Renhold og desinfeksjon
Oppdatert
Kapittelet inneholder råd om alminnelig renhold og desinfeksjon av overflater i helsetjenesten.
Overflater i helse- og omsorgstjenesten kan bli forurenset med mange typer mikroorganismer, enkelte med evne til å overleve på overflaten over lang tid. Renhold, og i noen tilfeller desinfeksjon, er derfor et viktig tiltak for å redusere risikoen for smitteoverføring via overflater.1-4
I dette kapittelet omtales renhold og desinfeksjon av overflater i helse- og omsorgstjenesten. Håndtering av pasientnært utstyr, håndtering av tekstiler og bruk av personlig verneutstyr omtales i egne kapitler. Helserisikoen knyttet til kjemikalier omtales ikke.
Produsenter, importører og distributører av kjemikalier har ansvar for klassifisering og merking med fysisk fare, helsefare og miljøfare iht. gjeldende lovverket. Mer informasjon om krav til klassifisering og merking finnes på hjemmeside til Miljødirektoratet i artikkelen Klassifisering og merking av kjemikalier og i Arbeidstilsynets artikkel om Kjemikalier.
Oppsummering av anbefalinger
Utform og implementer renholdsplan med følgende punkter:
- Definer arealet som skal vaskes.7,9
- Bestem renhetskrav og renhetsnivå.7,9
- Definer type renhold.9
- Beslutt renholdsfrekvens.2-4,9
- Beskriv organisering, ressurser og ansvar for renholdsoppgaver.1-4,8,9
- Beskriv håndtering av renholdsutstyr.1-4,9
- Beslutt rengjøringsmetode og rengjøringsmidler.1-4,6,10-12
- Beslutt hvordan kontroll av renhold skal utføres, og frekvens.1-4,7,9
- Definer situasjoner hvor desinfeksjon er anbefalt i tillegg til rengjøring og type desinfeksjonsmidler som skal benyttes.1-4,13-16
Overflater i helsetjenesten
Smitteoverføring fra en overflate kan skje på ulike måter, ved fysisk kontakt med pasientens omgivelser (seng, nattbordet), eller ved håndtering av utstyr som eksempelvis har vært plassert på en kontaminert overflate før det blir benyttet hos en pasient.1-4
Noen overflater utgjør en spesiell risiko grunnet hyppig berøring fra pasienter og personell, f.eks. dørhåndtak og lysbrytere. Andre overflater anses som forurenset gitt deres funksjon, f.eks. overflater på et toalett og behandlingsrom for invasive prosedyrer.1-4
Forekomst av helsetjenesteassosierte infeksjoner (HAI) og utbrudd hvor kontaminerte overflater med f.eks. meticillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA), Vankomycinresistente enterokokker (VRE), Clostridioides difficile (C.diff), eller Acinetobacter baumannii har hatt betydning for utvikling av utbrudd, er godt beskrevet i litteraturen. Alminnelig renhold, ved behov supplert med desinfeksjon, er vist å være et viktig smitteforebyggende tiltak.1-4
Enheter innen helse- og omsorgstjenesten er derfor pålagt å ha gode renholdsrutiner.5 Renholdskvalitet er også omtalt som en viktig faktor for å hindre smittespredning og for å forebygge HAI i regjeringens Handlingsplan for et bedre smittevern.6
Definisjon av renhold og desinfeksjon
Renhold omfatter i denne sammenheng mekanisk fjerning av synlige og usynlige urenheter fra overflater, kontaktpunkter og gjenstander. En overflate skal etter utført renhold være synlig ren. Dette kan vanligvis oppnås ved bruk av vann, rengjøringsmidler og mekanisk fjerning.1-4,7
Hovedformålet med renhold innen helse- og omsorgstjenesten er å fjerne smittestoffer, slik at antall mikroorganismer på alle type overlater reduseres, og smittespredning og HAI forhindres.1-4
I forskrift om smittevern i helse- og omsorgstjenesten beskrives alminnelig renhold som alle nødvendige tiltak for å holde miljøet tilstrekkelig rent.5
Fjerning av synlige urenheter (støv, avfall, løst smuss, flekker) har også en estetisk betydning for en positiv opplevelse av omgivelse både for pasientene/beboerne, pårørende og personale, samt betydning for inneklima. I tillegg bidrar renhold til å holde inventar og overflater ved like.7
Desinfeksjon er en prosess som eliminerer de fleste eller alle sykdomsfremkallende mikroorganismer, enten ved bruk av varmebehandling eller kjemiske desinfeksjonsprodukter. Organisk materiale som befinner seg på overflater kan enten reagere direkte med desinfeksjonsmidlet slik at det inaktiveres, eller hindre kontakt mellom desinfeksjonsmiddelet og mikroorganismer. En overflate som ikke er rengjort er vanskelig å desinfisere. Rengjøring hvor man fjerner alt synlig smuss er derfor anbefalt før desinfeksjon. Det finnes produkter som inneholder både rengjøringsmiddel og desinfeksjonsmiddel.1-4
Renhold som forebyggende tiltak
For å forebygge smitteoverføring er det viktig at renhold i helse- og omsorgstjenesten er planlagt og basert på en lokal risikovurdering. Det er ledelsens ansvar å sikre at renholdsplaner utformes, iverksettes, evalueres og oppdateres, at kvaliteten kontrolleres, samt at korrigerende tiltak iverksettes og følges opp. Renholdsplanen skal være en del av institusjons infeksjonskontrollprogram, eller virksomhetens retningslinjer, for å sikre faglig forsvarlig kvalitet.5,8 Norsk standard; Ledelsessystemer for renhold i helse- og omsorgstjenesten (NS 6600), er et godt hjelpemiddel for å utarbeide og iverksette renholdsplaner.9
Råd for utforming av renholdsplan
Følgene elementer bør beskrives i en renholdsplan:
Omfanget av renhold
Det er anbefalt å kartlegge arealet som skal rengjøres. Kjennskap til størrelse av arealet og bruksformålet er nødvendig informasjon for å bestemme renhetskrav, renhetsnivå, type renhold, frekvens, ressurser, ansvarsfordeling og kontroll.7,9
Renhetskrav og renhetsnivå i ulike rom
Både renhetskrav og renhetsnivå er avhengig av hva rommet/området skal brukes til, og sannsynligheten for smitterisiko. Renhetskrav og renhetsnivå vil variere i ulike typer rom og bør derfor fastsettes for hver arealtype. Det anbefales å definere både en kvalitetsprofil og et krav til visuelt kvalitetsnivå.
Kvalitetsprofilene er den avtalte kvaliteten for et rom/område. Det finnes seks kvalitetsprofiler fra A til F, hvor A er den høyeste. En kvalitetsprofil er en sammenstilling av de ulike kvalitetsnivåene som ønskes å oppnå etter renhold. Hver kvalitetsprofil består av kvalitetsnivå fra 0 til 5, hvor 5 er det beste. Kvalitetsnivåene beskriver minstekravet til kvalitet på renholdet, og er et utrykk for den rengjøringskvaliteten man ønsker å oppleve visuelt.
Hvilket kvalitetsnivå man velger for de enkelte overflater/rom er avhengig av renhetskravene som bestemmes ut fra sannsynligheten for smitterisiko. Kvalitetsprofiler og kvalitetsnivåer fastsetter man iht. INSTA 800 samt veiledning til standard. Norsk Standard 6600 beskriver hvordan kan man vurdere sannsynlighet for smitterisiko for å bestemme renhetskrav. Eksempelvis blir ofte operasjonsstuer, pasientrom og våtrom plassert i en høy kvalitetsprofil (A) med kvalitetsnivå 4-5, mens de øvrige romtypene gradvis plasseres i lavere kvalitetsprofil med lavere kvalitetsnivå.7,9,20
Type renhold
Type renhold skal defineres ut ifra en lokal risikovurdering. For hver type renhold er det anbefalt å utarbeide en skriftlig prosedyre. De ulike typer av renhold, som f.eks. regelmessig renhold, periodisk renhold og bestillingsrenhold (utreiserenhold, spesialrenhold), er bl.a. beskrevet i NS 6600.9 Virksomheten bør også utarbeide rutiner for renhold ved utbruddshåndtering.9
Renholdsfrekvens
Renholdsfrekvens er avhengig av renhetsnivå, type renhold, hvor ofte rommet er i bruk, og av en risikovurdering av sannsynlighet for forurensing. Eksempel på frekvensen er: daglig, flere ganger per dag, ukentlig, månedlig, kvartalsvis, årlig. Minimumskrav til renholdsfrekvens er beskrevet i NS 6600.2-4,9
Organisering, ressurser og ansvar
Grunnbemanningen skal til enhver tid være tilstrekkelig slik at renholdsarbeidsoppgaver som er planlagt kan utføres. Ledelsen har ansvar for å beskrive nødvendige ressurser, krav til kompetanse, opplæring, ansvarsfordeling og rollefordeling som en del av renholdsplanen.1-4,8,9
Renholdsutstyr
Ved anskaffelse av utstyr bør det tas hensyn til kvaliteten og funksjonaliteten basert på hva utstyret skal brukes til. Ledelsen skal sikre at skriftlige rutiner for riktig håndtering av renholdsutstyr er utarbeidet og implementert. Håndteringsrutiner bør inkludere bl.a. riktig bruk, oppbevaring, vedlikehold og utskifting av utstyr slik at forurensing av utstyr unngås og bruk av forurenset utstyr forebygges.1-4,9
Rengjøringsmetode og rengjøringsmidler
Rengjøringsmetode for ulike rom bør velges ut fra bestemt renhetskrav og risikonivå for det aktuelle rommet. Eksempler på ulike rengjøringsmetoder er tørr metode, våt metode, sentrifugefuktig metode og maskinelt renhold.1-3,6 Feil utført kan renhold bidra til at mikroorganismer spres rundt i stedet for at de blir fjernet fra overflaten.1-3
For å unngå uønsket effekt bør følgende momenter ligge til grunn ved utforming av renholdsprosedyrer:2
- Renhold bør utføres fra områder som anses som relativt rene til områder som anses som skitne. Dette betyr at overflater som er lett tilsmusset bør rengjøres først, overflater som sannsynligvis er mer tilsmusset rengjøres til slutt. For eksempel: toalettet på badet bør rengjøres sist da det trolig er det elementet som er mest forurenset i dette området. På et pasientrom vil for eksempel gjenstander nært pasienten (sengen, ringeklokke) anses som mer forurenset enn vegger.
- Rengjøring bør gjennomføres fra overflater med høy til lav rekkevidde. For eksempel: ved støvtørking av horisontale flater på et pasientrom, bør områder over skulderhøyde rengjøres først.
- Antall kluter og riktig bruk av kluter har også betydning for å unngå forurensing av overflater under renhold.
I de fleste tilfeller blir overflater tilstrekkelig rengjort ved bruk av vann og renholdsmidler. I noen tilfeller, ikke rutinemessig, er det anbefalt å både fjerne urenheter og å redusere mikrobiell forurensning ved å utføre desinfeksjon etter renhold.1-4
Anskaffelse, bruk og valg av rengjøringsmidler bør være iht. gjeldene regelverk og produsentens anbefalinger, eksempelvis med tanke på formål, type overflate, dosering, utblanding, virketid, og produktets sikkerhetsdatablad.1-4,10,11 Det er vaskemiddelforordningen forvaltet av Miljødirektoratet som setter krav for alle typer vaske- og rengjøringsmidler. Rengjøringsartikler som er tilsatt/preparert med rengjøringsmiddel, for eksempel svamper, kluter og mopper, omfattes også av disse kravene. Dersom et vaske- eller rengjøringsmiddel markedsføres med at det har en desinfiserende effekt, er det biocidregelverket som gjelder. Mer om vaskemidler kan du lese i Miljødirektoratets artikkel Vaske- og rengjøringsmidler . Arbeidstilsynet anbefaler ikke bruk av rengjøringsmidler i sprayform på grunn av en økt risiko for luftveissykdommer.12
Metoder for kontroll av renhold og frekvens
Ved planlegging av kontroll er det anbefalt å definere hvilke type rom skal kontrolleres, hvor ofte de skal kontrolleres, hvilken metode som skal benyttes, hvordan kontroll skal dokumenteres og hvordan korrigerende tiltak skal iverksettes og følges opp.1-4,9
Visuell kvalitetskontroll
En godkjent visuell kvalitetskontroll tyder på at en overflate er synlig rent. Under en visuell kontroll pågår ingen identifisering av hverken type eller tilstedeværelse av mikroorganismer. For å minimalisere en subjektiv vurdering bør visuell kontroll standardiseres og beskrives.1-3,7
Det er anbefalt at visuell kontroll utføres i henhold til kvalitetsprofil og kvalitetsnivå som er bestemt for hvert rom. Kontrollen bør gjennomføres rett etter utført renhold, eller senest før rom/område igjen blir tatt i bruk. Renhold blir godkjent dersom gjenværende urenheter er like bra eller bedre enn grenseverdiene for det kvalitetsnivå som er avtalt. Grenseverdiene er beskrevet i INSTA 800.7
Fluorescerende markører
En annen metode for å kontrollere renholdskvalitet er å bruke fluorescerende markører. Utvalgte steder på overflater merkes med en fluorescerende markør før rengjøring, og det sjekkes så om disse fremdeles er på overflaten etter utført renhold. Fravær av markøren indikerer at overflaten er tilstrekkelig rengjort. Denne metoden identifiserer heller ikke type eller mengden av mikroorganismer på overflater. Metoden kan også være nyttig til bruk under opplæringen av renholdere.1-4,9
Adenosine triphosphate (ATP)
Testmetode ved å måle Adenosine triphosphate (ATP) er designet for å detektere gjenværende organisk materiale på overflater. ATP finnes i alle levende og døde celler. Metoden er effektiv for hurtig overvåking og gir mulighet for rask tilbakemelding. Målingen av ATP detekterer tilstedeværelsen av både levende og nylig døde celler (mikroorganismer, blod, matrester). Resultatene utgis i RLU (relativ light units) og kan ikke direkte korreleres hverken til antall eller type mikroorganismer. Rester av rengjøringsmidler eller desinfeksjonsmidler på overflater kan forstyrre målingsresultater, da rester av midlene kan bli registrert som urenheter. 1-4,9
Mikrobiologiske tester
Kvalitetskontroll ved bruk av mikrobiologiske tester gir et objektivt resultat på mengden mikroorganismer som eventuelt befinner seg på overflate etter rengjøring.1-3,9 Rutinemessig bruk av mikrobiologiske tester for å kontrollere renholdskvaliteten er ressurskrevende og derfor ikke anbefalt ved rutinemessig kontroll. Mikrobiologisk testing samt identifisering av mikroorganismer er imidlertid anbefalt som metode ved utbruddshåndtering.1-3
For å vurdere renholdskvalitet i helseinstitusjoner er det anbefalt, i tillegg til visuell kontroll, å bruke minst en metode til, eksempelvis fluorescerende markører eller ATP måling.2,9
Situasjoner hvor desinfeksjon er anbefalt i tillegg til rengjøring
Formålet med desinfeksjon er å uskadeliggjøre virus og bakterier til et nivå som gjør at de gjenlevende mikrobene ikke kan forårsake smittespredning.
Desinfeksjon er anbefalt i følgende situasjoner: 1-4
- Ved håndtering av søl med biologisk materiale (blod, kroppsvæsker), ofte kjent som flekkdesinfeksjon.
- Etter at isolering ved mistenkt eller kjent smitte er avsluttet (pasienten er skrevet ut, flyttet til et annet rom eller er ikke smittsom lenger).
- Når en overflate etter lokal risikovurdering er definert som mulig kontaminert med biologisk materiale.
For å forebygge smitteoverføring i situasjoner med denne type kontaminering er det anbefalt å først utføre renhold og deretter uskadeliggjøre sykdomsfremkallende restmikrober ved desinfeksjon. Retningslinjer for flekkdesinfeksjon, type renhold og desinfeksjon skal utarbeides lokalt, og i samarbeid med smittevernpersonell. 1-4
Anskaffelse og valg av desinfeksjonsmidler bør være iht. gjeldene regelverk, og utføres i samarbeid med smittevernpersonell. Desinfeksjonsmidler og metode bør være egnet til formålet.13-16 Generelle desinfeksjonsmidler til overflatedesinfeksjon er biocidprodukter og forvaltes i hovedsak av Miljødirektoratet.15 Alle biocidprodukter, inkludert desinfeksjonsmidler til teknisk bruk i helse- og sykepleie, må innfri krav til generelle desinfeksjonsmidler som beskrevet i Forskrift om biocider. Produkter til teknisk desinfeksjon for overflater , instrumenter og utstyr i helsetjenesten forvaltes i tillegg av Legemiddelverket, som publiserer oversikter over produkter godkjent til teknisk bruk i helse- og sykepleie.13,16 Se Miljødirektoratets nettside for mer informasjon om Krav til desinfeksjonsmidler i Norge.
Innovasjon innen renhold
Renholdsbransjen har opplevd en stor teknologisk utvikling i løpet av de siste årene, og det har kommet mange nye produkter på markedet. Et initiativ er å erstatte tradisjonelle overflater, som plast og rusfritt stål, med materialer som har antimikrobielle egenskaper for å redusere vedvarende tilstedeværelse av mikroorganismer på overflaten. Det er publiserte systematiske oppsummeringer om temaet fra Canada og Scotland.2,17
Enkelte studier finner reduksjon av den totale mengden av mikroorganismer på overflater ved bruk av kobber og sølv, men det konkluderes med at det ikke er tilstrekkelig kunnskap til å anbefale eller fraråde bruk av kobber- eller sølvbelagte overflater i helsetjenesten.2,17
En annen type innovasjon i renholdsbransjen er bruk av maskinell desinfeksjon for å erstatte manuelle prosedyrer. Målet er å øke sikkerheten for at mikroorganismer blir inaktivert eller drept, redusere arbeidsbelastning samt øke kontrollen på desinfeksjonsprosessen.
Berøringsfrie desinfeksjonssystemer omfatter bruk av kjemiske desinfeksjonsmidler eller fysiske midler for å desinfisere overflater, og som ikke krever at disse påføres og fjernes manuelt. Det er gjort studier av effekten av hydrogenperoksid i form av tåke eller damp, bruk av ultrafiolett lys (UVC), og andre stoffer som f.eks. smalspektret lys, ozongass, dugging med formaldehyd, desinfeksjon med damp, tåke av kvartære ammoniumforbindelser, superoksidert vann, med mer. Alle disse teknologiene er utviklet som et supplement til manuell desinfeksjon, og er ikke en erstatning for rutinemessig rengjøring. Systemene krever spesielt utstyr og spesiell kompetanse. Både hydrogenperoksidsystemer og UVC har vist en reduserende effekt på antall mikroorganismer på overflater. Begge metoder har en rekke fordeler, ulemper og begrensninger. Det er få studier som evaluerer teknologier med bruk av andre stoffer, de som finnes uttrykker ofte en betydelig bekymring for toksisitet og sikkerhet.
Det finnes ikke tilstrekkelig kunnskap om temaet til å kunne gi en generell anbefaling eller fraråde bruk av hydrogenperoksiddamp/tåke eller UVC til desinfeksjon av overflater. I en omfattende kunnskapsoppsummering fra Beswick et al. (2022) finner man anbefalinger om å vurdere bruk av automatisert dekontaminering/maskinell desinfeksjon som et supplement til manuell rengjøring i sammenheng med stigende eller høy forekomst av HAI med utvalgte type mikroorganismer, som Clostridioides difficile, meticillin-resistent Staphylococcus aureus eller vankomycin-resistent enterokokker. I tillegg anbefaler de at man vurderer bruk av hydrogenperoksiddamp eller UVC til desinfeksjon av overflater under et utbrudd av Clostridioides difficile når andre tiltak ikke har vært tilstrekkelig.17 Hvis det er ønskelig å implementere disse metodene bør det gjøres en helhetlig vurdering i samarbeid med smittevernpersonell. Bruk av disse metodene kan være aktuelt ved spesielle situasjoner som ved utbruddshåndtering, sluttdesinfeksjon, eller ved utvalgte type mikroorganismer.2,18
Betraktninger rundt bruk av hydrogenperoksid og ultrafiolett lys
Fordeler og ulemper ved bruk av desinfeksjonsrobot med hydrogenperoksid og desinfeksjonslampe/robot med ultrafiolett lys er detaljert beskrevet blant annet i retningslinjer fra Canada, i et dokument fra Australia som utfyller deres retningslinjer om desinfeksjon ved bruk av en ny teknologi, og i kunnskapsoppsummering fra Beswick et al.2,17,19 Det er flere aspekter som er omtalt og vurdert, som effektivitet, drift, kostnader og innvirkning på helse, miljø og sikkerhet. Eksponering både for UV-lys og hydrogenperoksid har vist toksisitet i form av hodepine eller sår i hals.19 Arbeidsgiver har ansvar for kartlegging og risikovurdering av eksponering for kjemikalier på arbeidsplassen, les mer på arbeidstilsynets nettside om nettside om kjemikalier og helsefare.
En kort oppsummering er presentert i tabell 1. Ved bruk av desinfeksjonsrobot eller desinfeksjonslampe skal rommet ryddes og rengjøres i forkant av desinfeksjon. Metodene er ikke utviklet for å erstatte primær rengjøring, derfor bør vask av rommet utføres iht. til anbefalinger og lokale rutiner.
|
Metode |
Hydrogenperoksid |
Ultrafiolett lys |
|
Fordeler |
|
|
|
Ulemper |
|
|
