Systematisk oversikt
Samhandling om pasienter med alvorlige psykiske problemer i allmennpraksis
Systematisk oversikt
|Oppdatert
Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten fikk høsten 2006 i oppdrag fra Sosial- og helsedirektoratet, avdeling kommunale helsetjenester, å utarbeide en kunnskapsoppsummering om effekter av samhandlingstiltak for pasienter med alvorlig og kronisk psykisk lidelse som behandles i allmennpraksis. Arbeidet med rapporten var utført av en prosjektgruppe med eksterne og interne medarbeidere.
Hovedbudskap
Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten fikk høsten 2006 i oppdrag fra Sosial- og helsedirektoratet, avdeling kommunale helsetjenester, å utarbeide en kunnskapsoppsummering om effekter av samhandlingstiltak for pasienter med alvorlig og kronisk psykisk lidelse som behandles i allmennpraksis. Arbeidet med rapporten var utført av en prosjektgruppe med eksterne og interne medarbeidere.
Vi har søkt etter studier i databaser: EPOC, Medline, Psychinfo, Cochrane Library, og EMBASE. De 19 inkluderte studiene består av ni systematiske oversikter og ti enkeltstudier. Effekten er vurdert i forhold til pasientrelaterte utfallsmål, prosessrelaterte utfall, kostnader og kostnadseffektivitet. To forskere har vurdert studiene og ekstrahert resultater. Majoriteten av studiene var utført i USA i klinikker finansiert av store helseorganisasjoner. Vi fant ingen norske studier som tilfredstilte inklusjonskriteria for oversikten. Vi har utført en narrativ syntese av resultater.
Forskningen viser at når man samhandler om opplæringstiltak og organisatoriske tiltak ved behandling av mennesker med moderat til alvorlig depresjon eller angstlidelse, så har det en positiv effekt på sykdomsforløp og på kvaliteten av tjenestene. Flere pasienter opplevde bedring av symptomer og tilbakegang av sykdommen. Behandlingsetterlevelsen var bedre i tiltaksgruppen. Forskjellen i effektstørrelse var moderat i forhold til standard behandling.
Følgende faktorer synes å fremme god effekt: Organisatorisk forankring av tiltaket på alle nivåer, integrering av spesialisttjenester, fokus på helhetlig pasientforløp, opplæring av lege og pasient, aktiv oppfølging av pasient og gode rutiner for tilbakemelding til lege. Vi kan ikke si hvilke sammensatte modeller som er bedre enn andre, eller hvilke komponenter av sammensatte tiltak som er mest virksomme. Helseøkonomiske analyser tyder på at samhandlingstiltak krever flere ressurser og øker kostnader for helsetjenesten. Overførbarhet av resultater til norske forhold må vurderes for hvert tiltak.
Vi har ikke funnet noen effektstudier av samhandlingstiltak mellom fastlegen og andre relevante etater og profesjoner utenfor helsetjenesten. Det er lite forskning om samhandling i behandling av pasienter med schizofreni, andre psykoser, angstlidelser, og alvorlige personlighets og atferdsforstyrrelser.
Sammendrag
Bakgrunn
Utbyggingen av psykiatritjenester i kommunen nær pasientens bosted, reduksjon av sykehusplasser og mindre bruk av sykehusinnleggelser har ført til at flere pasienter med alvorlige psykiske lidelser behandles i kommunehelsetjenesten. Utfordringen for helsetjenesten ligger i at disse pasientene ofte er brukere av både primær- og spesialisthelsetjenester, og har behov for aktiv oppfølging av behandlingsetterlevelse og mulige bivirkninger i tillegg til kontinuitet og koordinering av tjenester mellom nivåer og profesjoner. Internasjonale studier tyder på at den kliniske effekten av behandlingen og kvaliteten av tjenestene øker når profesjoner samhandler på tvers av nivåer og profesjoner. Det synes som at sammensatte tiltak med pasienten i fokus er bedre enn enkelt tiltak som brukes i standard behandling av depresjon. Denne kunnskapsoppsummeringen ble bestilt av Sosial- og helsedirektoratet. Målet med oppsummeringen er å vise hvilke aktuelle samhandlingsmodeller som er studert, og kritisk vurdere dokumentasjonsgrunnlaget for effekten av identifiserte samhandlingsmodeller i behandlingen av pasienter med alvorlige psykiske lidelser i allmennpraksis.
Metode
Vi søkte i følgende databaser: EPOC, Medline, Psychinfo, Cochrane library, og EMBASE. I tillegg søkte vi i referanselistene til aktuelle tidsskriftsartikler. Vi søkte bredt for å favne flest mulig relevante tiltak: Personer over 18 år med vedvarende alvorlige psykiske lidelser (ICD-10 eller DSM IV) som behandles i primærhelsetjenesten. Tiltak var samhandling med spesialisthelsetjenesten eller sosiale tjenester, og hvor allmennlegen var en av samarbeidspartene. Utfallsmål var kliniske- og prosessrelaterte utfall samt kostnader og kostnadseffektivitet av tiltak. Studiedesign var avgrenset til systematiske oversikter, randomiserte kontrollerte studier (RCT), kontrollerte før- og etterstudier, og avbrutte tidsserier og kostnadseffektivitetsanalyser. Vi ekskluderte studier som bare var tilgjengelige som abstrakt, uten klar metodedel og med annen design. Ved doble publikasjoner av enkeltstudier har vi forsøkt å velge den sist publiserte. Av systematiske oversikter med stor overlapp av enkeltstudier har vi prøvd å velge den mest oppdaterte og av best kvalitet.
To personer vurderte uavhengig av hverandre relevansen av studiene i henhold til inklusjonskriteriene, kvalitetsvurderte alle studier og innhentet relevante data. Vi brukte tre kvalitetsklasser: God, moderat og lav. Studier med lav kvalitet ble ekskludert fra oversikten. Utfallsmål for klinisk effekt av tiltak var alvorlighetsgrad av symptomer, klinisk respons definert som 50 % bedring fra baseline, tilbakefall av sykdommen. Endringer i prosess var målt som behandlingsetterlevelse, forskrivning av legemidler i tråd med retningslinjer, tilfredshet, kostnader og kostnadseffektivitet.
Vi utførte en narrativ syntese av resultatene. Metaanalyse var ikke mulig på grunn av stor ulikhet mellom studiene med hensyn til pasientpopulasjon, intensitet og utforming av tiltak, varighet av intervensjonen og ulik tid for evaluering av effekt. Resultater fra helseøkonomiske analyser er oppsummert i tekst. Vi har beskrevet identifiserte tiltak i tekst og utarbeidet evidenstabeller for hver inkluderte studie.
Resultater
Søket resulterte i 1136 treff. Til sammen 116 artikler ble innhentet i fulltekst. Vi inkluderte 19 artikler hvorav ni systematiske oversikter og ti enkeltstudier. Hovedgrunn for eksklusjonen var: Studiedesign, tiltak var ikke utført i primærhelsetjenesten, eller inkluderte ikke fastlegen, studiepopulasjon besto av < 50 % individer diagnostisert med alvorlig psykisk lidelse.
Populasjonen besto hovedsakelig av pasienter i alderen 18- 60 år med alvorlig psykisk lidelse (over 50 %), vanligvis depresjon, eller angst og depresjon. Studiene inkluderte også pasienter med moderat grad av psykisk lidelse. Pasienter med rus- eller alkoholbruk, pasienter med alvorlige kognitive problemer eller demens var ekskludert i de fleste studiene. Identifiserte tiltak besto av minst tre ulike elementer: Aktiv og planlagt oppfølging av pasienter, tilbakemelding til legen, kliniske retningslinjer, integrering av spesialisttjenester i allmennpraksis, opplæring og faglig støtte til utøvere og pasienter, koordinering av helsetjenester. Standard behandling inneholdt alltid medikamentell terapi, men var for øvrig også ulikt sammensatt. Oppfølgingstid i studiene var fra fire måneder til fem år.
Resultater var rapportert som samlet effekt av de sammensatte samhandlingstiltak i forhold til standard behandling. Vi kan ikke si hvilke komponenter av sammensatte tiltak som er mest virksomme. Samhandling ved behandling av pasienter med moderat til alvorlig depresjon eller med angstlidelser, hadde en moderat effekt på sykdomsforløp utover standard behandling. Flere pasienter i tiltaksgruppen opplevde bedring av symptomer: (SMD = -0.40; 95 % KI), full remisjon (RR =1.39, 95 % KI), eller bedring av generell helsestatus (RR=0.75; 95 %KI). Denne forskjellen fra stan5 For ord dard behandling i klinisk effekt var signifikant i inntil to år. Vi har ikke datagrunnlag for direkte sammenligning av identifiserte samhandlingstiltak.
Helseøkonomiske analyser av studier utført i USA viste økning i totale kostnader for helsesektoren i tiltaksgruppen i forhold til standard behandling. Økt bruk av helsetjenester i allmennpraksis og økt forskrivning av legemidler var ofte ledsaget av mindre forbruk av spesialisthelsetjenester, men de totale kostnadene for helsetjenesten har økt. Merkostnad synes sammenlignbar med kostnader for andre forbedringstiltak i helsetjenesten, men vi kan ikke med sikkerhet konkludere at samhandling er kostnadseffektiv. Analysene var utført fra helsevesenets perspektiv og ikke fra samfunnsperspektiv som vil være mer relevant i en norsk setting.
Dokumentasjonen av effekt av samhandling bygger på studier utført som forskningsprosjekter i helsesystemer som er forskjellig fra det norske. Majoriteten av studiene var utført i USA, ofte av store helseorganisasjonene, type HMO (Heath Maintenance Organisation) eller ved universitetsklinikker. Overføringsverdi av identifiserte tiltak til norske forhold må vurderes for hvert enkelt tiltak. Vi fant ingen norske effektstudier.
Konklusjon
- Samhandling om behandling av depresjon og/eller angstlidelser bestående av både faglige og organisatoriske tiltak forbedrer pasientutfall og øker kvaliteten av behandlingen i allmennpraksis.
- Faktorer som synes å fremme god effekt er: Organisatorisk forankring av tiltaket på alle nivåer, integrering av spesialisttjenester, fokus på helhetlig pasientforløp 0g aktiv oppfølging av pasienter, gode rutiner for tilbakemelding til lege, opplæring av lege og pasient.
- Samhandling om behandling på tvers av nivåer og profesjoner krever mer ressurser og er dyrere for helsetjenesten enn standard behandling.
- Vi fant ingen effektstudier av samhandlingstiltak mellom fastlege og etater og profesjoner utenfor helsetjenesten.
- Det er lite eller ingen forskning om effekter av samhandling i behandling av schizofreni, andre psykoser og alvorlige personlighets- og atferdsforstyrrelser i allmennpraksis.
- Fremtidig forskning bør fokusere på overføringsverdi av utenlandske modeller til norsk setting og langtidseffekter av ulike samhandlingstiltak