Systematisk oversikt
Oppsummering av publiserte helseøkonomiske evalueringer av cetuximab ved metastatisk kolorektalcancer
Systematisk oversikt
|Oppdatert
Vi har oppsummert publiserte norske og internasjonale studier av kostnadseffektiviteten av cetuximab i kombinasjon med irinotecan som tredjelinjebehandling av kreft i tykktarm/endetarm med spredning (metastatisk kolorektalcancer).
Last ned
Hovedbudskap
Vi har oppsummert publiserte norske og internasjonale studier av kostnadseffektiviteten av cetuximab i kombinasjon med irinotecan som tredjelinjebehandling av kreft i tykktarm/endetarm med spredning (metastatisk kolorektalcancer). Alternativet til slik behandling er i dag lindrende behandling/støttebehandling. Anslagsvis 70 pasienter med metastatisk kolorektalcancer vil være aktuelle for bruk av cetuximab+ irinotecan som tredjelinjebehandling.
Fire studier av kostnadseffektiviteten av cetuximab+irinotecan ble identifisert, hvorav to tilfredsstilte inklusjonskriteriene for vår kunnskapsoppsummering. Et vesentlig problem for alle studiene er at det ikke finnes kliniske studier som kan vise direkte hvilken effekt cetuximab+irinotecan kan ha på levetid og livskvalitet i forhold til bare å gi lindrende behandling. De to inkluderte studiene var fra Norge (Norum 2006) og Storbritannia (Starling et al. 2007). Beregning av forlenget levetid ved bruk av cetuximab ble i disse studiene basert på ulike former for indirekte sammenligninger, noe som er forbundet med metodemessige svakheter.
Norum beregnet at cetuximab+irinotecan, i forhold til fravær av tredjelinjebehandling, førte til en median levetidsforlengelse på 1,7-2.0 måneder. Kostnad per vunnet leveår ble anslått til å ligge mellom 1,7 og 2,6 millioner norske kroner. Dette er imidlertid basert på effektdifferansen mellom cetuximab+irinotecan og cetuximab monoterapi. Starling og medarbeidere analyserte effekten av cetuximab+irinotecan i forhold til active/best supportive care (ASC/BSC, støttebehandling med innslag av aktiv kjemoterapi). Resultatene tydet på at cetuximab+irinotecan førte til en levetidsforlengelse på i gjennomsnitt 5,3 måneder, tilsvarende 0,33 kvalitetsjusterte leveår (QALY). Kostnad per vunnet leveår ble anslått til å være 508 900 norske kroner Kostnad per vunnet leveår ble anslått til å være 508 900 norske kroner, mens kostnaden per kvalitetsjusterte leveår var 681 000 kroner.
I de to studiene som ikke ble inkludert, ønsket forskerne ikke å lage noen helseøkonomisk analyse fordi de manglet en direkte sammenligning av cetuximab+irinotecan med den behandlingen pasientene ellers ville få (ASC/BSC eller fravær av tredjelinjebehandling).
Konklusjon: Kunnskapsgrunnlaget vedrørende kostnadseffektiviteten for cetuximab
ved metastatisk kolorektalcancer er svært begrenset, først og fremst på grunn av
mangel på relevante effektdata. Norske helsemyndigheter har ikke tilkjennegitt hvilke grenser som skal gjelde for kostnadseffektivitet (målt som kostnad per vunnet
kvalitetsjustert leveår/leveår med god helse) i Norge og om disse grensene er uavhengig av sykdomstype og pasientens livssituasjon. Ulike grenser har imidlertid vært foreslått, men ingen av disse tilsier at bruk av cetuximab som tredjelinjebehandling ved metastatisk kolorektalcancer er kostnadseffektivt dersom man skulle legge til grunn de to økonomiske studier som er inkludert i vår oppsummering. Vi har således ikke holdepunkter for å konkludere med at cetuximab som tredjelinjebehandling ved metastatisk kolorektalcancer er kostnadseffektivt. En slik vurdering tar imidlertid ikke hensyn til at samfunnets preferanser vedrørende behandling av pasienter i en spesiell livssituasjon kan være annerledes enn preferansene for andre tiltak. Kostnadseffektiviteten knyttet til bruk av cetuximab i første- eller andrelinjebehandling er ikke vurdert her da vi ikke har funnet helseøkonomiske studier for dette.
Sammendrag
Bakgrunn
Kreft i tykktarm og endetarm (kolorektalcancer) er den nest hyppigst forekommende kreftsykdommen i Norge. Omtrent 18 % av pasientene har metastaser (spredning) på diagnosetidspunktet, mens ytterligere 20 % utvikler metastaser i sykdomsforløpet. Femårsoverlevelsen for pasienter med fjernmetastaser har gjennom 1990- tallet ligget ca. 10 % ifølge tall fra Kreftregisteret.
De fleste pasienter med metastaser vil være aktuelle for palliativ (lindrende) kjemoterapi, for å utsette progresjon av sykdommen, forlenge levetiden samt å opprettholde en tilfredsstillende livskvalitet. 5-FU og kalsiumfolinat kombinert med oxaliplatin eller irinotecan er i dag førstelinjebehandling for de fleste pasienter som er yngre enn 75 år. De nordiske behandlingsregimene med irinotecan og oxaliplatin kalles hhv. FLIRI og FLOX. Disse brukes i Norge og anses som likeverdige. Preparatene brukes som første- og andrelinjebehandling.
Cetuximab (Erbitux®) er et monoklonalt antistoff rettet mot EGFR (Epidermal
Growth Factor Receptor), en reseptor som finnes på overflaten av flere typer kreftceller. EGFR-signalveier er involvert i reguleringen av en rekke cellulære prosesser, om cellevekst, angiogenese, metastasering og ”redningsprosesser” for en skadet celle. Preparatet er i Norge registrert for behandling av pasienter med påvist irinotecanresistens. Norsk Gastrointestinal Cancergruppes anbefaling er at behandling med cetuximab kombinert med irinotecan kan vurderes som tredjelinjebehandling hos pasienter som tidligere er behandlet med oxaliplatin og som har progresjon på irinotecan (alene eller i kombinasjon). Anslagsvis 70 pasienter med metastatisk kolorektalcancer vil være aktuelle for bruk av cetuximab+irinotecan som tredjelinjebehandling.
Monoklonale antistoffer, som cetuximab, er kostbare legemidler. Pasientrettighetsloven fastslår at pasientene har rett til slik behandling dersom kostnaden står i et rimelig forhold til effekten. Hensikten med denne kunnskapsoppsummeringen er å kartlegge merkostnader og mereffekt forbundet med å tilby cetuximab som tredjelinjebehandling
for pasienter med metastatisk kolorektalcancer. Effekten av behandlingen
blir målt i vunne leveår eller vunne kvalitetsjusterte leveår.
Metode
Det ble gjennomført et systematisk søk etter norske og internasjonale helseøkonomiske studier av cetuximab+irinotecan i september 2007. Vi søkte i relevante elektroniske databaser samt på nordiske HTA-nettsider. Vi vurderte kvaliteten på studiene ut fra Kunnskapssenterets sjekkliste for helseøkonomiske evalueringer.
Resultater
Vi fant fire helseøkonomiske studier av cetuximab+irinotecan, hvorav to tilfredsstilte
inklusjonskriteriene for vår kunnskapsoppsummering: En norsk studie (Norum)
fra 2006 og en britisk (Starling et al.) fra påfølgende år. Kvaliteten på de to inkluderte studiene ble vurdert som henholdsvis lav (Norum) og middels (Starling et al.). Et vesentlig problem ved studiene er at det ikke finnes data for overlevelse og
livskvalitet basert på direkte sammenligninger av cetuximab+irinotecan med lindrende behandling eller fravær av tredjelinjebehandling. Behandlingseffekten i de
inkluderte studiene var basert på indirekte sammenligninger og er derfor usikre. I
begge studier ble kostnadene beregnet ut fra et helsetjenesteperspektiv.
Norum sammenlignet behandling med cetuximab+irinotecan med fravær av tredjelinjebehandling og beregnet en gevinst på mellom 1,7 og 2 vunne måneder med hensyn til median levetidsforlengelse. Livskvalitetsdata ble ikke rapportert. Kostnad per vunnet leveår ble anslått til å ligge mellom 205 536 og 323 040 euro (2005-priser), som tilsvarte 1,7 til 2,6 millioner norske kroner i 2006.
I Starling et al. ble cetuximab+irinotecan vurdert i forhold til active/best supportive
care (ASC/BSC, støttebehandling med innslag av aktiv kjemoterapi). I studien antok man at cetuximab+irinotecan medførte en gjennomsnittlig levetidsforlengelse på 5,3 måneder tilsvarende 0,33 QALY. Kostnad per vunnet leveår ble anslått til:42 975 britiske pund som tilsvarte 508 000inorske 2006-kroner. Kostnaden per vunnet QALY var noe høyere; 57 608 britiske pund eller 681 000 2006-kroner.
Diskusjon
De to inkluderte studiene presenterte helseøkonomiske beregningsmodeller som var utarbeidet fra perspektivet til den finansierende tredjepart. Begge studiene baserte seg hovedsakelig på samme kliniske effektstudie (Cunninghams studie 2004). Dette er den eneste aktuelle, publiserte kliniske studien. Studien er imidlertid mindre egnet som grunnlag for helseøkonomiske av studier av mereffekten ved å legge cetuximab
til irinotecan behandling med irinotecan alene. Dette skyldes at studien sammenlignet cetuximab alene med cetuximab+irinotecan. Et slikt design er egnet til å vurdere mereffekten av irinotecan, ikke av cetuximab.
Dette utgjør en utfordring, som de to inkluderte helseøkonomiske studiene håndterte noe forskjellig: Norum
regnet effekten av cetuximab monoterapi for å være minimal, og brukte derfor differansen mellom denne og cetuximab+irinotecan som grunnlag for beregning av mereffekt. Dette er imidlertid i praksis å betrakte som et estimat på effekten av irinotecan i tredjelinjebehandling. Starling et al. benyttet en Cunningham-studie fra 1998 med data for ASC/BSC som komparator til dataene for cetuximab+irinotecan fra Cunningham 2004. I tillegg anslo Starling og medarbeidere levetid utover det som er oppgitt i Cunningham 2004 ved hjelp av statistiske beregninger. Følgelig framstår Starlings gevinst i form av gjennomsnittlig levetidsforlengelse som vesentlig større enn Norums økning i median forlenget levetid.
I de to studiene som ikke ble inkludert, heter det at man ikke ønsker å lage noen helseøkonomisk modell i mangel av direkte sammenligning av cetuximab+irinotecan og ASC/BSC eller fravær av tredjelinjebehandling. I den ene, Tappenden et al., presenteres i stedet en såkalt terskelanalyse som viste at det krevdes en mereffekt for cetuximab+ irinotecan på minst 0,41 leveår, det vil si 4,9 måneder i forhold til
ASC/BSC for at cetuximab+irinotecan skal betraktes som kostnadseffektiv i Storbritannia. Samtidig må effekten av active/best supportive care med hensyn til forlenget levetid maksimalt være på 0,38 leveår (4,6 måneder) for å tilfredsstille kravet. I den andre studien, fra Sundhedsstyrelsen i Danmark, presenteres ikke noen slik analyse, men kostnaden for cetuximab+irinotecan per pasient per år oppgis til 263 289 danske kroner (NOK 285 000).
Kostnaden per pasient for behandling med cetuximab+irinotecan er i Norge anslått av Norum til å ligge mellom NOK 270 000 og 360 000 i rene legemiddelkostnader. Dersom en så vidt kostbar behandling skal ansees å være kostnadseffektiv, må den gi en betydelig livsforlengelse. Det kan imidlertid ikke utelukkes at samfunnets betalingsvilje for kreftbehandling er høyere enn for annen behandling.
Konklusjon
Kunnskapsgrunnlaget vedrørende kostnadseffektiviteten for cetuximab ved metastatisk kolorektalcancer er svært begrenset, først og fremst på grunn av mangel på relevante effektdata. Norske helsemyndigheter har ikke tilkjennegitt hvilke grenser som skal gjelde for kostnadseffektivitet (målt som kostnad per vunnet kvalitetsjustert leveår/ leveår med god helse) i Norge og om disse grensene er uavhengig av sykdomstype og pasientens livssituasjon. Ulike grenser har imidlertid vært foreslått, men ingen av disse tilsier at bruk av cetuximab som tredjelinjebehandling ved metastatisk kolorektalcancer er kostnadseffektivt dersom man skulle legge til grunn de to økonomiske studier som er inkludert i vår oppsummering.
Vi har således ikke holdepunkter for å konkludere med at cetuximab som tredjelinjebehandling ved metastatisk kolorektalcancer er kostnadseffektivt. En slik vurdering tar imidlertid ikke hensyn til at samfunnets preferanser vedrørende behandling av pasienter i en spesiell livssituasjon kan være annerledes enn preferansene for andre tiltak. Kostnadseffektiviteten knyttet til bruk av cetuximab i første- eller andrelinjebehandling er ikke vurdert her da vi ikke har funnet helseøkonomiske studier for dette.
Behov for videre forskning omfatter blant annet:
- Kunnskapsgrunnlaget for helseøkonomisk evaluering av cetuximab i Norge ville vært vesentlig bedre dersom flere, relevante kliniske studier, var tilgjengelige.
- Det er også behov for bedre data med hensyn til betydningen av cetuximab for livskvalitet.