Hopp til innhold

Få varsel ved oppdateringer av «Samhandling mellom første og andrelinje helsetjenester»

Hvor ofte ønsker du å motta varsler fra fhi.no? (Gjelder alle dine varsler)
Ønsker du også varsler om:

E-postadressen du registrerer her vil kun bli brukt til å sende ut nyhetsvarsler du har bedt om. Du kan når som helst avslutte dine varsler og slette din e-post adresse ved å følge lenken i varslene du mottar.
Les mer om personvern på fhi.no

Du har meldt deg på nyhetsvarsel for:

  • Samhandling mellom første og andrelinje helsetjenester

Systematisk oversikt

Samhandling mellom første og andrelinje helsetjenester

Publisert Oppdatert


Om publikasjonen

  • Utgitt: 2004
  • Forfattere: Hviding K, Reinar LM, Mørland B, Buntz E.
  • ISBN elektronisk: 82-8121-040-0

Sammendrag

Bakgrunn

De tjenester en pasient mottar ved behandlingsbehov inngår i en kjede av sammenhengende tjenester fra både primær- og spesialisthelsetjenesten.
Samarbeid på tvers av tjenestenivåer er utfordrende. Det gjelder å finne de gode løsningene ut fra lokale forhold, i et samarbeid der kommunene og helseforetakene er likeverdige parter. Det vil alltid finnes oppgaver som ligger i gråsonen mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Oppgavene endrer seg i takt med utviklingen i medisinen og den teknologiske utviklingen, og utfordringene ligger i etablering av samarbeid som bygget på prinsippet om felles mål for behandling av pasienten.

Formål

Formålet med denne kunnskapsoppsummeringen har vært å identifisere behandlingstiltak som kan utføres enten ved første- eller andrelinjetjenesten for å belyse om behandlingseffekter og kostnader av intervensjoner er avhengig av behandlingsnivå. Det er valgt ut selekterte pasientgrupper. Samhandling på tvers av nivåer i helsetjenesten skulle belyses ved hjelp av relevante tiltak innenfor de samme pasientgruppene.

Metode

Kunnskapsoppsummeringen er basert på sekundærlitteratur, det vil si systematiske oversikter over primære studier innen definert område. Elektronisk søk ble foretatt i databaser: INAHTA, Cochrane Database of Systematic Reviews, Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness og NHS Economic Evaluation database for tidsperioden 1993−2004. Det elektroniske søket ble supplert med håndsøk i referanselister av identifiserte publikasjoner. Det ble brukt modifisert EPOC (Effective Practice and Organisation of Care Group) fra Cochrane collaboration søkestrategi.

Følgende pasientgrupper ble valgt: diabetes, KOLS, slag, psykiske lidelser og eldre . Utvalg av pasientgrupper hadde illustrativ hensikt. Pasientene representerer store grupper med kroniske sykdommer, ofte av progredierende karakter (diabetes, KOLS, psykiske lidelser), og med behov for hjelp både fra primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Behandling av slagpasienter ble tatt inn fordi denne pasientgruppen har behov for langvarig rehabilitering og pleie etter en akutt innsettende sykdom som er blitt behandlet av spesialisthelsetjenesten. Gruppen eldre har en overrepresentasjon av personer med nedsatt autonomi og ofte sammensatt sykdomsbilde med varig behov for hjelp og helsetjenester på ulike nivå.

Fra starten var også pasienter med angina pectoris, organisering av oppfølging etter elektiv kreftkirurgi og behandling av infeksjoner hos eldre omfattet av mandatet. Disse pasientgruppene ble imidlertid tatt ut fra utredningen etter en preliminær vurdering av dokumentasjonsgrunnlaget. Grunnen til dette var mangelfull eller manglende dokumentasjon for relevante tiltak.

Resultater

Dokumentasjonsgrunnlaget for denne kunnskapsoppsummeringen består hovedsakelig av systematiske oversikter identifisert ved Cochrane Library samt metodevurderinger (Health Technology Assessment rapporter) og kliniske retningslinjer. Resultater er fremstilt for hver pasientgruppe og som funn på tvers av studiene (organisering av helsetjenester, kompetanseoverføring). Begrensning av dokumentasjonsgrunnlaget til sekundærlitteratur kan ha ført til at resultater fra primære studier publisert i løpet av siste 1–3 år ikke var inkludert i de systematiske oversiktene som inngår i rapporten. 

Diabetes

  • Resultater fra kunnskapsoppsummering viser ingen evidens for at tiltak som kan utføres enten i første- eller andrelinjehelsetjenesten gir bedre klinisk effekt på høyere nivå enn tiltak basert i primærhelsetjenesten. Det er heller ikke evidens for at samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenetsen (shared care) gir bedre effekt enn behandling utført uten samarbeid.
  • Personer med diabetes har best behandlingseffekt når de møter kompetent helsepersonell med interesse for diabetes, dette kan være lege, diabetessykepleier eller spesialist i første- eller andrelinjetjenesten. Diabetessykepleier kan bidra til å bedre sykdomskontroll hos personer med diabetes. Effekter av tiltaket har kort oppfølgingstid. 

KOLS

• Tidlig utskrivning av akutt innlagte pasienter med mild til moderat KOLS
kombinert med ” hospital at home”-rehabilitering synes verken å gi bedre eller dårligere resultat enn kontinuerlig sykehusbehandling. Tidlig utskriving fører til mindre bruk av sykehusressurser. Hjemmerehabilitering viste sparte sykehuskostnader, men dokumentasjonen på totale kostnadsdata var tvetydig.
• Opplæringsprogram/self management for KOLs-pasienter for å bedre kontroll
av sykdommen viser ingen forskjell med hensyn til behandlingsforløp mellom intervensjonsgruppen og kontrollgruppen (uten opplæringstilbud). Kombinasjon av opplæringsprogram og rehabiliteringstiltak (ergoterapi, fysisk trening) øker pasientens funksjonsnivå og livskvalitet.
• Ambulerende spesialist (lungelege eller spesialsykepleier) som er tilgjengelig
for KOLs-pasienter kan ha positiv effekt hos pasienter med mild til moderat KOLS (reduksjon i mortalitet og bedre livskvalitet)
• Det er noe evidens for at behandling ved spesielle lungeklinikker kan
redusere antall akutte sykehusinnleggelser hos KOLs-pasienter. Det var ingen kostnadsdata for denne intervensjonen i oversikten.


Slag

• Tidlig utskrivning fra sykehus kombinert med hjemmebasert rehabilitering gir
verken bedre eller dårligere klinisk resultat, brukertilfredshet og livskvalitet enn behandling og rehabilitering ved sykehus. Tidlig utskriving reduserer total bruk av sykehus med gjennomsnitt 10–13 færre sykehusdøgn per pasient, dette inkluderer også reduksjon i antall reinnleggelser. Intervensjonen har ingen klar kostnads-effekt overfor standard sykehusbehandling med påfølgende rehabilitering i sykehus.
• ”Hospital at home” som alternativ til sykehusopphold for pasienter med akutt slag
er sannsynligvis et dårligere tilbud til pasienter. Intervensjonsgruppen hadde noe høyere mortalitet og sammenliknbart kostnadsnivå.

Mentale lidelser (schizofreni, angst og depresjoner) 

  • Dagtilbud vs. sykehusinnleggelse (dagsenter; dagavdelinger for akutt mottak) kan være et alternativ tilbud til sykehusinnleggelser for personer med akutte psykiatriske lidelser uten psykose. Kostnadsdata viser noe sprikende resultater, men det ser ut til at dagtilbud kan være kostnadseffektivt i forhold til innleggelse for utvalgte pasientgrupper. 
  • Behandling ved lokalbaserte psykiatriske team gir tilsvarende klinisk effekt som standardbehandling ved sykehus for schizofrenipasienter. Dette kan redusere bruken av sykehusressurser. Større tilgjengelighet av lokalbaserte team resulterte i lavere mortalitetsrate (mistenkelige dødsfall eller selvmord). 
  • Assertive Community Treatment (ATC) består av tverrfaglige team med psykiater som har ansvar for en gitt pasientgruppe (regelmessig hjemmebesøk, koordinering av helse- og sosiale tilbud). Tiltakene kan redusere antall akutte sykehusinnleggelser og sykehuskostnader, men forskjellen i totale kostnader i forhold til sykehusbehandling er minimal. Det var sammenliknbart pasientforløp med hensyn til sykdomsutvikling/ kontroll. 
  • Hjemmebaserte kriseintervensjoner for håndtering av akutt forverring som alternativ til akutt innleggelse på sykehus synes å være en akseptabel behandlingsform for personer med alvorlige mentale lidelser. Tiltaket synes å redusere antall akutte innleggelser og reinleggelser og er kostnadseffektivt i forhold til sykehusbehandling. 


Eldre

 

  • Planlagt tidlig utskriving i kombinasjon med hjemmebaserte rehabiliteringstiltak hadde sammenliknbar effekt med konvensjonell behandling ved sykehus med tilsvarende, eller noe høyere kostnad. Seleksjon av pasienter er viktig, 
  • Effekter av geriatrisk ekspertise ved sykehusene og i primærpraksis (ambulerende spesialist i geriatri, eller geriatriske team) er generelt dårlig undersøkt i identifisert sekundærlitteratur.  Det er ikke evidens for at etablering av egne geriatriske enheter i ortopediske avdelinger fører til forbedring ev behandlingsforløp. Intervensjonen har høyere kostnader enn standard sykehusbehandling. 
  • Pasientopplæring kan gi bedre kontroll av sykdommen og mestring av hverdagsaktiviteter, men forskningen er mangelfull. 


Kompetanseoverføring

  • Spesialsykepleier kan ha en viktig funksjon i behandling, oppfølging, og rehabilitering av pasienter (diabetes, KOLs, slag, psykiatriske pasienter, eldre) både i primær- og i spesialisthelsetjenesten. Det ser ut at oppfølging ved en spesialsykepleier førte til noe bedre sykdomskontroll, men evidensen er mangelfull på tvers av de inkluderte studiene. Det ble ikke utført noe systematisk søk for kontrollerte studier som sammenlikner effekter av tiltak som utføres av spesialsykepleier vs. samme tiltak som utføres av lege. Vi kan derfor ikke uttale oss om det er forsvarlig å overføre visse funksjoner fra lege til sykepleier. Dette ligger utenfor mandatet for denne utredningen.
  • Tverrfaglige team med ansvar for henholdsvis: KOLs-pasienter, slagpasienter, psykiatriske pasienter og geriatriske pasienter kan redusere bruken av sykehusressurser for pasienter som har behov for rehabilitering, eller behandling av akutte forverringer. Resultater fra identifiserte studier viser at behandlingseffekter var sammenliknbare med behandlingen utført ved sykehus.
  • Forskningen av effekter av opplæring og sykdomsmestring er fremdeles mangelfull: det er usikkerhet rundt hvilke komponenter i opplæringsprogrammer som er av størst betydning. Dette gjelder blant annet hvor ofte og hvor lenge opplæringen bør være, samt hvordan pasientene kan følges opp på en best mulig måte. Det er mangel på gode effektstudier av disse tiltakene når det gjelder forbruk av helsetjenester både i primær- og i spesialisthelsetjenesten. Kostnadsdata og kostnads-effektivitet av tiltakene er dårlig belyst. 


Konklusjon

Spørsmålet om hva som er riktig behandlingsnivå for pasienter kan vanskelig besvares generelt med bakgrunn i identifisert dokumentasjon. Forskningen om hvordan helsetjenester bør være organisert med tanke på tverrfaglighet, fordeling av ansvar og utføring av oppgaver er mangelfull. Dokumentasjonsgrunnlaget består hovedsakelig av internasjonale studier med bare noen få skandinaviske studier. Kostnadsdata var inkludert bare i ett mindre antall studier. Overførbarheten av resultater fra internasjonale studier til norske forhold må sannsynligvis vurderes for hvert enkelt tiltak.

Utredningen har identifisert og omtaler flere behandlingsforløp som foregår i første- eller i andrelinjehelsetjenesten eller i samhandling mellom disse. Effektvurdering er basert på resultater fra studier utført på selekterte pasientgrupper og bør tolkes med varsomhet.

Følgende intervensjoner som krever samhandling mellom nivåer , ble identifisert:

  • planlagt tidlig utskriving fra sykehus og hjemmerehabilitering som alternativ til sykehusrehabilitering
  • dagbehandling som alternativ til sykehusinnleggelse.

Behandlingsresultater av disse tiltakene viste sammenliknbar effekt mellom intervensjonsgruppen og kontrollgruppen for pasienter med KOLS, slag, psykiatriske pasienter og eldre. Flere intervensjoner enten de utføres i primærhelsetjenesten eller i sekundærhelsetjenesten ser ut til å gi sammenliknbare behandlingsresultater.

Dette gjelder følgende tiltak:

  • rutinekontroll og oppfølging av diabetespasienter 
  • ulike tiltak innen oppfølgende behandling og rehabilitering av pasienter med KOLS, slag og pasienter med psykiske lidelser.

Disse tiltakene kan sannsynligvis utformes med bakgrunn i lokale forhold og tilpasses pasientens preferanser for behandling.

Det er fortsatt behov for forskning om hvilke pasienter som egner seg best og har størst nytte av disse intervensjonene. Forskning om hvilke komponenter av sammensatte tiltak (hjemmerehabilitering, planlagt tidlig utskriving) som er avgjørende for effekt, er også mangelfull. Det var til dels mangelfulle opplysninger om hvilken effekt studerte intervensjoner hadde på total forbruk av helsetjenester på begge nivåer.

Utredningen har avdekket at dokumentasjonen er mangelfull for følgende tiltak: ambulerende spesialist, bruken av tverrfaglige team, opplæring og sykdomsmestring, geriatrisk ekspertise ved sykehus og effekten av ulike intervensjoner for å forebygge sykehusinnleggelse. Det var få gode studier med større pasientgrupper som belyser tiltak rettet mot eldre pasienter. Hjemmebaserte helsetjenester for eldre som alternativ til sykehusbehandling manglet relevant vitenskapelig dokumentasjon.
Mangelfull eller manglende dokumentasjon betyr ikke at tiltakene er uten effekt, men at de er utilstrekkelig utforsket for de pasientgrupper som er valg for utredningen.

Generelt bør det etterstrebes en mer enhetlig rapportering av resultater fra primære studier med tanke på hva som er relevante utfallsmål, ikke bare i forhold til behandlingsforløp, men også i forhold til bruk av helsetjenester og kostnader.

Det er behov for flere norske og skandinaviske studier av samhandlingstiltak, og forskning på ulike organisatoriske modeller av intervensjoner på tvers av nivåer i tjenesten. Videre er det behov for helseøkonomiske analyser for flertallet av de studerte tiltak.

For å kunne prioritere ressurser til helsetjenester trenger man bedre dokumentasjon av hva som faktisk virker eller ikke virker, og til hvilken pris.