Homeostase
Publisert
Ved kirurgi, og særlig med generell anestesi, må pasientens homeostase holdes ved like av operasjonsteamet. I kapittelet gis det råd som gjelder opprettholdelsen av optimal kroppstemperatur, vevsoksygenering, vevsperfusjon og akseptabelt glukosenivå med tanke på å redusere forekomsten av infeksjoner i operasjonsområdet.
Oppsummering av anbefalinger for homeostase
- Implementer tiltak som sikrer at pasienten er normoterm før, under og etter et operativt inngrep. IA1-5
- Oppretthold optimal oksygenering i vevene under og etter operasjonen. IB4,6
- Sikre perioperativ glukosekontroll hvor målet er blodglukosenivå under 11 mmol/L hos pasienter med diabetes. IB1,3,4
- Oppretthold vevsperfusjon ved hjelp av adekvat væskeerstatning eller vasoaktive medikamenter under operasjonen. II6,7
Homeostase
Homeostase betegner den indre fysiologiske likevekten i en organisme. Alt vev heler best ved optimal oksygenering, perfusjon og kroppstemperatur. Opprettholdelse av pasientens homeostase i forbindelse med kirurgi, har betydning når det gjelder å redusere forekomsten av infeksjoner i operasjonsområdet (POSI).3,4,6 Dette kapittelet omtaler opprettholdelse av normotermi, oksygenering, blodglukosenivå og perfusjon med tanke på å forebygge POSI.
Normotermi
Hypotermi kan øke risikoen for POSI. Opprettholdelse av normotermi før, under og etter operasjon, bidrar til å redusere forekomsten av POSI. Det er derfor viktig å implementere tiltak som sikrer at pasienten er normoterm før, under og etter et operativt inngrep.1-5 Det er ikke identifisert randomiserte, kontrollerte studier (RCTer) som evaluerer strategier for å oppnå og vedlikeholde normotermi, nedre grense for normotermi, eller optimal timing og varighet av normotermi med tanke på forebygging av POSI.1 Det er likevel flere internasjonale veiledere som gir råd om dette.
Unntak for opprettholdelse av normotermi
Et unntak for opprettholdelse av normotermi, er under åpen hjertekirurgi der hypotermi benyttes for å beskytte mot perioperativ hjerneiskemi og for å beskytte myokard.4
Hypotermi kan defineres som kjernetemperatur under 36,0⁰C.2,4,5 CDC skriver at nedre grense for normotermi har vært inkonsekvent definert, fra en kjernetemperatur på 35,5⁰C til 36⁰C.8 I én veileder om hypotermi angis normal kjernetemperatur for voksne til å være mellom 36,5⁰C og 37,5⁰C 2, i en annen mellom 36⁰C og 38⁰C5. Rutiner for overvåking av pasientens kroppstemperatur perioperativt bør etableres.2,5
Eksempel på rutiner for overvåking av pasientens kroppstemperatur
En veileder anbefaler måling og dokumentasjon av kroppstemperatur i timen før pasienten forlater sengeavdelingen eller akuttmottaket for å transporteres til operasjonsstuen. Deretter anbefales temperaturmåling like før induksjon av anestesi og så hver halvtime inntil operasjonen er over. Postoperativt anbefales det å måle temperaturen ved ankomst recovery og så hvert 15. minutt. Pasienten bør ikke overflyttes til sengeavdeling dersom temperaturen er under 36,0⁰C. Temperaturen bør måles ved ankomst sengeavdeling og deretter hver 4. time. Tiltak for å sikre normotermi iverksettes når temperaturen er under 36,0⁰C.2
Måling av temperatur og tiltak for å opprettholde normotermi påbegynnes preoperativt mens pasienten klargjøres til kirurgi på sengeavdelingen (ev. preoperativ poliklinikk eller lignende) eller i akuttmottaket. Har pasienten en kroppstemperatur lavere enn 36,0⁰C, bør aktiv oppvarming iverksettes minst 30 minutter før induksjon av anestesi, med mindre dette vil forsinke akuttkirurgi.2
Tiltak for å holde pasienten varm, kan deles inn i aktive og passive oppvarmingsmetoder. En kombinasjon av disse kan benyttes for å opprettholde normotermi. Valg av tiltak bør gjøres preoperativt av operasjonsteamet og bør bl.a. ta hensyn til pasientens risikofaktorer, type og varighet av kirurgisk prosedyre og av planlagt anestesi, leiring og potensielle bivirkninger assosiert med metoden(e).2,5
Aktive oppvarmingsmetoder kan være «forced-air warming», vannfylt madrass, plagg med sirkulerende varmtvann, elektrisk varmeteppe og lignende, samt oppvarmet anestesigass og oppvarmet intravenøs transfusjons-/infusjonsvæske. Økt romtemperatur kan benyttes som et tillegg til andre aktive oppvarmingsmetoder.5 I operasjonsstuen bør romtemperaturen være minst 21⁰C mens pasienten er eksponert, men kan reduseres så snart aktiv oppvarming er etablert. Vurder avkjølende utstyr til operasjonsteamet om nødvendig.2 Passive oppvarmingsmetoder (isolasjonsmetoder) kan være bomullstepper eller tepper/plagg laget i materialer som reflekterer kroppsvarme (f.eks. varmefolie). Passive metoder isolerer mot varmetap, men egner seg ikke til å behandle hypotermi.5,9 Uansett oppvarmingsmetode bør risikoen for at operasjonsfeltet kontamineres, tas høyde for og minimeres. I henhold til generelle tiltak for forebygging av helsetjenesteassosierte infeksjoner (HAI), dekontamineres flergangsutstyr som benyttes til oppvarming mellom hver pasient.1-5,10,11
Oksygenering
Lav oksygenmetning øker risikoen for sårinfeksjon.1,3,6 Det anbefales derfor å opprettholde optimal oksygenering i vevene under og etter operasjonen. Noen utenlandske veiledere anbefaler at dette sikres ved å holde pasientens oksygenmetning i hemoglobin på over 95 % (eller så høy som mulig dersom underliggende respiratorisk insuffisiens).4,6
Om bruk av hyperoksygenering
WHO og CDC anbefaler bruk av hyperoksygenering (FiO2 > 40 %) i noen tilfeller, mens andre veiledere tar til orde for at bruken av hyperoksygenering er uavklart.1,3,4,6 WHO anslår å bruke FiO2 på 80 %, men dette er en betinget/svak anbefaling. CDC anbefaler at kun pasienter med normal lungefunksjon som får generell anestesi med endotrakeal intubasjon, gis økt FiO2 under operasjonen samt etter ekstubering i den umiddelbare postoperative perioden.1,3 NHSScotland hevder at flere studier er nødvendig for å avgjøre om bruken av økt FiO2 er effektiv og trygg med tanke på å redusere POSI etter spesifikke kirurgiske prosedyrer og i høyrisikopasientgrupper.4 Hyperoksygenering er ikke vanlig praksis i Norge. Metaanalyse publisert i 2023 konkluderer med at det ikke er sikkert holdepunkt for at hyperoksygenering gir redusert infeksjonsfrekvens.7
Glukosekontroll
Hyperglykemi er kjent for å hemme immunresponsen gjennom flere mekanismer, noe som gir økt risiko for infeksjon. Perioperativ hyperglykemi og den assosierte økningen i morbiditet og mortalitet, er godt studert når det gjelder diabetespasienter innenfor mange kirurgiske felt, samt for både diabetiske og ikke-diabetiske pasienter som gjennomgår hjertekirurgi. Diabetes er velkjent som risikofaktor for POSI.4
Internasjonale retningslinjer anbefaler å sikre perioperativ glukosekontroll for pasienter med diabetes hvor målet er blodglukosenivå <11 mmol/L.1,3,4 CDC og WHO anbefaler glukosekontroll også for ikke-diabetikere.1,3 NICE viser til evidens kun vedrørende den postoperative fasen og avstår dermed fra å rådgi om pre- og intraoperativ glukosekontroll. Til gjengjeld frarådes rutinemessig insulinbehandling til ikke-diabetikere i den postoperative perioden med tanke på å optimalisere blodglukosenivået og dermed å redusere risikoen for POSI. Dette frarådes fordi senking av glukosenivået i den umiddelbare postoperative perioden kan ha uønskede komplikasjoner og vil kreve ekstra grundig overvåking.6
Det foreslås uansett å undersøke pasienter med tanke på udiagnostisert diabetes preoperativt slik at disse kan underlegges glukosekontroll perioperativt.4
Intraoperativt blodglukosenivå
CDC og NHSScotland anbefaler omtrent samme øvre grense for akseptabelt blodglukosenivå perioperativt (henholdsvis 200 mg/dL (svarende til 11,1 mmol/L) og 11 mmol/L), men retningslinjene har ikke lagt seg på noen nedre grense.1,4 En veileder publisert av en britisk-irsk arbeidsgruppe med kompetanse innenfor anestesi, diabetes og kirurgi, anbefaler et intraoperativt kapillært blodglukosenivå innenfor 6 og 10 mmol/L for diabetespasienter.12
Perfusjon
Når det gjelder å opprettholde vevsperfusjon, er det noen få veiledere som gir råd om dette med tanke på å redusere POSI. Det anbefales at vevsperfusjon opprettholdes ved hjelp av adekvat væskeerstatning eller vasoaktive medikamenter under operasjonen.6,7
NICE refererer til kun en RCT (fra 2005) hvor det ikke var tilstrekkelig evidens for å fastslå om ekstra tilskudd av perioperativ intravenøs væske reduserer forekomsten av POSI sammenlignet med standard perioperativ væsketerapi. Denne håndboken begrenser seg derfor til å anbefale at adekvat perfusjon opprettholdes under kirurgi.6 WHO foreslår bruk av målrettet væsketerapi (i motsetning til tradisjonell væsketerapi) intraoperativt for å redusere risikoen for POSI, men dette er en betinget anbefaling basert på evidens av lav kvalitet. Målrettet væsketerapi refererer seg til hemodynamisk behandling basert på titrering av væske og inotropiske medikamenter i forhold til hjerteminuttvolum eller lignende parametre.3 CDC har ikke formulert en egen anbefaling om perfusjon, men gir råd indirekte om dette i en anbefaling om oksygenering. For å optimalisere vevsoksygeneringen, anbefales det å opprettholde perioperativ normotermi og adekvat væskeerstatning.1
Blodtransfusjon
Det er ikke helt avklart hvorvidt blodtransfusjon gir økt risiko for POSI, og da kanskje særlig ved leddprotesekirurgi. CDC anbefaler i leddproteseavsnittet at transfusjon av nødvendige blodprodukter ikke tilbakeholdes fra kirurgiske pasienter i den hensikt å forebygge POSI. Nødvendige blodprodukter gis altså uavhengig av om dette kan medføre infeksjonsrisiko. Dette anses for å være akseptert praksis.1