokukopper skyldes pseudokukoppevirus og er en zoonose som i all hovedsak rammer personer som melker kyr gjennom direkte kontakt. Viruset er helt ulikt variola og kukoppevirus. Symptomer er vorteliknende knuter på hendene som tilheles spontant i løpet av 4-8 uker. Melkerknuter smitter ikke fra person til person. Ikke meldingspliktig til MSIS.
Om orfvirussykdom
Orf (munnskurv/echtyma contagiosum) er en zoonose som skyldes orfvirus og er utbredt blant småfe, også i Norge. Orf kalles iblant «sauekopper» når sykdommen opptrer hos mennesker, men det er misvisende fordi det kan forveksles med den svært alvorlige dyresykdommen som skyldes sauekoppeviruset (ikke påvist i Norge). Orfvirus gir munnskurv (hudsykdom) hos sau og geit, og overføres til mennesker ved direkte kontakt med smittede dyr. Ved kontakt med syke dyr bør man bruke hansker, og de syke dyrene bør håndteres til slutt. Inkubasjonstid er 3-6 dager. Pustler utvikles på kontaktpunktene, vanligvis underarm eller hender. Pustlene utvikles til granulomatøse sår som tilheler spontant etter noen uker. Årlig diagnostiseres 20-30 tilfeller hos mennesker i Norge, men dette er trolig kraftig underdiagnostisert fordi de færreste prøvetas. Orf smitter ikke fra person til person. Ikke meldingspliktig til MSIS.
Om mollusker
Mollusker skyldes viruset molluscum contagiosum og er en smittsom, men ufarlig hudinfeksjon. Mennesker er eneste reservoar for molluscum contagiosum. Inkubasjonstid er 2-8 uker. Mollusker er vanligst hos barn, men kan forekomme i alle aldre. Smitten skjer ved direkte kontakt eller indirekte kontakt gjennom f.eks. håndklær. Symptomer er små (2-5 mm), karakteristiske utvekster i det ytre hudlaget. Kløe er vanlig, og ved kloring kan bakteriell sekundærinfeksjon oppstå. Tilheling skjer vanligvis spontant i løpet av 2-3 måneder. Mollusker har ingen betydning for opphold i barnehage/skole eller offentlige badebasseng. Barn med mollusker bør ikke dele håndklær o.l. med andre barn. Ikke meldingspliktig til MSIS.
- Les mer: Mollusker (Oslo universitetssykehus)
Smittemåte og smitteførende periode
Koppeviruset smittet fra person til person primært ved dråpesmitte via luftveiene (fjerndråpesmitte) og gjennom direkte kontakt med lesjoner eller kontaminert materiale. Sykdommen smittet bare fra syke, og ikke i inkubasjonstiden.
Inkubasjonstid
Vanligvis 10-14 dager (kunne variere fra 7 til 17 dager).
Symptomer og forløp
Kopper opptrådte i to former; variola major og variola minor. Klinisk var de vanskelig å skille, men variola minor ga noe mildere sykdom. Dødeligheten var betydelig høyere hos uvaksinerte ved variola major (20-40%) enn ved variola minor (<1%). Først kom prodromalsymptomer med raskt innsettende feber, hodepine, ofte brekninger og smerter i rygg og epigastriet. Dag 1-3 tilkom makuløst utslett, først i munnhulen før det spredte seg sentrifugalt til ansiktet, overarmer og lår, overkroppen og til slutt perifere deler av ekstremitetene. Dag 2 utviklet utslettet seg til papler, dag 4-5 til vesikler og innen dag 7 til pustler. Feberen gikk vanligvis tilbake når pustlene tilkom. Rundt dag 14 tilkom skorper som etterlot typiske, koppearr med pigmentforandringer.
Koppelesjoner kunne være vanskelig å skille fra vannkopper (varicella). Ved kopper var imidlertid alle lesjonene i utslettet i samme utviklingsstadium, mens man ved vannkopper ser papler, vesikler, pustler og skorper samtidig. Utslettet ved kopper var i tillegg mer perifert lokalisert og dypere i huden. Dødelighet ved kopper kunne variere mye, normalt mellom 20-60 % (kunne være høyere hos barn). Mellom 65-80 % av de som overlevde fikk alvorlige komplikasjoner som blindhet, deformiteter på ekstremitetene eller skjemmende arr.
Diagnostikk
Koppeviruset er definert som risikogruppe 4, og kan påvises ved nukleinsyreamplifiseringstester (PCR) og ved elektronmikroskopi (EM). Beredskapslaboratoriet (FHI) utfører preliminær diagnostikk med PCR. Laboratoriepåvisning skjer etter avtale med beredskapsvakten på Folkehelseinstituttet, se Beredskapsdiagnostikk (metodebok.no). Elektronmikroskopi utføres ved avdeling for patologi, Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet. Transport av prøver krever kategori A-forsendelse.
Behandling
Det er flere antivirale medikamenter som kan være aktuelle mot kopper. To av disse medikamentene (tecovirimat og cidofovir) er tilgjengelig i Norge. Tecovirimat er godkjent til bruk mot orthopoxvirus. Helsedirektoratet har ansvar for legemiddelberedskap for antiviralia.
- Les mer: EMA guidance document on the use of medicinal products for treatment and prophylaxis in case of exposure to biological agents used as weapons of terrorism, crime or warfare (EMA, pdf)
Forebyggende tiltak
Kopper er utryddet og det er ikke behov for forebyggende tiltak for den generelle befolkningen. Kopper regnes imidlertid som et agens med bioterrorpotensiale.
Ved koppesmitte vil det være helt avgjørende at alle kontakter identifiseres og oppspores raskt slik at vaksinasjon og annen oppfølging kan iverksettes. I tillegg må flest mulig av de som kan bli eksponert bli vaksinert så raskt som mulig.
Vaksine
Koppevaksiner kan brukes både før og etter eksponering. Ved et utbrudd av kopper vil ringvaksinering iverksettes, det vil si vaksinering av alle som har vært i kontakt med pasienten mens denne var i smittsom fase (posteksponeringsvaksine). Posteksponeringsvaksine (ringvaksinasjon) til kjente kontakter innen fire dager etter første eksponering gir noe beskyttelse mot infeksjon og hindrer vanligvis dødsfall. I tillegg må flest mulig av de som kan bli eksponert (for eksempel helsepersonell og personer som vurderes som nøkkelpersonell) bli vaksinert så raskt som mulig (preeksponeringsvaksine), se "Grupper som bør vurderes til vaksinasjon" under.
Koppevaksinasjon har ikke vært i vaksinasjonsprogrammet siden slutten av 1970-tallet. De fleste født etter 1976 må regnes som uvaksinerte, og befolkningen vil derfor være svært mottakelig for alvorlig sykdom ved spredning av viruset.
Folkehelseinstituttet har beredskapslager av koppevaksine. Helse- og omsorgsdepartementet tar beslutning om hvem som til enhver tid tilbys vaksine som ledd i terrorberedskap. Ved mistanke om koppesmitte vil det iverksettes ringvaksinasjon av nærkontakter.
Koppevaksiner deles i første-, andre- og tredjegenerasjonsvaksiner, der tredjegenerasjon er de nyeste og inneholder inaktivert virus. De har betydelig færre bivirkninger og er godkjent til bruk mot både kopper og m-kopper i Europa. De eldre koppevaksinene (førstegenerasjon) består av levende vacciniavirus, og har betydelige bivirkninger. Alvorligst er encefalitt, som særlig rammet barn. Erfaring fra koppevaksinasjon mens det var i vaksinasjonsprogrammet tilsier at risikoen for alvorlige bivirkninger er svært lav ved revaksinasjon av tidligere vaksinerte. Andregenerasjonsvaksiner ligner førstegenerasjon, men har langt færre bivirkninger. Første- og andregenerasjonsvaksiner ga sannsynligvis beskyttelse i 5-10 år, men ved risiko for smitte var det vanlig å revaksinere etter tre år. Graden av beskyttelse i dag for personer som ble koppevaksinert før 1980 er ukjent.
- Les mer om tredjegenerasjons koppevaksine: M-koppevaksine – håndbok for helsepersonell
Prioritering for vaksinering i tilfelle utbrudd vurderes av Helse- og Omsorgsdepartementet (HOD). FHI, Helsedirektoratet og DMP gir råd til HOD.
Grupper som bør vurderes for vaksinasjon
Ved et utbrudd av kopper vil man satse på ringvaksinering, (posteksposisjonell vaksinering) det vil si vaksinering av alle som har vært i kontakt med pasienten mens denne var i smittsom fase. I tillegg vil man vaksinere de som vil kunne bli eksponert og personer som vurderes som nøkkelpersonell (pre-eksponeringsvaksinasjon).
Følgende personer blir vanligvis vurdert til å være i høyrisikogruppe for infeksjon:
Posteksponeringsvaksinasjon:
- Personer som har vært utsatt for smitte (f.eks. terrorhandling eller laboratorieuhell).
- Husstandsmedlemmer og personer som har hatt nærkontakt med en smittet, dvs. < 2 meter fra den syke etter at pasienten har utviklet feber.
- Personer som har oppholdt seg i lokaler hvor en mulig koppepasient har vært til undersøkelse, behandling eller isolasjon.
Pre-eksponeringsvaksinasjon:
- Personer som vil være involvert i behandling, pleie, transport eller på andre måter vil kunne komme i direkte kontakt med koppepasienter.
- Personer som håndterer prøver eller materiell fra pasienter som er mistenkt å ha kopper (f.eks. laboratoriearbeidere, renholdspersonell).
- Personer som håndterer avfall eller tekstilvask fra koppepasient.
- Annet personell som forventes å komme i kontakt med koppesmittede eller med kontaminert materiell. Eksempler kan være redningspersonell, militært personell, sivilforsvaret.
- Nøkkelpersonell, definert som personell som er nødvendige for å kunne opprettholde kritiske samfunnsfunksjoner. Dette gjelder både i og utenfor helsetjenesten. Den enkelte virksomhet må selv definere hvem som inngår i gruppen nøkkelpersonell.
Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd
Håndteringen består av helsehjelp til den syke og iverksetting av nødvendige smitteverntiltak. Ved mistenkt eller bekreftet koppesmitte inkluderer tiltakene isolering av den smittede, smittesporing, karantene og vaksine for nærkontakter. Se "Smittesporing og nærkontakter" under.
Alle som kan ha blitt smittet av kopper skal om mulig vurderes telefonisk av lege før klinisk undersøkelse hos fastlege eller annen helseinstitusjon. I påvente av klinisk vurdering bør pasienten holdes isolert i hjemmet og deretter transporteres til sykehusisolat med ambulanse hvis mistanken om koppesykdom opprettholdes etter konferering med infeksjonsmedisiner.
Smittesporing og nærkontakter
Nærkontakter er personer som har hatt kontakt med en koppesyk med symptomer (fra feberdebut og fram til skorpene har falt av). Kommunelegen har ansvar for håndtering av nærkontakter i sin kommune. Mulige kontakter identifiseres gjennom nøye utspørring av syke og pårørende. Avhengig av graden av kontakt kan man gjøre en inndeling i kategori A og B. Feltepidemiologisk gruppe ved FHI bør bistå i dette arbeidet.
Primærkontakt, kategori A
Personer med sannsynlig eksponering for koppevirus gjennom dråpe -eller kontaktsmitte (direkte med person eller indirekte via gjenstander):
- Husstandsmedlemmer.
- Alle som har oppholdt seg med mindre enn 2 meters avstand fra den syke over noe tid.
- Alle som har vært eksponert ved en hendelse med utslipp av koppevirus.
- Alle som har hatt ubeskyttet kontakt med viruskontaminert materiale.
Håndtering og overvåking av kategori A-kontakter:
- Posteksponeringsvaksinasjon så snart som mulig, helst innen 24 timer.
- Følge med på utvikling av symptomer i 17 dager etter siste eksponering. Det anbefales å måle temperatur to ganger daglig og at helsetjenesten følger opp de eksponerte daglig, f.eks. per telefon. Det kan pålegges karantene.
- Ved sykdomstegn, skal den eksponerte straks ta kontakt med helsetjenesten per telefon. Det skal deretter planlegges rask overflytning til luftsmitteisolat, alternativt kohortisolering.
- Ringvaksinasjon anbefales også for hustandsmedlemmer av kategori A-kontakter. Hvis primærkontakten utvikler sykdom, blir hustandsmedlemmene kategori A-kontakter.
Primærkontakt, kategori B
Personer med lavere risiko enn primærkontakter, kategori A. Dette gjelder alle som har delt rom eller andre lukkede områder med smitteførende koppesyk, men som ikke har hatt den nære kontakten som kategori A. Eksempler kan være arbeidskolleger eller personer som har reist med samme transportmiddel (buss, tog, fly etc.) eller har oppholdt seg i bygning med felles ventilasjon.
Håndtering og overvåking av kategori B-kontakter:
- Vaksineres ved tilgjengelige vaksinedoser.
- Formalisert overvåking er ikke nødvendig, men det må instrueres om å måle temperatur 2 ganger daglig.
- Ved sykdomstegn, skal den eksponerte straks ta kontakt med helsetjenesten per telefon. Det skal deretter vurderes og ev. planlegges rask overflytning til luftsmitteisolat, alternativt kohortisolering.
Det kan være vanskelig å avgrense hvilke personer som skal defineres som primærkontakt, kategori B og som derved skal følges opp. En rekke personer kan ha hatt kortvarig tilfeldig kontakt med koppesyk uten at det medfører slik smitterisiko at det er nødvendig med oppsporing eller vaksinering. Eksempler kan være at man har passert en koppesyk på gaten eller i en butikk. Slike personer skal ikke inkluderes som nærkontakt. Folkehelseinstituttet gir råd om dette.
Andre smittebegrensende pålegg og tiltak
For å begrense spredning av kopper kan det bli aktuelt å iverksette tiltak som møteforbud, stenging av virksomheter og reiserestriksjoner. Dette er omtalt nærmere i Nasjonal plan mot alvorlige smittsomme sykdommer.
Tiltak i helseinstitusjoner ved kopper
Ved et mistenkt koppetilfelle, skal pasienten straks isoleres. Pasient med mistenkt eller bekreftet koppesykdom isoleres i henhold til rutiner for luftsmitte. Isolering bør skje på luftsmitteisolat med kontrollert undertrykksventilasjon, sluse og eget bad/WC med dekontaminator. Alle som går inn i isolatet skal benytte åndedrettsvern. Luftsmitteregime opprettholdes inntil alle skorper har tørket inn og løsnet (3-4 uker). Helsepersonell som ikke er vaksinert mot kopper bør, dersom det er mulig, ikke ha kontakt med smitteførende pasienter.
Høysikkerhetsisolatet ved Oslo universitetssykehus (OUS), Ullevål, er førstevalg for innleggelse av pasienter med mistanke om eller bekreftet koppesykdom. Innleggelse bør skje direkte dit når det er praktisk mulig. For å sikre raskest mulig diagnostikk, isolering og behandling ved mistanke om utbrudd av kopper og andre alvorlige smittsomme sykdommer, kan Nasjonalt medisinsk utrykningsteam for høyrisikosmitte assistere regional og lokal helsetjeneste ved behov. Behandlende lege kan kontakte CBRNE-senteret eller infeksjonsmedisinsk bakvakt via akuttmottaket ved OUS Ullevål på tlf. 23256150.
Alle sykehus med akuttfunksjon i Norge må imidlertid ha beredskap for å kunne håndtere pasienter med mistenkt høyrisikosmitte i en periode før overflytting til OUS på grunn av reiseavstand og fordi mistanken kan oppstå først etter innleggelse. I påvente av innleggelse/overflytting til OUS Ullevål kan man bruke samme valg av innleggelsesinstitusjon som ved virale hemoragiske febersykdommer (VHF). Les mer om valg av innleggelsesinstitusjon i VHF-håndboka: Valg av innleggelsesinstitusjon.
Ved et større utbrudd med kopper vil også andre sykehus enn OUS Ullevål måtte behandle pasienter med kopper. Så langt som mulig skal disse pasientene isoleres på luftsmitteisolat. Dersom et utbrudd skulle få så stort omfang at kapasiteten for luftsmitteisolering overskrides, anbefales kohortisolering i utpekte bygg som da ikke må brukes til annen aktivitet eller deler ventilasjon med andre bygg.
Beredskapsplan mot kopper
Det foreligger en nasjonal beredskapsplan mot alvorlige smittsomme sykdommer fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet i 2019 som ligger til grunn for responsen.
Meldings- og varslingsplikt for kopper
Meldingskriterier
Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle med epidemiologisk tilknytning, eller
laboratoriepåvisning av orthopox-virus i fravær av nylig vaksinering ved
- isolering eller nukleinsyreundersøkelse, ev. etterfulgt av sekvensering, eller
- elektronmikroskopi.
Kliniske kriterier er feber og utslett karakterisert med faste vesikler/pustler i samme utviklingsstadium uten annen åpenbar årsak og med overveiende sentrifugal distribusjon. Atypisk presentasjon kan inkludere hemoragiske lesjoner, flate/fløyelsaktige lesjoner som ikke utvikler seg til vesikler, variola sine eruptione og mildere type.
Med epidemiologisk tilknytning menes kjent tilknytning til bekreftet tilfelle, eller eksponering i laboratorium.
Kopper er varslingspliktig
Sykdommen er varslingspliktig etter MSIS-forskriften § 3-1 og etter IHR-forskriften § 4. Lege, sykepleier, jordmor eller tannlege som mistenker eller påviser et tilfelle, skal umiddelbart varsle kommuneoverlegen, som skal varsle videre til Folkehelseinstituttet. Dersom kommuneoverlegen ikke nås, varsles Folkehelseinstituttets døgnåpne Smittevernvakt direkte (tlf. 21076348).
Ansatte ved politiet, tollvesenet og havnevesen, på flyplasser, i Mattilsynet, Forsvaret og Kystvakten, Kystverket, Fiskeridirektoratet og Sjøfartsdirektoratet og Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap skal uten hinder av lovbestemt taushetsplikt underrette kommuneoverlegen dersom de har en sterk mistanke om en allmennfarlig smittsom sykdom eller oppdager et tilfelle av en slik sykdom, iht. IHR-forskriften. Det samme gjelder når de blir oppmerksom på forhold som kan medføre en nærliggende fare for overføring av slik sykdom og det åpenbart er nødvendig med hjelp eller tiltak fra helse- og omsorgstjenesten. Hvis kommuneoverlegen ikke er tilstede, skal ansatte underrette Folkehelseinstituttet.
Les mer om varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd eller ved mistanke om overlagt spredning av smittestoffer: Varsling av smittsomme sykdommer.