Herpes zoster (helvetesild) – håndbok for helsepersonell

Om herpes zoster

Varicella (vannkopper) og herpes zoster (helvetesild) forårsakes av varicella-zostervirus (VZV). Viruset tilhører herpesvirusfamilien, en gruppe virus som etter primærinfeksjon ligger i dvale i nerveganglier og senere kan reaktiveres. VZV kan dermed forårsake to sykdommer: varicella ved primærinfeksjon, og herpes zoster ved reaktivering (1-5).

• Varicella (vannkopper) i Smittevernhåndboka

Alle som har hatt varicella eller har blitt vaksinert mot varicella kan utvikle herpes zoster. Selv om reaktivering av VZV kan skje spontant hos unge med normalt immunforsvar, vil viruset oftest holdes i sjakk av immunforsvaret. Risikoen for reaktivering, og dermed herpes zoster, øker ved nedsatt immunforsvar, særlig ved avtakende cellulær immunitet. Forekomsten av herpes zoster og komplikasjoner av dette varierer betydelig i befolkningen, de viktigste driverne er immunosenescens (svekket immunforsvar med økende alder) og immunsuppresjon (nedsatt immunforsvar grunnet sykdom eller immundempende behandling). Risikoen øker også med alderen fordi immuniteten etter gjennomgått varicella avtar (såkalt waning).

De viktigste risikofaktorene for herpes zoster og komplikasjoner av dette er (2-6):

• Økende alder
• Svekket immunforsvar
• Kvinnelig kjønn
• Kaukasisk rase
• Komorbiditet
• Tidligere episoder med herpes zoster
• Familiehistore med herpes zoster
• Stress
• Nylig traume eller kirurgi

Forhold ved den akutte fasen som øker risikoen for komplikasjoner:

• Herpes zoster ophthalmicus
• Prodromal smerte
• Sterk smerte
• Uttalt utslett

Omtrent en tredjedel av befolkningen er ventet å få herpes zoster i løpet av livet (7, 8), av disse kan opp mot en tredjedel få komplikasjoner (3).  Komplikasjoner og alvorlig forløp av sykdommen er oftest relatert til nervesystemet (encefalitt, meningitt, myelitt, cerebelitt, radikulitt, Guillain-Barrés syndrom), hud (disseminert herpes zoster, bakterielle infeksjoner), viremi (akutt retinal nekreose, sepsis) eller affeksjon av øyet (keratitt, uveitt, konjunktivitt, sår på hornhinnen, scleritt, episcleritt, glaukom, akutt retinal nekrose, optikusnevritt). 

Om lag 10-15 prosent av pasientene får herpes zoster ophtalmicus (HZO), dvs affeksjon av den opthalmiske grenen av nervus trigeminus. Det er oftere behov for sykehusbehandling og høyere risiko for komplikasjoner ved HZO. Komplikasjoner fører oftere til sykehusbehandling og gir økt risiko for varige skader og død (2, 3, 6, 9). 

Sykdommen kan forebygges med vaksine.

Epidemiologisk situasjon

Verken varicella eller herpes zoster er meldingspliktig til Meldingssystemet for smittsomme sykdommer (MSIS), men encefalitt forårsaket av VZV har vært meldingspliktig til MSIS siden 1975, fra 1. juli 2012 under sekkeposten «virale infeksjoner i sentralnervesystemet». MSIS-tallene for det siste tiåret indikerer en økning i forekomsten, se tabell 1 og figur 1. Kriterier for melding er et klinisk tilfelle med encefalitt og/eller meningitt, som oppfyller krav til laboratoriebekreftelse. I perioden 1977–2025 er det til MSIS meldt 1485 tilfeller av serøs meningitt/encefalitt og andre tilstander der VZV er påvist i spinalvæske.

Encefalitt forårsaket av varicella zoster-virus meldt MSIS etter diagnoseår og aldersgruppe

Forekomsten av herpes zoster har over tid vært økende i alle aldersgrupper (10). Det er forventet at forekomsten av helvetesild og medfølgende komplikasjoner vil fortsette å øke grunnet høyere forventet levealder, flere eldre, økende forekomst av kreft og autoimmune sykdommer, og økt bruk av immundempende behandling (6). 
Forekomsten er høyere ved økende alder, særlig fra 50-60 års alderen, se tabell 1. Så mange som to av tre pasienter er eldre enn 50 år (11), og forekomsten blant personer over 85 år ser ut til å være dobbelt så høy som hos 50-54-åringene (12). Forekomsten er høyere hos kvinner enn menn, og forskjellen mellom kjønnene ser ut til å være større hos yngre enn eldre (6, 10, 12). Blant personer med nedsatt immunforsvar øker forekomsten med økende grad av immunsvikt, se tabell 2 (13). Det er ingen tydelig sesongvariasjon i forekomsten av herpes zoster (14).

Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR) viser at ca. 18 000 pasienter årlig ble behandlet for herpes zoster-relaterte diagnoser i primærhelsetjenesten i perioden 2017–2024 (16). Registerdataene indikerer økende forekomst, tilsvarende tall i perioden 2008-2014 var 11 000 per år (17). Omtrent 10 % av pasientene med herpes zoster i Norge behandles i spesialisthelsetjenesten, av disse igjen blir om lag en tredjedel innlagt (17).

Smittemåte og smitteførende periode

Herpes zoster skyldes ikke ny smitte med VZV, men at virus som allerede finnes i kroppen reaktiveres. Viruset blir liggende i dvale etter tidligere varicellainfeksjon eller vaksinasjon mot varicella. Varicellavaksiner inneholder levende svekket VZV, men vaksineviruset reaktiveres sjeldnere enn villvirus, forekomsten er anslått å være 80-90 prosent lavere (18) (19).

VZV smitter bare mellom mennesker og overlever kort tid utenfor kroppen. Herpes zoster fører sjeldnere til smitte enn varicella. Smitte kan skje ved direkte kontakt med og inhalasjon av aerosoler fra væske fra utslettet. Ved store virusmengder, for eksempel ved disseminert herpes zoster eller hos personer med immunsvikt, kan smitte også skje gjennom aeorosoler fra slimhinnene i luftveiene.

Personer med normalt immunforsvar som tidligere har hatt varicella eller fått varicellavaksine, regnes som immune og blir ikke smittet. Ikke-immune personer som blir smittet med VZV fra herpes zoster utvikler varicella.
Personer med herpes zoster er smitteførende inntil alle hudlesjonene har fått skorpe.

Inkubasjonstid

Herpes zoster kan oppstå måneder til år etter varicellainfeksjon.  Ved smitte av VZV fra herpes zoster er inkubasjonstiden den samme som for varicella (8-21 dager, vanligvis 14-16 dager).

Symptomer og forløp

Klassisk herpes zoster kjennetegnes av smerte og ensidig vesikuløst utslett, som følger ett dermatom og begrenses av kroppens midtlinje. Dette sykdomsbildet oppstår dersom viruset reaktiveres i sensoriske nerveganglier (dorsale røtter) i ryggmargen. Dersom virus reaktiveres i hjernenerveganglier, autonome nerveganglier eller ganglier i det enteriske nervesystemet blir symptomene annerledes (20, 21).

Smerte er uansett det dominerende symptomet, derav det norske navnet helvetesild. Smerten er oftest moderat til sterk, og beskrives som skarp, verkende og bankende (nociseptiv smerte) eller brennende og prikkende (nevropatisk smerte). Mange pasienter får også endret følsomhet i huden (parestesi). Smerten er ofte vanskelig å behandle, varer i snitt rundt 30 dager og kan påvirke daglige aktiviteter som påkledning og personlig hygiene. I tillegg kan smerten påvirke søvn, matinntak, humør, energinivå og (fysisk og sosial) aktivitet, og gi nedsatt livskvalitet (9, 21-25).

Sykdommen deles gjerne inn i ulike faser:

• I prodromalfasen, 2-4 dager før utslettet oppstår, er det vanlig med sykdomsfølelse, hodepine, lysskyhet og feber i tillegg til smerte, kløe eller prikking i hudområdet som blir rammet.
• Den akutte fasen varer i 2-4 uker og innledes oftest med at det oppstår et smertefullt makulopapuløst utslett, som etter 3-5 dager utvikler seg til vesikler, og deretter i løpet av en uke blir til pustler og sår, før de danner skorper og gror. Hos 16-20 prosent rammes hjernenerver, da kan utslettet ramme øyne, øreganger eller munnhule. Selv om det er sjelden, forekommer også herpes zoster uten utslett, såkalt herpes sine herpete. Dette kan skje hvis VZV forblir begrenset til nerven og gir nervesmerte uten utslett, men det kan også skyldes at viruset reaktiveres i ganglier som innerverer indre organer, såkalt visceral herpes zoster, hvor symptomene vil avhenge av hvilke organer som affiseres (2, 3, 26). Komplikasjoner forekommer hyppigst i disse ukene. De fleste blir friske i løpet av denne fasen. 
• Subakutt fase varer i 1-3 måneder etter debut av utslett og kjennetegnes av vedvarende, oftest avtagende, plager. Hos noen kan komplikasjoner oppstå også i denne fasen.
• Sykdommen går over i en kronisk fase ved vedvarende plager etter 3 måneder. Smerter som varer over 3 måneder defineres som postherpetisk nevralgi (PHN), og hos opptil halvparten av pasientene med PHN varer smertene mer enn ett år (27). PHN er den vanligste komplikasjonen ved herpes zoster, ulike studier indikerer at 2-47 prosent av pasientene opplever dette, med høyest forekomst blant de eldste. Kronisk sykdom kan skyldes senskader som PHN, lammelser, hørsels- eller synstap, hukommelsesproblemer, læringsvansker, vansker med eksekutive funksjoner, arr, pigmentforandringer, kløe og redusert livskvalitet. 
• Omtrent 10 prosent av personer som har gjennomgått HZ opplever nye episoder i løpet av det første tiåret etter den første HZ-episoden, og opptil 25 prosent av disse får flere episoder. I tillegg til risikofaktorer for HZ og komplikasjoner av dette (se kollapsboks i avsnittet «Om herpes zoster»), ser det ut til at langvarig smerte og HZO disponerer for gjentatte episoder med HZ (28).

Risikoen for død ved herpes zoster er lav (6, 17, 29).

Diagnostikk

Herpes zoster diagnostiseres oftest på klinisk grunnlag uten supplerende undersøkelser basert på typisk utslett og smerter i akuttfasen. I prodromalfasen kan det være utfordrende å skille herpes zoster fra andre smertetilstander. Aktuelle undersøkelser kan være:

• VZV- PCR (virustransportmedium) fra vesikkelbunn
• Serologi med VZV- antistoffpåvisning kan være aktuelt for gravide, kun unntaksvis titerstigning ved herpes zoster  
• VZV-nukleinsyre i spinalvæske ved infeksjon i sentralnervesystemet
• Ev. dyrkningsprøve ved mistanke om bakteriell superinfeksjon

Behandling

Herpes zoster går oftest over av seg selv, målet for behandlingen er å bedre livskvalitet, begrense omfang og varighet av symptomer, forhindre komplikasjoner og hindre spredning til pasienter med risiko for alvorlig forløp. Egenbehandling i form av å holde utslettet rent, tørt og tildekket anbefales for å unngå komplikasjoner og smitte. Aktuell behandling kan være:

• Antiviralia (bør startes i løpet av 72 timer, kan startes senere ved risiko for komplikasjoner)
• Symptomlindring (analgetika, sårstell mm)
• Eventuelt henvisning til spesialisthelsetjeneste, særlig aktuelt ved affeksjon av hjernenerver og komplikasjoner

Forebyggende tiltak

Vaksine mot herpes zoster er tilgjengelig. Vaksinen er ikke inkludert i nasjonalt vaksinasjonsprogram eller tilgjengelig på blå resept, og må betales av den enkelte. Se kapittel om vaksine mot helvetesild i vaksinasjonshåndboka for helsepersonell (FHI).

Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd

Enkelttilfelle

Personer som ikke har gjennomgått varicellainfeksjon, særlig immunsvekkede og gravide, bør unngå kontakt med personer med herpes zoster i den smitteførende perioden.

Tiltak i helseinstitusjoner

• Ved lokalisert utslett hos pasienter med normalt immunforsvar benyttes kontaktsmitteregime inntil det er dannet skorper på alle utslett. Utslettet bør være helt tildekket. 
• Ved generalisert utslett eller immunsupprimert pasient, bør pasienten isoleres på luftsmitteregime til det er skorper på alle utslett. Dette er særlig viktig på enheter med høyrisikopasienter, men ønskelig også ved andre avdelinger. På lavrisikoavdelinger (ikke immunsupprimerte pasienter) kan pasienten plasseres på enerom, fortrinnsvis med forgang, dersom luftsmitteisolat ikke er tilgjengelig.

Posteksponeringsprofylakse

Dersom en person som ikke har gjennomgått varicellasykdom utsettes for smitte fra person med herpes zoster, kan posteksponeringsprofylakse være aktuelt, se kapittel om Vannkoppevaksine og varicella zoster-immunoglobulin i Vaksinasjonshåndboka for helsepersonell (FHI).

Meldings- og varslingsplikt for virale infeksjoner i sentralnervesystemet

Meldingskriterier

Generelle kriterier for virale infeksjoner i sentralnervesystemet.

Kriterier for melding er et klinisk tilfelle forenelig med encefalitt og/eller meningitt og minst ett av følgende laboratoriekriterier:

• laboratoriepåvisning av virus ved isolering eller nukleinsyrepåvisning i cerebrospinalvæske, eller
• virus-spesifikk IgM i spinalvæske, eller
• virus-spesifikk IgG i spinalvæsken som er forenelig med intratekal produksjon

For et klinisk forenelig tilfelle kan det være tilstrekkelig med påvisning av virus i serum, avføring og/eller annet klinisk prøvemateriale som f.eks vesikkelvæske, dersom påvist agens er tolket som sannsynlig årsak til CNS-sykdom.

Varslingsplikt

Ikke varslingspliktig ved påvisning av enkelttilfeller.

Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd, se Varsling av smittsomme sykdommer.