Pasienten
Oppdatert
Forberedelse av pasienten før kirurgi spiller en viktig rolle når det gjelder forebygging av infeksjoner i operasjonsområdet.
Oppsummering av anbefalinger for preoperative tiltak knyttet til pasienten
- Når mulig, identifiser og behandle infeksjoner før elektive operasjoner, og utsett elektive operasjoner hos pasienter med infeksjon inntil infeksjonen er over. IB1-4
- Oppfordre pasienten til røykestopp minst 30 dager før elektivt inngrep. IB1,2
- Pasienten anbefales å ta en dusj (ev. helkroppsvask) med bruk av hudvennlig såpe eller antiseptisk middel kvelden før eller på operasjonsdagen. IB2,5-7
- Sørg for at huden rundt snittstedet er fri for synlig forurensning før huddesinfeksjon utføres. IB1
- Vurder dekolonisering med kombinasjon av nasal mupirocin og klorheksidindiglukonat helkroppsvask før kirurgi hvor Staphylococcus aureus er en sannsynlig årsak til infeksjon i operasjonsområdet, særlig ved infeksjonsfølsom kirurgi (f.eks. hjerte-/thoraxkirurgi og leddproteseoperasjoner). II8,9
- Hårfjerning anbefales ikke utført rutinemessig for å redusere risiko for infeksjon i operasjonsområdet. Dersom hårfjerning er nødvendig av operasjonstekniske årsaker, bør dette utføres med elektrisk klipper, fortrinnsvis med engangs klippehode, så nært operasjonstidspunktet som mulig. Ikke benytt barberhøvel. IA1,6,8,10
- Veiled pasienten og eventuelt pårørende om tiltak som pasienten kan gjennomføre for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet. II11,12
Infeksjonsstatus
Risikoen for infeksjon i operasjonsområdet (POSI) øker dersom pasienten på operasjonstidspunktet har en annen samtidig infeksjon. Det finnes en del evidens av eldre årgang som belyser dette. Pasientens aktuelle infeksjonsstatus bør være kjent før operasjonen. Elektiv operasjon bør kun utføres på pasienter som ikke har pågående infeksjon. Ved akutt operasjon på en pasient som har en pågående infeksjon, bør antibiotikaprofylakse gis i henhold til Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus. Det er konsensus i fagmiljøene om denne praksisen.1-4 Det anbefales at det ikke screenes for asymptomatisk bakteriuri før elektive kirurgiske inngrep, med unntak av urologiske inngrep som medfører risiko for slimhinneskade.13
Røyking
Røyking gir dårligere sårtilheling på grunn av redusert tilførsel av oksygen og er assosiert med økt risiko for POSI. Pasienter som skal til elektiv kirurgi, bør derfor tilbys hjelp til røykeavvenning. Helsedirektoratet anbefaler oppstart av røykeslutt 4-8 uker før elektiv kirurgi. Røykeslutt tett opptil operasjonen har også noe effekt.1,2,14-16
Helkroppsvask
Det anbefales at pasienten tar en dusj, ev. helkroppsvask, med bruk av hudvennlig såpe eller antiseptisk middel kvelden før eller på operasjonsdagen. Helkroppsvask med såpe og vann benyttes for å fjerne urenheter på huden og redusere den mikrobielle hudflora slik at huden fremstår synlig ren. Bruk av antiseptisk middel (f.eks. klorheksidindiglukonat) har ikke større effekt enn bruk av vanlig såpe på forekomsten av POSI.2,5-8 Det er ingen sikker kunnskap om hva som er det optimale tidspunktet for helkroppsvask eller om antallet ganger pasienten dusjer preoperativt gjør en forskjell.5-11
Effekten av antiseptiske midler avhenger av renheten på huden.17 Sørg derfor for at huden rundt snittstedet er fri for olje, hudkremer og annen synlig forurensning før huddesinfeksjon av operasjonsfeltet utføres.1,17
Dekolonisering av Staphylococcus aureus
En stor andel friske personer (20-30 %) er bærere av Staphylococcus aureus (S. aureus) i nesen.18 Det har lenge vært kjent at pasienter som er nesebærere av S. aureus, har økt risiko for POSI med denne bakterien.2,12,18 Det finnes nå en del evidens for at nasal mupirocin i kombinasjon med klorheksidindiglukonat helkroppsvask reduserer forekomsten av S. aureus-infeksjoner i operasjonsområdet (også dype infeksjoner). Flere utenlandske retningslinjer anbefaler slik dekolonisering til pasienter der S. aureus er en særlig årsak til POSI og der konsekvensen av en slik infeksjon er særlig stor. Dekolonisering av S. aureus anbefales først og fremst til pasienter som skal gjennomgå infeksjonsfølsom kirurgi som f. eks. leddproteseoperasjoner og hjerte-/thoraxkirurgi.6,8,14,19
Mupirocin
Mupirocin er et smalspektret antibiotikum som kun fås på godkjenningsfritak i Norge.20 Det betyr at sikkerhet, kvalitet og effekt ikke er vurdert av Direktoratet for medisinske produkter (DMP).
Lokal bruk av mupirocin nesesalve er assosiert med bivirkninger i form av brennende fornemmelse samt lokale reaksjoner, men frekvensen av bivirkninger er ikke kjent. Forsiktighet bør utvises ved bruk av mupirocin hos gravide og pasienter med moderat til alvorlig nedsatt nyrefunksjon.9 Når det gjelder klorheksidindiglukonat, er det særlig risikoen for kjemisk skade hos premature nyfødte det må tas høyde for.17
På oppdrag fra Bestillerforum, er det utført en forenklet metodevurdering av mupirocin nesesalve som infeksjonsprofylakse før ortopedisk protesekirurgi. Denne påviste ingen forskjell i infeksjonsrate hos pasienter som fikk profylaktisk mupirocin sammenlignet med pasienter som ikke fikk det. Metodevurderingen støtter seg på én enkelt RCT (randomisert, kontrollert studie), har ikke vurdert mupirocin i kombinasjon med klorheksidindiglukonat helkroppsvask og omtaler kun ortopedisk protesekirurgi.21 Den har derfor et for snevert fokus og evidensgrunnlag for å kunne tillegges avgjørende vekt når det gjelder anbefalingen om å vurdere dekolonisering som beskrevet i denne håndboken.
Det finnes ikke tilstrekkelig evidens til å foreslå ett dekoloniseringsregime fremfor et annet (altså hvor mange ganger og i hvor mange dager mupirocin og klorheksidindiglukonat bør påføres), men dekoloniseringen bør gjennomføres i dagene rett før operasjonen (og ev. like etter).8,9,14,19 Risiko for bivirkninger samt risiko for utvikling av mikrobiell resistens bør tas med i vurderingen, og varigheten av bruken av nasal mupirocinsalve og klorheksidindiglukonat helkroppsvask bør ikke overskride produsentenes anbefaling. Langvarig og gjentatt bruk frarådes.9 Når det gjelder situasjoner der individuelle forhold skal vurderes, slik som vurdering av iverksettelse av dekolonisering og hvilket regime som skal benyttes, bør det utarbeides en tydelig strategi for dette lokalt (f.eks. på helseforetaksnivå).
Overvåking av ev. resistensutvikling assosiert med mupirocinbruk anbefales.6 En slik overvåking bør planlegges og gjennomføres i samråd med lokal mikrobiologisk avdeling.
Britiske kost-nytteberegninger har konkludert med at såkalt universell dekolonisering (dvs. dekolonisering av alle aktuelle pasienter uten å teste for S. aureus nesebærerskap først) er mer lønnsomt enn målrettet dekolonisering (dvs. å teste pasientene først og kun dekolonisere S. aureus nesebærere).9 WHO anbefaler til gjengjeld dekolonisering kun til pasienter som har kjent nesebærerskap av S. aureus.8 Den forenklede metodevurderingen fra FHI viser en grundig gjennomgang av utenlandske helseøkonomiske studier for å vurdere kostnadseffektiviteten av profylaktisk nasal mupirocin. Flere av studiene vurderer kostnadene ved kombinasjonen av nasal mupirocin og klorheksidindiglukonat helkroppsvask, men i de fleste tilfellene er ikke dette spesifisert i tabellen. Uavhengig av dekoloniseringsregime, så er konklusjonen at universell dekolonisering er mer lønnsomt enn både målrettet og ingen dekolonisering. Dette fordi kostnadene ved å teste for S. aureus er for store og fordi ingen dekolonisering gir flere POSI (og dermed større kostnader).21
Ettersom utenlandske helseøkonomiske modeller ikke nødvendigvis kan overføres til norske forhold, inneholder metodevurderingen beregninger som tar utgangspunkt i en norsk kontekst. Beregningene er følsomme for bl.a. prisen på mupirocin, og det er usikkerhet knyttet til kostnaden av en infeksjon. Kostnaden av klorheksidindiglukonat helkroppsvask er heller ikke beregnet inn her. Konklusjonen er derfor usikker.21
Det er til gjengjeld mindre tvil om at kombinasjonen av profylaktisk nasal mupirocin og klorheksidindiglukonat helkroppsvask før infeksjonsfølsom kirurgi, medfører færre POSI i denne pasientpopulasjonen, og derfor anbefales dette tiltaket på faglig grunnlag.8,9,14,19
Hårfjerning
Hårfjerning kan være nødvendig av operasjonstekniske årsaker, men reduserer ikke forekomsten av POSI. For å sikre intakt hud uten tegn til infeksjon, bør pasienter frarådes å foreta barbering av operasjonsområdet. Hårfjerning foretas med klipper eller saks og ikke ved bruk av barberhøvel. Hårfjerning bør foregå utenfor operasjonsstuen og så tett på operasjonstidspunktet som mulig.1,6,8,10
Tekstiler og bekledning
Tekstiler som anvendes i helsetjenesten, inkludert pasientens tøy, kan være reservoar for patogene mikroorganismer og kan dermed være medvirkende årsak til smittespredning.22 Det finnes kun få studier som dokumenterer at forurensede tekstiler spiller en selvstendig rolle i smittespredning. Det er ikke identifisert noen studier som ser på sammenhengen mellom pasienters operasjonsbekledning og forekomst av POSI, og derfor er det ingen evidens å støtte seg til.11 Med bakgrunn i teoretisk rasjonale samt eksisterende praksis, anbefales det at en pasient som skal til operasjon, har rent tøy. Dersom pasienten selv er gående, bør vedkommende være iført rent fottøy som lett kan tas av. Unngå at fottøy blir med opp på operasjonsbordet. Det anbefales at sengen er synlig ren og med rent sengetøy dersom pasienten kjøres inn på operasjonsstuen i seng.22
For mer om tekstiler, se Håndbok for basale smittevernrutiner. Sengetøy og tekstiler23
Pasientmedvirkning
Pasientmedvirkning i egen omsorg er viktig med tanke på å forbedre pasientsikkerheten og redusere risikoen for infeksjoner. Å gi informasjon og veiledning til pasienter for at de skal engasjere seg og selv iverksette tiltak for å forebygge POSI, kan spille en stor rolle for implementering av anbefalinger.24 Det anbefales derfor å veilede pasienten og eventuelt pårørende om tiltak som pasienten kan gjennomføre for å forebygge infeksjon.11,12
Tiltak ved pasientinvolvering
Basert på tilgjengelig vitenskapelig evidens og ekspertvurdering, er det utarbeidet en oppsummering med ni tiltak der pasientinvolvering er aktuelt for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (POSI):24
- S. aureus dekolonisering. Pasienten instrueres i og iverksetter tiltak for dekolonisering av S. aureus der dette er aktuelt.
- Røykeavvenning. Pasienter som skal til elektiv kirurgi iverksetter røykeavvenning i henhold til råd.
- Hårfjerning. Pasienten informeres om at hår ikke fjernes hjemme på grunn av risiko for sår og skader i huden.
- Håndhygiene. Pasienten gis råd om at håndhygiene utføres før måltid, etter toalettbesøk, før ev. berøring av sårbandasje, og før berøring av dren, katetre, inngangsporter osv.
- Normotermi. Pasienten informeres om viktigheten av å holde seg varm og at det finnes tiltak pasienten selv kan iverksette før kirurgi for å hindre at hen blir kald, for eksempel å ta en varm dusj, kle seg varmt, ta på teppe, og kommunisere til ansatte om hen føler seg kald.
- Preoperativ dusj. Pasienten instrueres av helsepersonell om hvordan dette skal utføres, uansett om det skal foregå hjemme eller i helseinstitusjonen.
- Diabetus mellitus. Pasienter som har diabetus mellitus oppfordres til å oppsøke fastlege minimum en måned før elektiv kirurgi med tanke på kontroll av blodsukker og optimalisering av insulinregime.
- Håndtering av såret etter operasjon. Pasienten informeres om at sårbandasjen bør få ligge i fred i 48 timer etter operasjon. Pasienten oppfordres til å gi beskjed til helsepersonell om at de skal ha rene hender før såret berøres og til besøkende at de ikke skal berøre såret. Pasienten får informasjon om hvordan såret skal håndteres hjemme. Pasienten instrueres i hva hen må være særlig oppmerksom på og at helsetjenesten må kontaktes dersom det oppstår tegn til infeksjon (rødhet, smerte, varme, hevelse, ev. feber).
- Resistente mikrober. Pasienter som legges inn i sykehus bør screenes for resistente mikrober dersom de blant annet har vært innlagt eller har fått undersøkelse/behandling på helseinstitusjon utenfor Norden, eller har kjent bærerskap for resistens, som MRSA, VRE, ESBL, CRE (karbapenemresistente Enterobacterales) osv. Dette er ikke direkte forebyggende mot POSI, men dersom pasienten utvikler en POSI, kan det tas høyde for kjent resistens ved empirisk antibiotikabehandling.
Se også