Del 3. Smittesporing

Smittesporing er en systematisk og dynamisk prosess for å identifisere, vurdere og følge opp personer som kan ha vært eksponert for smitte. Formålet er å avklare om smitteoverføring har skjedd, kartlegge utbruddets omfang og identifisere mulige smittekilder og smitteveier.

Smittesporingen gjennomføres trinnvis. Først avgrenses eksponeringsperiode og sted for mulig smitteoverføring. Deretter identifiseres eksponerte personer før det vurderes hvem som skal testes og følges opp. Avgrensningen og oppfølgingen må revurderes når det påvises nye tilfeller eller det kommer fram annen relevant informasjon.

Sentrale begreper

Indekstilfelle

Indekstilfellet er det første identifiserte tilfellet med bekreftet sykdom eller bærerskap med aktuelt agens i et utbrudd. Indekstilfellet kan utløse smittesporing, men er ikke nødvendigvis den første som ble smittet (primærtilfellet) eller selve smittekilden.

Eksponert person

En eksponert person er en som har økt risiko for å være smittet etter å ha vært eksponert for en smittet person eller en annen smittekilde. Andre smittekilder kan for eksempel være kontaminerte omgivelser (miljøsmitte) eller utstyr. Hvem som regnes som eksponert, avgrenses ut fra eksponeringsperiode, oppholdssted og aktuell mikrobe.

Enhet

Med enhet menes her et avgrenset område eller en pasientgruppe som deler relevante lokaler, personell eller utstyr. Avgrensningen gjøres lokalt ut fra mulige smitteveier og kan omfatte én eller flere sengeposter eller deler av en sengepost.

1. Avgrensning av mulige eksponert

Smittesporingen starter med at man avgrenser hva som er eksponeringsperioden og sted for mulig smitteoverføring.

Eksponeringsperiode

Tidsrommet hvor personer kan ha vært utsatt for smitte fra et positivt tilfelle eller en annen mulig smittekilde, for eksempel kontaminerte omgivelser eller utstyr.

For hvert positivt tilfelle avgrenses eksponeringsperioden ut fra sannsynlig tidspunkt for når personen selv har blitt smittet, tidspunkt for iverksetting av effektive smitteverntiltak, for eksempel isolering, eller utskrivelsesdato. Dersom smittetidspunktet er ukjent, kan det være nødvendig å inkludere hele oppholdet fra innleggelsesdato og eventuelle tidligere innleggelser.

Ved mistanke om smitte via omgivelser eller utstyr må eksponeringsperioden vurderes særskilt. En slik smittekilde kan medføre eksponering etter at pasienten er isolert eller utskrevet. Tidspunktet for og effekten av rengjøring, desinfeksjon og andre tiltak rettet mot smittekilden bør inngå i avgrensningen.

Eksponeringsperioden revurderes når nye tilfeller eller andre opplysninger gir grunnlag for det. Hvor langt tilbake i tid smittesporingen bør gå, vurderes konkret i hvert enkelt tilfelle. Antallet eksponerte og forventet nytte av testing bør inngå i vurderingen. 

Stedsavgrensning

Stedsavgrensningen angir hvilke rom, enheter eller andre behandlingsområder som omfattes av smittesporingen. Stedsavgrensningen bør tilpasses aktuell mikrobe og smitteveier.

Ved MRSA og ESBL-produserende non-E. coli anbefales vanligvis rombasert avgrensning, mens for CPO, VRE/LRE og C. auris anbefales enhetsbasert avgrensing. Anbefalingene om testing er oppsummert i tabell 11. For begrunnelse av differensiering, se Overordnet mål for utbruddshåndtering.

Rombasert avgrensning

Ved MRSA og ESBL-produserende non-E. coli anbefales testing av pasienter som har delt rom eller toalett/bad med det positive tilfellet i eksponeringsperioden.

Ved MRSA omfattes også helsepersonell som har undersøkt, behandlet eller pleiet den positive uten adekvat personlig verneutstyr. Se nærmere omtale under «Testing av helsepersonell».

Dersom innledende testing avdekker flere tilfeller eller andre opplysninger gir mistanke om en felles smittekilde, bør behovet for å utvide smittesporingen til hele enheten eller andre berørte områder vurderes.

Ved enkeltfunn av ESBL-produserende E. coli anbefales ikke smittesporing. Ved et sannsynlig eller bekreftet utbrudd følges anbefalingene for ESBL-produserende non-E. coli.

Enhetsbasert avgrensning

Ved CPO, VRE/LRE og C. auris anbefales som hovedregel testing av alle pasienter som har vært innlagt på samme enhet som det positive tilfellet i eksponeringsperioden.

Pasienter som har brukt samme rom eller toalett/bad før eller etter et positivt tilfelle, kan også vurderes som eksponert. Manglende overlapp i oppholdene utelukker ikke en sammenheng via kontaminerte omgivelser. Internasjonale studier og erfaringer fra norske utbrudd viser at opphold i rom/toalett/bad som tidligere har vært brukt av en pasient med en resistent mikrobe, er forbundet med økt risiko for smitte med samme mikrobe.

Enhetsbasert smittesporing kan suppleres med prevalenstesting, inn-testing og ut-testing for å kartlegge omfanget og avdekke eventuell fortsatt smittespredning. Se eget avsnitt om disse teststrategiene. 

Eksponering på tvers av rom og enheter

Ved mistanke om en felles smittekilde, for eksempel kontaminert utstyr, bør smittesporingen følge eksponeringen for denne kilden, uavhengig av den opprinnelige rom- eller enhetsavgrensningen. Dette gjelder for alle mikrobene. 

Figur 8: Avgrensning av smittesporing ved resistente mikrober.

2. Identifisering og registrering av eksponerte

Personer som oppfyller kriteriene for eksponering ut fra eksponeringsperiode og stedsavgrensning, bør identifiseres og registreres. Registreringen bør om mulig omfatte alle eksponerte, også personer som ikke skal testes umiddelbart. Dette gjør det mulig å revurdere behovet for testing dersom det påvises nye tilfeller eller kommer frem annen relevant informasjon.

For krav til midlertidige arbeidslister, tilgangsstyring og behandling av personopplysninger, se «Dokumentasjon og registrering» i del 1. 

3. Hvem skal testes?

Generelle anbefalinger

Eksponerte som skal testes, regnes som mulige tilfeller etter kasusdefinisjonen. Tabell 11 oppsummerer anbefalingene om testing for de ulike mikrobene og utbruddsstadiene.

Oppfølging av pasienter som er utskrevet omtales i eget avsnitt. 

*Ved mistanke om felles smittekilde i form av kontaminert utstyr, bør alle pasienter som har vært eksponert for det aktuelle utstyret testes.
** For CPO, VRE/LRE og C. auris anbefales 2 prøver med minst 48 timers mellomrom.
*** Første test av helsearbeidere bør om mulig tas tidligst 48 timer etter eksponering.

Pasienter som ikke lenger er innlagt

Eksponerte pasienter som er overført til en annen helseinstitusjon før eksponeringen er kjent, bør prioriteres for rask oppfølging. Mottakende institusjon bør informeres om eksponeringen og anbefalt testing. Se «Varsling ved innleggelse eller overflytning av pasienter» i del 1.

For eksponerte pasienter som er utskrevet til hjemmet, bør testing og eventuelle smitteverntiltak som hovedregel vurderes ved neste innleggelse eller kontakt med helsetjenesten. Opplysninger om eksponeringen og behov for testing ved senere innleggelse bør derfor dokumenteres i lokal pasientjournal, for eksempel ved merking («flagging») av journal, se «Merking av lokal pasientjournal ved smitteeksponering». Utover dette er rutinemessig oppfølging av disse pasientene som ledd i den pågående smittesporingen vanligvis ikke nødvendig.

Det må imidlertid vurderes individuelt om pasienten skal informeres om eksponeringen. Pasienten har rett til informasjon dersom opplysningen har aktuell betydning for pasientens helse eller helsehjelp. Dersom eksponeringen ikke medfører behov for tiltak eller oppfølging på det aktuelle tidspunktet, kan informasjon gis når opplysningen senere får betydning for helsehjelpen, for eksempel ved behov for smitteverntiltak eller testing ved senere innleggelse. 

Testing av helsearbeidere

MRSA

Ved MRSA bør helsearbeidere som har undersøkt, behandlet eller pleiet en positiv pasient uten anbefalt personlig verneutstyr, vurderes for testing. Helsearbeidere som har fulgt anbefalingene for håndhygiene og bruk av personlig verneutstyr (PVU), behøver ikke testes. Anbefalt PVU vil vanligvis omfatte smittefrakk og munnbind ved pasientkontakt, men hvilket PVU som er anbefalt, varierer mellom ulike deler av helsetjenesten. Vurderingen av om beskyttelsen har vært tilstrekkelig bør derfor ta utgangspunkt i anbefalingene som gjelder for den aktuelle delen av helsetjenesten og de konkrete arbeidsoppgavene i tillegg til graden av eksponering.  

Første test bør om mulig tas tidligst 48 timer etter eksponering.

Ansatte i alle enheter kan arbeide i påvente av prøvesvar.

ESBL, CPO, VRE/LRE og C. auris

Testing av ansatte anbefales ikke ved utbrudd av ESBL, CPO og VRE/LRE. Forebygging av smitte fra helsearbeidere til pasienter ivaretas primært gjennom etterlevelse av basale smittevernrutiner, og det finnes ingen saneringsmuligheter. Testing av helsearbeidere anbefales heller ikke ved C. auris fordi kunnskapsgrunnlaget per i dag er utilstrekkelig.

Testing av husstandsmedlemmer, pårørende og andre

Testing av husstandsmedlemmer, pårørende eller besøkende inngår som hovedregel ikke i smittesporing ved sykehusutbrudd. 

Utvidet enhetsbasert testing

Den initiale testingen av eksponerte kan suppleres med utvidet enhetsbasert testing. Avhengig av valgt teststrategi innebærer dette at alle pasienter som er innlagt, legges inn eller skrives ut fra enheten, testes systematisk over tid. Formålet kan være å

• kartlegge omfanget og utviklingen av utbruddet
• avklare om smitte var til stede ved innleggelse eller kan ha blitt ervervet under oppholdet i aktuell enhet
• påvise nye tilfeller tidlig og redusere risiko for videre spredning ved overflytning eller utskrivelse
• vurdere om smittespredningen er opphørt

Utvidet enhetsbasert testing bør særlig vurderes når omfanget av utbruddet er uklart eller det er mistanke om vedvarende smittespredning. Valg av teststrategi bør tilpasses formålet og den aktuelle utbruddssituasjonen.

Prevalenstesting

Prevalenstesting innebærer at alle inneliggende pasienter i den aktuelle enheten testes på et bestemt tidspunkt. Formålet er å kartlegge omfanget av smittespredningen og følge utviklingen over tid. Gjentatt prevalenstesting, for eksempel ukentlig, kan bidra til tidlig påvisning av nye tilfeller, særlig blant pasienter med lang liggetid. Dermed reduseres perioden med uoppdaget bærerskap.

Ved sannsynlig eller bekreftet utbrudd med CPO, VRE/LRE og C. auris bør ukentlig prevalenstesting være en del av vurderingen av når utbruddet er over. Se del 9 for anbefalinger om varighet.

Rutinemessig prevalenstesting utenfor utbruddssituasjoner omtales under «Regelmessig enhetsbasert screening utenfor utbruddssituasjoner» i kapittelet om innkomstscreening i sykehus.

Inn-testing

Inn-testing innebærer at alle pasienter som legges inn i den aktuelle enheten, testes på innleggelsestidspunktet. Formålet er å avdekke smitte som er til stede ved innleggelse slik at nødvendige smitteverntiltak kan iverksettes tidlig og smitte før innleggelse kan skilles fra smitte som har blitt overført under oppholdet. Inn-testing bør særlig vurderes ved mistanke om introduksjon fra andre enheter eller institusjoner. 

Ut-testing

Ut-testing innebærer at alle pasienter som har vært innlagt i den aktuelle enheten, testes ved utskrivelse eller overflytning til annen enhet. Formålet er å avdekke smitte som kan ha blitt overført under oppholdet slik at risikoen for videre spredning til andre enheter eller helseinstitusjoner reduseres. Ut-testing bør alltid vurderes ved mistanke om pågående smittespredning.

Når samme utbruddsstamme påvises samtidig i flere enheter eller helseinstitusjoner, kan det være utfordrende å avklare hvor pasientene ble smittet og hvordan utbruddet sprer seg mellom enhetene eller institusjonene. Systematisk inn- og uttesting i berørte enheter kan bidra til å skille mellom smitte som var til stede ved innleggelse og smitte som ble overført under oppholdet. Resultatene kan gi grunnlag for å identifisere mulige smitteveier mellom enheter og institusjoner og målrette videre smittesporing og andre tiltak.

Individrettet versus enhetsrettet tilnærming

Ved langvarige, omfattende eller komplekse utbrudd kan det bli vanskelig å identifisere og følge opp hver enkelt eksponert, og videre individrettet smittesporing kan ha begrenset nytte. Det kan da være hensiktsmessig å legge større vekt på prevalenstesting, inn-testing og ut-testing. Valg av tilnærming bør bygge på utbruddets omfang, tilgjengelige ressurser og forventet nytte av videre individrettet smittesporing. Det bør samtidig avklares om det er grupper som fortsatt trenger individuell oppfølging.

4. Revurdering og justering av smittesporingen

Smittesporingen bør vurderes fortløpende når det påvises nye tilfeller eller kommer fram annen relevant informasjon. Eksponeringsperioden, stedsavgrensningen og kriteriene for hvem som skal testes bør justeres dersom ny informasjon endrer vurderingen av hvem som kan ha vært eksponert. Dette kan innebære å teste tidligere registrerte eksponerte, utvide til andre rom eller enheter, eller ta i bruk utvidet enhetsbasert testing.

Merking av journal (“flagging”)

Påvist bærerskap eller infeksjon med resistente mikrober skal dokumenteres i lokal pasientjournal og kjernejournal, se «Informasjonsflyt og dokumentasjon» i kapittel om sykehus.

Kjernejournal

Opplysninger kan ikke registreres i kjernejournal for smittevernformål alene. Opplysninger om eksponering for smitte vil derfor som hovedregel ikke kunne registreres der. Se Kritisk informasjon i kjernejournal - Helsedirektoratet.

Lokal pasientjournal

Opplysninger om eksponering for smitte skal dokumenteres i den lokale pasientjournalen dersom de er relevante og nødvendige for pasienten og helsehjelpen. Dette kan gjøres ved at opplysningene fremheves som viktig informasjon («flagges») i den lokale pasientjournalen, f.eks. dersom eksponeringen medfører at pasienten bør testes eller håndteres med særskilte smitteverntiltak ved senere kontakt med helsetjenesten.

Informasjon til pasienten

Pasienten har rett til nødvendig informasjon om sin helsetilstand og helsehjelpen, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2. Journalføring eller «flagging» av opplysninger om smitteeksponering innebærer likevel ikke i seg selv at pasienten må informeres særskilt om eksponeringen. Det bør imidlertid gjøres en konkret vurdering av om opplysningen kan få betydning for pasientens helsehjelp.

For informasjon om bærerskap til pasient, se «Informasjon og kommunikasjon med pasient» i kapittel om sykehus.

Når kan merking av lokal pasientjournal fjernes?

Opplysninger om eksponering for smitte som er «flagget» i lokal pasientjournal bør fjernes når opplysningen ikke lenger er relevant for helsehjelpen. Dersom pasienten ikke er testet, kan merkingen som hovedregel fjernes 12 måneder etter siste eksponering. Dersom testing viser at pasienten ikke er bærer, kan merkingen fjernes tidligere i samsvar med anbefalingene under “Gjentatt prøvetaking av eksponerte pasienter som tester negativt”.

For pasienter med påvist bærerskap eller infeksjon med resistente mikrober gjelder egne anbefalinger, se kapittelet «Erklæring koloniseringsfrihet». 

Prøvetaking og samarbeid med mikrobiologisk avdeling

For praktisk fremgangsmåte ved testing for de ulike mikrobene, se «Prøvetaking» i kapittel om sykehus.

Gjentatt prøvetaking av eksponerte pasienter som tester negativt

Ved prøvetakning av eksponerte pasienter er det viktig å være oppmerksom på at sensitiviteten kan variere.

• ESBL og MRSA: Gjentatt prøvetaking er vanligvis ikke nødvendig.
• CPO, VRE/LRE og C. auris: Det anbefales 2 prøver med minst 48 timers mellomrom.

Samarbeid med mikrobiologisk avdeling

• Mikrobiologisk laboratorium bør involveres i planlagt smittesporing. Se mer om mikrobiologisk laboratorium under «ansvar og roller».
• Rekvisisjon på prøver som inngår i utbrudd bør merkes med for eksempel utbruddsnavn eller -nummer. Dette er spesielt viktig dersom prøvene skal prioriteres for analyse, vurderes samlet eller sekvenseres (lokalt eller ved referanselaboratorium).
• Ved planlagt innsending av et stort antall prøver, bør laboratoriet varsles på forhånd av hensyn til kapasitet og bemanning.