Fullstendig metodevurdering
Transfusjon kontra alternative behandlingsmetoder ved akutte blødninger
Metodevurdering
|Oppdatert
Formålet med rapporten er å kartlegge effekten av behandling ved akutte og livstruende blødninger.
Last ned
Sammendrag
Bakgrunn
Akutte blødninger kan innebære stor fare for pasienten. Rask og effektiv behandling er av største viktighet. Blod-og plasmaprodukter brukes klinisk i store deler av den somatiske sykehusmedisinen ved behandling av akutt blødning, både i Norge og andre industrialiserte land
Tidligere Senter for medisinsk metodevurdering (SMM) mottok i 2003 en henvendelse fra Sørlandet sykehus, Kristiansand der senteret ble bedt om ”--- å bidra til å avklare om tendensen til bruk av transfusjonsblod i sykehusmedisinen kan sies å være unødig stor”. Bakgrunnen for henvendelsen var at medlemmer av Jehovas vitner fortsatt nekter transfusjon når det vanligvis anses å være klinisk nødvendig.
Transfusjonstjenestens kvalitetsråd ble også kontaktet om saken og anbefalte utredningen for ytterligere å optimalisere transfusjonspraksis i Norge.
Formål
Formålet med rapporten er å kartlegge effekten av behandling ved akutte og livstruende blødninger. Målet med behandlingen er volumerstatning, sikring av evne til oksygentransport og å forebygge eller motvirke blødning (adekvat hemostase.)
En totalvurdering av all hemoterapi ble ansett som umulig å gjennomføre. Utredningsgruppen konsentrerte seg derfor om å kartlegge det vitenskapelige grunnlaget for behandling ved akutt blodtap innenfor 24 timer fra blødningsstart.
Utredningsgruppen ble også bedt om å gi en oversikt over bivirkninger ved transfusjon samt over lovverk og etiske forhold som angår hemoterapi.
Ved planlagt kirurgi der man forventer blodtap, kan forebyggende tiltak settes inn. En omfattende medisinsk metodevurdering/Health Technology Assessment (HTA)-rapport fra Danmark for ISPOT-gruppen fra 2001 (1), gir en god oversikt over aktuelle metoder og legemidler.
Søkestrategi og arbeidsform
Den medisinske metodevurderingen er gjennomført etter internasjonalt anerkjente prinsipper. Det er foretatt en systematisk gjennomgang av publisert vitenskapelig litteratur basert på et systematisk litteratursøk. Søket identifiserte litteratur om akutte blødninger ved traumer og i forbindelse med kirurgi innen 24 timer etter blødningsstart i Medline, EMBASE og Cochrane. Ingen pasientgrupper skulle ekskluderes.
Litteraturen ble fordelt på 3 lesepar. Vurderingen av litteraturen ble gjort trinnvis fra vurdering av 2438 abstrakter til de siste 81 artikler som er inkludert i evidensgrunnlaget.
Litteraturgjennomgangen er systematisert etter de tre hovedelementene i hemoterapi ved akutt blødning: Volumerstatning, sikring av evne til oksygentransport og forebygging eller motvirking av blødning (adekvat hemostase.)
Hovedresultater
Volumerstatning
Det er ikke funnet evidens for at bruk av det eneste humanbaserte preparatet til volumerstatning, albumin, gir fordeler av betydning ved akutt blødning sammenlignet med væske som inneholder kunstige kolloider eller krystalloider. Det er ikke funnet evidens for at kunstige kolloider og krystalloider gir ulike resultater. Hvorvidt tilføring av væske (væskeresuscitering) bør starte prehospitalt eller ikke er fortsatt kontroversielt, og likeså i hvilken grad man bør tilstrebe lavt eller mer normalisert blodtrykk hos pasienten i akuttfasen.
Oksygentransport
Det er god evidens for at ellers friske, unge mennesker tåler at hemoglobin-konsentrasjonen reduseres til 5 g/dl, såfremt blodvolumet opprettholdes. Det inntrer redusert muskelstyrke, tretthetsfølelse og lett reduksjon av kognitive funksjoner, men dette normaliseres umiddelbart når eget blod reinfunderes etter å ha vært oppbevart kort tid utenfor kroppen.
Det er sannsynlig, men ikke vist med tilsvarende evidens, at den reduserte hjerte-lungekapasiteten hos eldre fører til dårligere toleranse for akutt blodmangel (anemi) enn hos yngre. Det synes derfor rimelig å legge transfusjonstrigger høyere hos eldre og syke enn hos yngre og ellers friske.
Det er god evidens for at en restriktiv transfusjonspolitikk for røde blodlegemer (erytrocytter) generelt er bedre enn en liberal politikk hos intensivpasienter, men forbehold må tas for at resultatene er oppnådd med leukocyttholdige erytrocyttpreparater. Enkelte resultater taler for at transfusjon av erytrocytter bør gis ved høyere hemoglobinnivå hos pasienter med ustabil angina pectoris / hjerteinfarkt enn andre. I Norge brukes leukocyttfiltrerte erytrocytt-konsentrater, som ser ut til å være forbundet med færre bivirkninger.
Det er ikke vist at infusjon av røde blodlegemer lagret i blodbank, har god effekt, verken straks eller etter noen timer. Det inntrer betydelige endringer i egenskapene til erytrocytter ved slik lagring.
Rutinemessig bruk av blodoppsamler for tilbakeføring av blod under operasjon (intraoperativ retransfusjon) er vanskelig i mange situasjoner med akutt blødning. Det er ikke funnet evidens for at kunstige oksygenbærere per i dag kan erstatte transfusjon av erytrocytter. Det finnes derfor ingen etablerte alternativer til erytrocytt-transfusjon når det oppstår alvorlig jernmangel (lav hemoglobinkonsentrasjon) i blodet.
Hemostase
Det er svakt evidensnivå for at tilførsel av ferskfrosset plasma / Octaplas® reduserer behovet for transfusjon av røde blodlegemer ved akutt blødning. Antall studier er lavt, og studiene er gjennomgående små. Det er også svakt evidensnivå for effekt av transfusjon av trombocytter ved akutt blødning.
Det er funnet god evidens for at bruk av medikamenter med fibrinolysehemmere fører til redusert transfusjonsbehov ved akutt blødning. Det er ingen dokumentasjon for blodsparende effekt av desmopressin, men det kan ikke utelukkes at desmopressin har effekt i undergrupper, for eksempel ved hjertekirurgi.
Hvilken klinisk plass det nye preparatet rekombinant koagulasjonsfaktor VIIa vil få ved akutt blødning er ennå uklart, ettersom studier av medikamentet ikke gir entydige svar.
Konklusjoner
• Kirurgisk hemostase
Blødningskontroll ved hjelp av kompresjon og kirurgiske prosedyrer (adekvat kirurgisk hemostase) er første tiltak ved all behandling av akutt blødning.
• Volumerstatning
Evidensgrunnlaget taler for at væske som inneholder krystalloider og kunstige kolloider er likeverdige med plasmaproduktet albumin til volumerstatning. Mesteparten av dokumentasjonen stammer fra behandling av intensivpasienter, og det kan tenkes at noen undergrupper av pasienter vil profitere på å få albumin til volumerstatning. Betydningen av hypertont saltvann, prehospital væsketerapi og hypotensiv resuscitering ved akutt blødning er ennå ikke avklart.
• Oksygentransport
Det er generelt lavt evidensnivå for effekt av transfusjon av røde blodlegemer (erytrocytter), trombocytter og ferskfrosset plasma ved akutt blødning. Evidensgrunnlaget taler for at restriktiv bruk av erytrocyttkonsentrater gir minst like gode resultater som liberal bruk, med mulig unntak for pasienter med angina pectoris. For behandling ved akutt blødning finnes ingen etablerte alternativer til erytrocyttkonsentrater fra blodbank. Det er uklart i hvilken grad disse har samme effekt som tilbakeføring av ferske, egne erytrocytter. Det er en rekke uavklarte forhold knyttet til kvaliteten av røde blodlegemer i konsentrater fra blodbank.
• Hemostase
Evidens for hva som er optimal bruk av plasma og trombocyttkonsentrater ved akutt blødning, mangler nesten fullstendig. Medikamenter med fibrinolysehemmere er vist å gi redusert blødning uten økt trombosetendens. Betydningen av å bruke medikamentet rekombinant koagulasjonsfaktor VIIa for å redusere akutt blødning er ikke avklart.
• Forbruk i Norge
Det totale blodforbruket i Norge er moderat i forhold til land det er naturlig å sammenlikne seg med. Det er ikke grunnlag for å konkludere med at det brukes for mye blod- og plasmaprodukter ved norske sykehus, heller ikke ved akutt blødning. Økende alder i befolkningen og økende terapeutiske muligheter kan tilsi at behovet for blodprodukter forblir uendret i lang tid. Det må anses som en høyt prioritert oppgave for transfusjonsmiljøet i Norge og internasjonalt å sørge for at evidensgrunnlaget for hemoterapi bedres.