Systematisk oversikt
Organisering av fysikalsk medisin og rehabilitering i sykehus
Systematisk oversikt
|Oppdatert
Kunnskapssenteret fikk i 2007 i oppdrag fra Helse Nord å oppsummere kunnskap om hvordan en best kan organisere rehabilitering og fysikalsk medisin i somatiske sykehus, begrunnet i et ønske om å styrke rehabiliteringstjenesten i regionen.
Hovedbudskap
Kunnskapssenteret fikk i 2007 i oppdrag fra Helse Nord å oppsummere kunnskap om hvordan en best kan organisere rehabilitering og fysikalsk medisin i somatiske sykehus, begrunnet i et ønske om å styrke rehabiliteringstjenesten i regionen.
Kunnskapsoversikten er en ”paraplyoversikt”, dvs. at vi har søkt etter, kritisk vurdert og oppsummert forskning fra eksisterende systematiske oversikter. Vi har inkludert i alt 39 oversikter, basert på enkeltstudier av organisering av rehabilitering og fysikalsk medisin i sykehus for ulike pasientgrupper.
Mest studert er organisering av behandling og rehabilitering av slagpasienter i sykehus. Det er solid grunnlag for å si at behandling og rehabilitering i egne slagenheter gir lavere dødelighet sammenliknet med andre måter å organisere slagrehabilitering på. Pasienter som rehabiliteres i slagenheter er også oftere selvhjulpne i egen bolig ett år etter at slag inntraff enn slagpasienter som får andre tilbud. ”Early supported discharge”, dvs. godt planlagt og koordinert tidlig utskrivning fra sykehus viser at slagpasienter som fikk et slikt tilbud var selvhjulpne og hadde mindre behov for institusjonsomsorg.
Litteraturen viser at flere eldre vil være i live i egen bolig dersom de behandles og rehabiliteres i egen geriatrisk enhet på sykehuset, sammenliknet med annen type oppfølging etter kronisk eller akutt sykdom. Eldre pasienter med lårhalsbrudd som rehabiliteres i separate ortogeriatriske enheter vil oftere være i live i egen bolig sammenliknet med pasienter som behandles i vanlig ortopedisk avdeling.
For pasienter med multippel sklerose (MS) synes rehabilitering i sykehus å bidra til økt aktivitetsnivå, selv om det ikke påvirker funksjoner som allerede er tapt. Rehabiliteringsprogram med høy intensitet bidrar til at pasienter med ervervet hjerneskade (16-65 år) raskere gjenvinner tidligere funksjonsnivå sammenliknet med rehabiliteringsprogram med lavere intensitet. Pasienter med ryggmargsskade som raskt overføres til spinalenhet ser ut til å komme bedre ut med hensyn til nevrologiske utfall sammenliknet med pasienter som ikke fikk et slikt tilbud.
Det er behov for flere gode studier av hvordan vi skal organisere tilbudet om rehabilitering best mulig. Variasjoner i pasientgrupper, i tiltak som er undersøkt og i utfallsmålene gjør det vanskelig å trekke sikre konklusjoner på flere områder når det gjelder spørsmål om organisering av slike tjenester på sykehus.
Sammendrag
Bakgrunn
I tråd med nasjonale og regionale føringer ønsker Helse Nord å styrke rehabiliteringstjenesten, og i januar 2007 henvendte Helse Nord seg til Nasjonalt
kunnskapssenter for helsetjenesten med spørsmål om det finnes dokumentasjon på hva som er hensiktsmessig organisering av fysikalsk medisin og rehabilitering i somatiske sykehus, dvs. om bestemte måter å organisere tjenesten på gir bedre resultater for pasientene enn andre.
Metode
Dette er i hovedsak en oversikt over oversikter, dvs. at vi har søkt etter, kritisk vurdert og oppsummert forskning fra allerede eksisterende systematiske oversikter. Vi søkte systematisk i følgende databaser: Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR), Database of Abstracts of Reviews of Effects (Dare) og HTA databasen i CRD Databases, ISI Web of Science, Medline og Pubmed. Vi utførte første søk i desember 2007, og et suppleringssøk i april 2008.
Vi søkte etter studier som hadde sett på effekt av ulike måter å organisere tiltak for rehabilitering og fysikalsk medisin til pasienter i sykehus. Vi begrenset oss ikke til bestemte pasientgrupper. De utfallsmål som vi først og fremst var interessert i, var: dødelighet, om pasientene ble skrevet ut til egen bolig eller for eksempel til sykehjem, funksjonsnivå, tilbakeføring til arbeid, liggetid i sykehus, reinnleggelser, pasienttilfredshet og kostnader. Vi ekskluderte studier som bare hadde sett på rehabilitering utenfor sykehus eller som først og fremst hadde sett på innholdet i rehabiliteringen. Der det forelå flere publikasjoner av samme oversikt har vi valgt å omtale den sist publiserte.
To personer vurderte uavhengig av hverandre studienes relevans og metodisk kvalitet i henhold til Kunnskapssenterets metodebok.
Vi har foretatt en narrativ syntese av resultatene. I beskrivelsen av datagrunnlaget har vi lagt mest vekt på de systematiske oversiktene som er sist publisert og som er av høyest kvalitet.
Resultater
Vi har inkludert i alt 39 systematiske oversikter, hvorav tre er oversikter over oversikter, de andre er oversikter over primærstudier. Oversiktene er publisert fra 1993 til 2007, omfatter flere pasientgrupper og er av varierende metodologisk kvalitet. Det et stort overlapp av enkeltstudier som inngår i de systematiske oversiktene. Det er laget flere systematiske oversikter over organisering av behandling og rehabilitering av pasienter innlagt sykehus pga. slag, enn over organisering av rehabiliteringstilbud til andre pasientgrupper.
Rehabilitering av pasienter innlagt sykehus med slag
Studier av organisering av rehabilitering av slagpasienter dreier seg i hovedsak om å studere effekten av organisert rehabilitering i slagenheter sammenliknet med andre måter å organisere rehabilitering i sykehus på. Vi har inkludert i alt 16 systematiske oversikter på dette området, hvorav en oversikt over oversikter.
De fleste studier av organisering av sykehusbasert rehabilitering av slagpasienter sammenlikner rehabilitering i egen slagenhet med alternative måter å organisere rehabilitering på, for eksempel at slagpasienter behandles og rehabiliteres i generell indremedisinsk eller nevrologisk avdeling. Det er etter hvert utviklet en rekke ulike former for organisert slagbehandling, og fra de senere år finner vi også studier som sammenlikner ulike typer slagenheter.
Det er et solid kunnskapsgrunnlag for å si at behandling/rehabilitering i egen slagenhet gir lavere dødelighet sammenliknet med andre måter å organisere rehabilitering av slagpasienter i sykehus. Pasienter med slag som behandles/rehabiliteres i egen slagenhet har også større sjanse for å være selvhjulpne i egen bolig ett år etter at slag inntraff, sammenliknet med de pasienter som behandles/rehabiliteres på andre måter. Også sammenliknet med rehabilitering ved bruk av mobilt sykehusbasert slagteam, kommer pasienter rehabilitert i egen slagenhet bedre ut.
Early supported discharge (ESD)
Dette handler om en bestemt måte å organisere utskrivning av ferdigbehandlede pasienter på. Konseptet er basert på en hypotese om at rask tilbakeføring av pasienter til et aktivt liv i hjemlige omgivelser bidrar til bedre funksjonsnivå. Forutsetningene ligger i god planlegging med tett oppfølging fra et sykehusbasert tverrfaglig team i det videre forløpet. Hovedtyngden av litteraturen handler om slagpasienter.
Vi har inkludert seks systematiske oversikter, og i tillegg en oversikt over oversikter som omfatter flere grupper pasienter. En sammenfatning av resultatene viste ingen forskjell i dødelighet mellom grupper av pasienter der utskrivning foregikk på ulik måte. Godt planlagt og koordinert tidlig utskrivning av slagpasienter som også følges opp etter utskrivning, synes å redusere grad av avhengighet og behov for oppfølging i institusjon, samt liggetiden i sykehus. Effektene var mest positive for pasienter med slag av moderat og mild alvorlighetsgrad. Det er foreløpig uavklart om effekten er den samme i distriktskommuner som i mer urbane strøk.
Rehabilitering av eldre innlagt sykehus
Vi har inkludert i alt åtte systematiske oversikter om rehabilitering av eldre innlagt sykehus, hvorav en er en oversikt over oversikter. Studiene omfatter i hovedtrekk to ulike intervensjoner:
• Geriatrisk vurdering og behandling i egne enheter i sykehuset
• Geriatrisk vurdering fra et sykehusbasert tverrfaglig team, som ikke er tilknyttet noen spesifikk avdeling
Systematiske oversikter av nyere dato viste ingen forskjell i dødelighet mellom pasienter som fikk tilbud i egne enheter eller som ble vurdert av et mobilt team, sammenliknet med eldre pasienter som fikk andre typer tilbud i sykehuset, for eksempel innleggelse i en generell medisinsk avdeling. Dersom man kombinerte to utfallsmål, for eksempel det å være død eller i institusjon, viste resultatene at flere eldre var i live i egen bolig blant de som ble behandlet/rehabilitert i egen geriatrisk enhet sammenliknet med de som fikk annen type oppfølging. Den samme positive effekten fant man imidlertid ikke der tilbudet var vurdering av et mobilt tverrfaglig team. For funksjonsnivå var det inkonsistente funn.
Rehabilitering av eldre pasienter innlagt sykehus pga lårhalsbrudd
Vi har på dette området inkludert tre systematiske oversikter. Intervensjonen som har vært studert har i hovedsak vært enten behandling og rehabilitering i geriatrisk ortopedisk rehabiliteringsavdeling eller geriatrisk lårhalsbruddprogram,
sammenliknet med vanlig behandling i en ortopedisk sykehusavdeling. Det var ingen forskjell i dødelighet mellom pasienter i intervensjonsgruppen, sammenliknet med de som ble behandlet i vanlig ortopedisk enhet. Ved å anvende et kombinert utfallsmål; å være død eller i sykehjem, fant den sist publiserte systematiske oversikten at pasienter i intervensjonsgruppen kom statistisk signifikant bedre ut enn pasienter behandlet på ordinær måte.
Det var for øvrig stor variasjon mellom type intervensjoner, utfallsmål og hvordan disse var målt i de ulike studiene. Dette gjør det vanskelig å trekke robuste konklusjoner om hvilken effekt spesialisert behandling har sammenliknet med vanlig praksis.
Rehabilitering av pasienter med multippel sklerose (MS) innlagt sykehus
Vi fant en systematisk oversikt, der tre av åtte inkluderte primærstudier omhandler organisering av rehabilitering i sykehus. I disse studiene har en spesielt vært opptatt av om tverrfaglig rehabilitering fører til bedre resultat for pasienter og pårørende enn fravær av denne type tiltak, om det er bestemte program som har effekt og om grad av intensitet i rehabiliteringen har betydning for uførhet, aktivitetsnivå, deltakelse i arbeid og fritid og livskvalitet.
På tross av at rehabilitering av MS pasienter i sykehus ikke synes å påvirke allerede inntruffet funksjonstap, viser studiene at denne type rehabilitering kan bidra til økt aktivitetsnivå og evne til å delta i samfunnslivet. Vansker med å vurdere effekt er dels knyttet til at det finnes forskjellige typer MS som manifesterer seg på ulike måter, dels har studiene ikke konsistent brukt gode utfallsmål. Det anbefales at det forskes videre på hva som er hensiktsmessige utfallsmål, på optimal intensitet av rehabilitering og på kostnadnytte effekt av rehabilitering for denne pasientgruppen.
Rehabilitering av pasienter i aldersgruppen 16-65 år med ervervet hodeskade
Vi har inkludert to systematiske oversikter. Pasientgruppen viser stor variasjon, knyttet til type, lokalisering og alvorlighetsgrad av skaden. Behovet for rehabilitering er en følge av svikt i henholdsvis fysisk funksjonsnivå, kommunikasjon og kognitive funksjoner, samt adferds- og følelsesmessige problemer som kan oppstå pga
hodeskaden.
Det var bare begrenset dokumentasjon for at spesialisert rehabilitering i sykehus ga bedre funksjonsevne sammenliknet med kontrollgruppen. Derimot synes det å være et godt kunnskapsgrunnlag for å si at rehabiliteringsprogram med høy grad av
intensitet bidro til at pasienter raskere gjenvant sitt tidligere funksjonsnivå,
sammenliknet med et mindre intenst rehabiliteringsprogram. Heterogenitet både i pasientgruppen, i tiltakene som ble vurdert og i relevante utfall representerer en utfordring i arbeidet med å lage systematiske oversikter på feltet.
Rehabilitering av pasienter innlagt med ryggmargsskade
Vi fant bare en systematisk oversikt for denne pasientgruppen. Dokumentasjonen viste at pasienter med ryggmargsskade som raskt overføres til spinalenhet kom bedre ut når det gjaldt nevrologiske utfall sammenliknet med pasienter som ikke ble overført til spinalenhet.
Det var imidlertid ingen forskjell mellom pasienter som ble umiddelbart overført og de som ble overført senere. Det kunne heller ikke påvises forskjell i funksjonsnivå mellom gruppene. Konklusjonene må trekkes med varsomhet, fordi de fleste studier er av dårlig kvalitet. Det er et stort behov for flere studier av god kvalitet på dette området.
Konklusjon
Det foreligger en rekke systematiske oversikter om effektene av ulike måter å
organisere rehabilitering i sykehus. Det er stor variasjon med hensyn til hvilke pasientgrupper som er studert. Det finnes flere systematiske oversikter som har vist at slagpasienter som behandles og rehabiliteres i slagenheter har redusert dødelighet og redusert risiko for å være avhengige av hjelp i forhold til de som behandles i vanlig avdeling.
Vi har derimot ikke funnet noen systematiske oversikter med fokus på organisering av rehabilitering av for eksempel pasienter med revmatoid artritt, Parkinsons sykdom eller amputasjoner. Denne paraplyoversikten er ikke uttømmende Det kan finnes primærstudier av rehabilitering av viktige pasientgrupper som ikke er inkludert i denne rapporten.
De eksisterende systematiske oversiktene viser at det er viktige kunnskapshull, og det er behov for mer forskning for at vi kan få bedre kunnskap om hvordan tiltakene som er dokumentert effektive best kan gjennomføres.