Systematisk oversikt
Rehabilitering av pasienter med brystkreft
Systematisk oversikt
|Oppdatert
I denne rapporten vurderer vi hvor godt dokumentert effekten er av ulike tiltak for å rehabilitere pasienter med brystkreft.
Hovedbudskap
Brystkreft rammer årlig i underkant av 3000 kvinner i Norge. Tidlig diagnostisering og behandling gjør at flere enn før overlever denne kreftformen, men også at flere opplever bivirkninger. Etter behandlingen kan pasienter oppleve kronisk tretthet (fatigue), konsentrasjonsproblemer, nedsatt skulderbevegelighet, vektøkning og lymfødem. Det er også rapportert om høyere forekomst av angst og depresjoner enn før. I denne rapporten vurderer vi hvor godt dokumentert effekten er av ulike tiltak for å rehabilitere pasienter med brystkreft.
Resultater
De fleste av de 46 randomiserte kontrollerte studiene som vi inkluderte, vurderte effekt av enkelttiltak (fysioterapi fysisk aktivitet, ulike psykososiale tiltak eller ernæring). Fem studier undersøkte tiltak fra komplementære tiltak mens tre studier undersøkte effekten av sammensatte tiltak. Studiene var svært forskjellige og resultatene kunne derfor ikke sammenstilles i metaanalyser. Studiene viste at:
Det er fortsatt usikkert om manuell lymfedrenasje gir noen ytterligere effekt ut over generell behandling med kompresjonsbandasje. Fysisk aktivitet etter primær behandling ser ut til å motvirke fatigue og bedre livskvaliteten hos pasientene. Studiene som så på fysisk aktivitet under primær kreftbehandling var veldig forskjellige og ingen konklusjon kan trekkes. Fysisk aktivitet ser ikke ut til å påvirke utvikling av lymfødem. Kognitiv terapi etter brystkreftbehandling gir bedre livskvalitet. Det er for lite dokumentasjon ennå til å si noe om effekten av de andre psykososiale tiltakene. Det er behov for flere studier som ser på rehabiliteringsprogrammer innen ernæring, komplementære og sammensatte tiltak.
Konklusjon
Det er begrenset dokumentasjon om effekten av ulike rehabiliteringstiltak for brystkreftpasienter. Fysisk aktivitet og kognitiv behandlingsterapi ser ut til å bedre livskvaliteten. Fysisk aktivitet ser ut til å motvirke fatigue og ser ikke ut til å påvirke nivået av lymfødem. Det er behov for flere randomiserte studier om effekten av rehabiliteringstiltak for å minske fysiske og psykiske ettervirkninger av sykdom og behandling. Det er behov for å se på både hvilket innhold, tidspunkt i forløpet og lengde på tilbudet som brystkreftpasientene har best nytte av. Få av de inkluderte studiene har pasienter som har gjennomgått de nye behandlingsformene som gis til dagens brystkreftpasienter. Nye studier bør også utformes for å finne undergrupper av brystkreftpasienter som spesielt trenger fysisk og/eller psykisk oppfølging.
Sammendrag
BAKGRUNN
Brystkreft er den kreftsykdommen flest kvinner i verden rammes av. I 2007 ble det diagnostisert 2761 nye tilfeller av brystkreft i Norge. Tidlig diagnostisering og behandling gjør at mange overlever denne kreftformen (5 års overlevelse er 86 %). Over 30 000 kvinner lever i dag etter å ha fått diagnosen brystkreft. Behandlingen innebærer operasjon og tilleggsbehandling (cellegiftbehandling og/eller strålebehandling og/eller hormonell behandling). De nye behandlingsformene for brystkreft har gitt bedre overlevelse, men også flere bivirkninger for pasientene. Flere pasienter opplever kronisk tretthet (fatigue), konsentrasjonsproblemer, nedsatt skulderbevegelighet, vektoppgang og lymfødem. Blant brystkreftkreftpasienter er det også rapportert om en høyere forekomst av angst og depresjoner. En del av de langtidsoverlevende etter brystkreft lever med bivirkninger av sykdom og behandling flere år etter at de er ferdigbehandlet. Det er derfor viktig å vurdere hvordan ulike strategier best kan understøtte fysisk og psykisk rehabilitering.
MANDAT
Helse Midt-Norge ba i 2005 Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten om å bistå i utredningen av faggrunnlaget for rehabilitering av brystkreftpasienter. Bakgrunnen for forespørselen var at Helse Midt-Norge ønsket å bygge opp et rehabiliteringssenter som i størst mulig grad benytter metoder som er dokumentert virksomme. En utredningsgruppe ble opprettet med fagpersoner innen onkologi, fysioterapi, fysikalsk medisin, fysisk aktivitet og psykososiale tiltak.
For å studere om slike programmer er effektive trenger vi å vite:
• effekten av det enkelte rehabiliteringstiltaket
• om en kombinasjon av flere tiltak er bedre enn et enkelt rehabiliteringstiltak
• hvilke kombinasjoner av rehabiliteringstiltak som er de mest effektive
METODE
Vi har foretatt en systematisk gjennomgang av litteratur for å vurdere effekten av rehabiliteringstiltak som blir gitt etter brystkreftbehandling. Vi gjennomførte et litteratursøk for perioden til og med september 2008 i databasene Cochrane Library, The Centre for Reviews and Dissemination data bases, Medline, Embase, Cinahl, PsycINFO, AMED, og PEDro for å identifisere litteratur. To personer vurderte litteraturen uavhengig av hverandre for å vurdere relevans og kvalitet. Vi inkluderte bare randomiserte kontrollerte studier med høy eller moderat kvalitet vurdert etter en sjekkliste for randomiserte studier (Appendiks 4).
Inklusjonskriterier:
Studiedesign: Randomiserte kontrollerte studier.
Populasjon: Brystkreftpasienter som har gjennomgått kirurgi, og som kan ha fått tilleggsbehandling som stråling, cellegiftbehandling eller hormonell behandling.
Tiltak: Fysisk aktivitet, fysioterapi, psykososiale tiltak, ernæringstiltak, komplementær behandling og sammensatte rehabiliteringstiltak.
Utfall: somatiske, psykologiske og sosiale utfall.
RESULTATER
Vi oppsummerte resultater fra 46 randomiserte kontrollerte studier som undersøkte ulike tiltak for å rehabilitere brystkreftpasienter. Syv studier omhandlet fysioterapi, 11 studier fysisk aktivitet, 18 studier psykososiale tiltak, to studier ernæring, fem studier komplementære tiltak og tre studier vurderte effekten av sammensatte tiltak. Ti av de inkluderte studiene hadde høy kvalitet (flest innen fysisk aktivitet), mens de resterende 36 studiene hadde moderat kvalitet. Studiene var svært forskjellige og kunne ikke sammenstilles ved metaanalyser. Resultatene blir derfor oppsummert kvalitativt. Studiene ble inndelt på bakgrunn av om pasientene fikk rehabilitering under eller etter primær kreftbehandling.
Fysioterapi
Syv randomiserte kontrollerte studier med moderat kvalitet har sett på fysioterapi i rehabiliteringen av brystkreft. Tre studier viste liten effekt på lymfødem av manuell lymfedrenasje som tilleggsbehandling til kompresjonsbandasje. Én studie viste at multimodal fysioterapi (lymfedrenasje, kompresjonsbandasje, trening og evaluering) ga bedre effekt på lymfødem enn standard fysioterapi. Dokumentasjonen fra tre studier tilsier at det ikke er noen forskjell i skulderbevegelighet om fysioterapibehandling eller skuldertrening er gitt rett etter kirurgi eller flere uker etter kirurgi. Seks av studiene vurderte bare pasienter operert med aksilleglandeltoilette-kirurgi og ikke den mer skånsomme fjerningen av lymfeknuter som i dag blir gjort på over halvparten av pasientene i Norge ved biopsi av vaktpostlymfeknuter (Sentinel Node Biopsy). Kun én studie inkluderte en blandet populasjon.
Fysisk aktivitet
Elleve randomiserte kontrollerte studier har sett på fysisk aktivitet i rehabilitering av brystkreftpasienter. Ni av studiene hadde høy kvalitet. Seks av syv studier fant en bedring i livskvalitet når tiltaket ble gitt etter kreftbehandling. Fire studier viste at fysisk aktivitet etter kreftbehandling reduserte tretthet (fatigue). De fem studiene som så på fysisk aktivitet under primær kreftbehandling hadde ikke entydige resultater, og det er derfor vanskelig å konkludere om en sammenheng. Tre studier viste ingen endring i lymfødem etter tidlig trening (inkludert trening med vekter).
Psykososiale tiltak
De 18 inkluderte randomiserte kontrollerte studiene hadde begrenset dokumentasjon av hvilken effekt psykososiale tiltak hadde på brystkreftpasienter. Studiene har brukt mange ulike typer spørreskjemaer for å kartlegge pasientenes psykiske helsetilstand, noe som gjorde en sammenligning vanskelig. Seks studier med moderat kvalitet studerte effekter av informasjon eller opplæring. Resultatene viste inkonsistente funn både på forbedring av livskvalitet, kreftrelatert engstelse og depresjon. Syv studier, hvorav én studie med høy kvalitet, undersøkte effekten av tiltak med en kognitiv terapi. Fire av disse observerte en forbedring av livskvaliteten når tiltaket ble gitt etter kreftbehandlingen (flere av utfallene ble målt med forskjellige måleinstrumenter). Resultatene var inkonsistente for kognitive tiltak under kreftbehandlingen. Fire studier med moderat kvalitet hadde sosial eller emosjonell støtte som tiltak. Resultatene viste inkonsistente funn både på forbedring av livskvaliteten og på bedring av humørprofilen.
Ernæring
To randomisert kontrollerte studier så på ernæringstiltak, begge amerikanske. Noen korttidseffekter på vektreduksjon ble observert.
Komplementære tiltak
Fem randomisert kontrollerte studier så på komplementære tiltak i rehabilitering av brystkreft. De fire tiltakene var avspenning, akupunktur, yoga og kunstterapi. Få studier på hvert av tiltakene og ulike utfall gjorde det vanskelig å konkludere noe fra disse komplementære tiltakene.
Sammensatte tiltak
Tre randomisert kontrollerte studier så på sammensatte rehabiliteringstiltak. To studier så på psykososiale tiltak sammen med fysisk aktivitet etter primær kreftbehandling; disse viste motstridende resultater på livskvalitet. Den tredje studien så på diett og fysisk aktivitet under primær kreftbehandling som sammensatte tiltak og viste effekt på nivået av kroppsfett, men ikke på livskvalitet.
KONKLUSJON
Det er begrenset dokumentasjon om effekt av rehabilitering for brystkreftpasienter. Inkluderte studier er små og ulike, noe som gjorde det vanskelig å sammenstille resultatene. Det er derfor fortsatt lite kunnskap som kan veilede valg av tiltak for rehabilitering av brystkreftpasienter. Det at vi ikke kan dokumentere effekten av tiltakene betyr ikke at vi ikke tror mange kan ha nytte av dem, men vi mangler god forskning som viser dette.
Dokumentasjonen indikerer at:
• Fysisk aktivitet som rehabiliteringstiltak hos brystkreftpasienter etter kreftbehandling ser ut til å bedre livskvaliteten og redusere fatigue.
• Kognitiv terapi som rehabiliteringstiltak hos brystkreftpasienter etter kreftbehandling ser ut til å bedre livskvaliteten.
• Tidlig fysisk aktivitet etter kirurgi ser ikke ut til å ha innvirkning på utviklingen av lymfødem.
Det trengs mer forskning som kan belyse både innhold, tidspunkt i forløpet og lengde på disse tiltakene.
Enkeltstudier i rapporten viste lovende, men utilstrekkelig dokumentert effekt om viktige spørsmål i rehabiliteringen av brystkreftpasienter. Det er usikkert om manuell lymfedrenasje (MLD) gir noen ytterligere effekt ut over generell fysioterapi og kompresjonsbandasje. Det er mulig at multimodal tilnærming med lymfedrenasje, trening og kompresjonsbandasje er bedre enn fysioterapi alene. Det var for lite samsvar mellom studiene som så på andre psykososiale tiltak enn CBT til å kunne konkludere på effekt av tiltakene. Det var også for lite samsvar mellom studiene som omhandlet ernæring eller komplementære tiltak til å kunne vise effekt av rehabiliteringstiltakene.
Behov for videre forskning
Det er behov for randomiserte kontrollerte studier for å undersøke effekten både av enkelttiltak og sammensatte tiltak i rehabiliteringen under og etter primær brystkreftbehandling. Alle studier er gjennomført i en periode der mer mutilerende kirurgi og fjerning av lymfeknuter i armhulen var vanlig.
Få av de inkluderte studiene har pasienter som har gjennomgått de nye og lange behandlingsformene som gis til dagens brystkreftpasienter. Det er derfor viktig å kartlegge hvilket rehabiliteringstilbud som er nyttig for denne gruppen. Studiene bør også utformes for å finne undergrupper av brystkreftpasienter som spesielt trenger fysisk og/eller psykisk oppfølging.