Hopp til innhold

Metodevurdering

Pasientvolum og behandlingskvalitet ved hjerte- og karsykdommer

Kunnskapssenteret har gjennomgått og sammenstilt forskningen om pasientvolum og behandlingskvalitet med grunnlag i litteratur for perioden 2001–2006. Denne delrapporten tar for seg behandling av hjerte- og karsykdommer.

Kunnskapssenteret har gjennomgått og sammenstilt forskningen om pasientvolum og behandlingskvalitet med grunnlag i litteratur for perioden 2001–2006. Denne delrapporten tar for seg behandling av hjerte- og karsykdommer.


Hovedbudskap

Gir høyt pasientvolum (antall pasienter) per sykehus eller lege bedre kvalitet på behandlingen? Dette er en viktig problemstilling for helsemyndigheter, helsearbeidere, helsetjenesteforskere og befolkningen. Enkelte helseorganisasjoner i USA har innført volumstandarder for sykehus og leger. Spørsmålet er også relevant for den norske helsetjenesten og har vært utredet flere ganger tidligere. Kunnskapssenteret har gjennomgått og sammenstilt forskningen om pasientvolum og behandlingskvalitet med grunnlag i litteratur for perioden 2001–2006. Denne delrapporten tar for seg behandling av hjerte- og karsykdommer.

Resultater

  • Behandling av akutt koronarsykdom
    De inkluderte studiene er i mindre grad relevant for den behandlingspraksisen som er i dag, og gir derfor ikke grunnlag for konklusjoner.
  • Akutt og planlagt perkutan koronar intervensjon (PCI)
    Samlet sett viser dokumentasjonen lavere dødelighet eller komplikasjoner for pasienter behandlet i høyvolumsykehus og av høyvolumleger.
  • Kirurgi på halspulsåren (karotiskirurgi)
    Det er en omfattende dokumentasjon med sprikende resultater. Dødeligheten i forbindelse med karotiskirurgi er lav. Det er derfor et spørsmål om dette er det mest relevante målet på kvalitet.
  • Utposinger på magepulsåren (Abdominale aortaaneurismer)
    Samlet sett viser dokumentasjonen lavere dødelighet for pasienter behandlet av høyvolumkirurger, men er ikke entydig med hensyn til betydningen av sykehusvolum.
  • Hjerneslag og intrakraniale aneurismer
    Dokumentasjonen er begrenset og gir ikke grunnlag for konklusjoner.
  • Operasjoner for tette pulsårer i bena
    Dokumentasjonen er begrenset og resultatene ikke entydige.
  • Hjertekirurgi
    Samlet sett viser dokumentasjonen lavere dødelighet og komplikasjoner for pasienter behandlet i høyvolumsykehus og av høyvolumkirurger. Dokumentasjonen for operasjoner på hjerteklaffer er begrenset og gir ikke grunnlag for konklusjoner.

Kommentar
Det er betydelige metodiske utfordringer i denne type litteratur som er diskutert nærmere i rapporten. Det er likevel vist at sykehusets eller legens pasientvolum har betydning for dødelighet eller komplikasjoner etter inngrepet for enkelte pasientgrupper. Disse funnene må settes i et større perspektiv, før en vurderer organisatoriske konsekvenser i norsk helsetjeneste.

  • Sammenhengen bør ha en naturlig forklaring
  • Forskjellen mellom sykehus/leger må ha relevant klinisk betydning (ikke bare statistisk)
  • Resultatene bør være konsistente i ulike helsesystemer (mellom land)
  • Konsekvensene må være akseptable økonomisk, politisk og for befolkningen

Sammendrag

Det er et sterkt fokus på kvalitet i helsetjenesten. Spørsmålet helsemyndigheter, helsearbeidere og helsetjenesteforskere har stilt seg de siste 20 år er om høyt pasientvolum (antall pasienter) per sykehus eller lege gir bedre kvalitet på behandlingen. Det er nødvendig for en helsetjeneste som har som mål å levere tjenester av høy kvalitet å vurdere om innholdet i tjenestene, dvs de tiltak og prosesser som iverksettes i forbindelse med behandling og pleie, gir god behandlingskvalitet. Rammen for tjenestene er også viktige: Under hvilke forhold er tiltakene optimalt organisert og gir best resultat? Derfor er det også viktig å vurdere den internasjonale forskningen om betydningen av pasientvolum for behandlingskvalitet.

Litteratursøk
Vi søkte etter litteratur i Medline for perioden 1990–desember 2006. Vi inkluderte artikler som sammenlignet dødelighet, komplikasjoner eller livskvalitet, funksjon for pasienter behandlet i sykehus eller av leger med forskjellig volum.

Resultater
Litteratursøkene ga til sammen 7540 treff på mulig relevante publikasjoner, hvorav 115 publikasjoner om volum-kvalitet-problemstillingen på hjerte- og karområdet ble inkludert. Søkets begrensning og problemstillingens omfang gjør at vi regner det som sannsynlig at det vil være relevante studier vi ikke har funnet.

Akutt og ordinær PCI

  • Vi inkluderte 37 publikasjoner som analyserte volum-kvalitet ved PCI. På grunn av dobbeltpublikasjoner utgjør dette 29 unike analyser. Selv om resultatene ikke er entydige, viser hovedtyngden av dokumentasjonen at sykehus som har behandlet mange pasienter (høyvolumsykehus), har redusert dødelighet og mindre behov for akutt koronar bypass for både akutte og planlagte PCIer.

Denne sammenhengen er vist ved analyse av data fra Tyskland, Frankrike, Skottland og USA, men er ikke like tydelig i analysene fra Canada og Japan. Vi har først og fremst lagt til grunn studier som er gjennomført i perioden der stent er benyttet ved PCI ved sammenfatning av dokumentasjonen.

Forskjellen i dødelighet og komplikasjoner vurderes som klinisk relevant. Forskjell i dødelighet varierte fra 0 til 1,1 % for ordinær PCI og fra 1,7 til 2,8% for akutt PCI. Volumverdiene varierer noe: lavvolumsykehus er definert som under 200–400 prosedyrer per år og høyvolum som over 600–1 000 prosedyrer per år.

Karotiskirurgi (operasjoner på halspulsåren)

  • Vi inkluderte 17 publikasjoner om pasientvolum- og kvalitet ved karotiskirurgi. På grunn av dobbeltpublikasjoner utgjør disse 15 unike analyser. Resultatene fra disse studiene er ikke entydige verken med hensyn til til risiko for død eller slag.

De fleste av studiene er fra USA, én er fra Australia, én fra Canada og én fra Finland. Dødeligheten i forbindelse med karotiskirurgi er lav, og derfor ikke det mest relevante utfallsmålet for å sammenlikne kvalitet mellom sykehus. Det er flere problemer med å overføre disse erfaringene til norske forhold. Volumene (for sykehus og kirurg) er i flere av studiene høyere enn man oppnår på norske sykehus. For det andre er pasientpopulasjonen i USA, hvor de fleste studiene kommer fra, annerledes enn i Norge fordi over halvparten av pasientene er asymptomatiske. I Norge har det ikke vært utbredt praksis å operere før pasientene har symptomer.

Abdominale aortaaneurismer

  • Vi inkluderte 20 publikasjoner om pasientvolum- og kvalitet ved planlagte og akutte aortaaneurismer. Samlet sett representerer disse 7 unike analyser på grunn av dobbeltpublikasjoner. Analysene av data fra Finland, Canada og USA viste at høyvolumkirurger hadde lavere dødelighet ved behandling av abdominale aortaanurismer. Analysene av sykehusvolum og dødelighet var ikke entydige.

Studiene fra Canada og Finland fant ingen sammenheng mellom sykehusvolum og dødelighet. Studiene fra USA er konsistente (entydige) og konkluderer med lavere dødelighet og komplikasjoner for pasienter behandlet i høyvolumsykehus, enten datagrunnlaget er kliniske eller administrative databaser. Dødelighet i forbindelse med planlagte inngrep for aortaaneurismer varierte fra 3 til 12 %, og er avhengig av populasjonens risiko. Den absolutte forskjell i dødelighet mellom høy- og lavvolumsykehus varierte mellom 0 og 5 %. Dødelighet i forbindelse med rumperte aortaaneurismer er i overkant av 40 %, og er i disse studiene i liten grad assosiert til volum.

Lavt kirurgvolum er i disse studiene definert som mindre enn 5–10 prosedyrer per år. Det er vanskelig å overføre resultatene fra disse studiene direkte til norske forhold fordi resultatene i hovedsak baserer seg på studier fra USA. Dermed blir også tallene for hva som defineres som høyt volum relativt høye i forhold til norske forhold.

Intrakraniale aneurismer og hjerneslag

  • Vi inkluderte fire publikasjoner om volum–kvalitet ved intrakraniale aneurismer. Alle var fra USA, med analyse av samme database og med betydelig overlapp med hensyn til tidsperiode. Tre studier analyserte clipping/coiling og én studie intrakraniell–ekstrakraniell bypass. Resultatene er ikke entydige. I tillegg er dokumentasjonen begrenset. Det er derfor ikke grunnlag for å konkludere om betydningen av pasientvolum for pasienter med aneurismer.

I Norge gjøres denne type nevrokirurgi bare på universitetssykehusene (unntak Stavanger) og de fleste sykehus/kirurger kommer opp i de operasjonsvolum som regnes som høyvolumavdelinger.

  • Vi inkluderte fem publikasjoner om hjerneslag, tre studier fra Tyskland og to fra USA. Litteraturen om betydningen av volum ved slagbehandling er begrenset, og resultatene er ikke entydige.

Det er særlig interessant å merke seg analysene fra det tyske kvalitetsregisteret, som har utført robuste volumanalyser. Studien konkluderte med at volum var viktig for utfall ved behandling med trombolyse, men ikke for annen slagbehandling. Resultatene fra analysene av administrative data fra USA konkluderte i motsatt retning: volum hadde betydning for behandling av slagpasienter generelt, men ikke for behandling av trombolysepasienter. Det er vist at organisatoriske forhold, som opprettelse av spesialavdelinger, gir bedre behandling av slagpasienter.

Koronar bypass

  • Vi inkluderte 17 studier som representerer 11 unike analyser på grunn av dobbeltpublikasjoner. Samlet sett viser disse studiene lavere dødelighet og lavere komplikasjonsfrekvens for pasienter behandlet i høyvolumsykehus og av høyvolumkirurger enn pasienter behandlet i lavvolumsykehus og av lavvolumkirurger.

I disse studiene varierte dødelighet i forbindelse med koronar bypass fra 1,7 til 6.1% (blant annet avhengig av populasjonen som er studert). Den absolutte forskjellen i dødelighet mellom høy- og lavvolumsykehus var mellom 0 og 1,3 %. Konklusjonen er basert på analyser fra USA. En studie fra Taiwan fant ingen sammenheng mellom sykehusvolum og dødelighet, kun effekt av kirurgvolum. Det mangler data fra andre land som kan supplere denne informasjonen.

Reparasjon av hjerteklaffer

  • De foreliggende studiene konkluderer med at både sykehusets volum og kirurgens operasjonsvolum er av betydning for dødelighet. Fordi tre av studiene har samme datagrunnlag, må det konkluderes at det er sparsomt med litteratur om dette området.

Kommentar
Denne gjennomgangen viser at det er stor forskningsaktivitet og et høyt antall publikasjoner rundt volum og kvalitet-problemstillingen. Mange publikasjoner har samme datagrunnlag, noe som kan gi et feilaktig innrykk av omfanget av dokumentasjonen. Videre er det metodiske utfordringer i disse studiene, både til datakilde, risikojustering og validiteten av endepunktene. Dette er diskutert nærmere i rapporten.

Litteraturen tar i all hovedsak utgangspunkt i analyser av administrative databaser i USA. Det er et behov for data som er innsamlet prospektivt, som har utgangspunkt i klinisk informasjon og som gir innsikt i problemstillingen fra andre land enn USA.

Likevel er det for enkelte pasientgrupper vist at sykehusets eller legens pasientvolum har betydning for dødelighet eller komplikasjoner etter inngrepet. Disse funnene må settes i et større perspektiv før en vurderer om dette skal få organisatoriske konsekvenser i norsk helsetjeneste.

  • Sammenhengen bør ha en naturlig forklaring
  • Forskjellen mellom sykehus/leger må ha relevant klinisk betydning (ikke bare statistisk)
  • Resultatene bør være konsistente i ulike helsesystemer (mellom land)
  • Konsekvensene må være akseptable økonomisk, politisk og for befolkningen

Om publikasjonen

  • Utgitt: 2007
  • Av: Kunnskapssenteret
  • Forfattere: Norderhaug I , Krogstad U , Ingebrigtsen T , Søreide O , Wiseth R , Myhre O.
  • ISSN elektronisk: 1890-1298
  • ISBN elektronisk: 978-82-8121-154-4